老年期抑郁症（depressionintheelderly）指首次发病于60岁以后，也包括初次发病于青壮年，延续到老年期复发的患者，是以持久的抑郁综合征为临床表现的精神疾病。一般病程较长，有反复发作的倾向，部分病例易发展为难治性抑郁。抑郁症是老年人常见的精神疾病，在引起老年人致残的精神疾患中占第二位（仅次于痴呆）。

流行病学

国外的研究提示，社区65岁以上老年人中，抑郁症的患病率约为5％。老年内科门诊患者中约为5％～10％，内科住院患者中约为10％～15％，老年护理院患者中约为15％～20％，伴有各类躯体疾病者高达67.4％。绝大多数研究表明老年晚发型（60岁以后首发）较早发型（60岁以前发病，老年期复发）抑郁症具有更高的内科疾病发病率和死亡率、更高的致残率、更明显的神经心理学和神经影像学方面的异常。大量研究证实，卒中后幸存者抑郁症者超过30％，血管疾病和抑郁症是双向影响的，患有血管疾病预示着抑郁症的高发生率。国内报道北京市老年抑郁的发生率为12.89％（孟琛，1997年），上海市老年期抑郁症的患病率为1.57％（樊彬，1990）。与抑郁症紧密相关的一个问题就是自杀，研究资料表明，老年人自杀率极高，是一般总体人群的2倍，且实际自杀者比企图自杀者多。在自杀和自杀企图老年人中，有50％～70％继发于抑郁症。英国曾报道该国65岁以上人群中自杀率为25％。国内报道我国64～75岁老年人自杀死亡率为47.8/10万，其中农村老年人的自杀死亡率是城市老年人的3倍。

临床类型和分类

病因与发病机制

老年期抑郁症的确切病因尚不明确，可能与遗传、神经生化、病前性格、社会环境以及生活事件等因素相关。研究表明，相对于早年发病的抑郁症，老年抑郁症的遗传学机制有所差别。老年抑郁症的病因更倾向与机体老化、脑细胞退行性改变、躯体疾病和频繁遭受的精神挫折有关。

1、神经生物学假说

（1）生理功能的退化：据研究，脑功能的退化以及血管疾病（尤其是脑白质的损害）与老年抑郁症的发生密切相关。小血管和微血管损害的累积是老年人引起抑郁发作和认知下降的共同神经病理学基础。

（2）与调节情绪的中枢神经递质改变有关：如5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）和多巴胺（DA）功能不平衡。

（3）脑内环路功能异常：这种人群存在生理性薄弱点，在外界因素的影响下容易发生心境异常。

（4）生物节律紊乱：伴随年龄增长而发生睡眠周期紊乱，表明昼夜问题可能成为老年期抑郁症的病因。此外，目前已知多巴胺β-羟化酶的活性有昼夜节律，如果此酶节律改变，可使NE和DA失同步。

（5）脑组织结构改变：脑重量由于萎缩而减轻，神经细胞皱缩、神经纤维能力减弱、摄氧不足、代谢缓慢，从而导致神经功能衰退。

以上生化、生物节律及脑组织结构变化等一系列研究表明，老年期抑郁症之所以多见，是与脑的老化过程有关。

2、候选基因研究的遗传学假说

遗传因素是老年抑郁的重要发病机制之一，众多研究者将老年抑郁症的病因假说与酶、递质、受体等相关基因作为遗传研究的候选基因进行相关研究，取得了一定成果。

3、心理社会因素

一方面是对躯体疾病及精神挫折的耐受能力日趋减退，另一方面遭遇各式各样心里刺激的机会却越来越多。老年人在生理老化的同时心理功能也随之老化，心理防御和心理适应能力减退，一旦遭遇生活事件，便不易重建内环境稳定，如果又缺乏社会支持，心理活动的平衡更难维持，有可能促发包括抑郁症在内的各种精神疾病。

症状

本病的发作形式有单相发作和反复发作。缓慢起病者多见。与年轻患者相比，老年抑郁症病程较长，平均发作持续时间超过1年，也明显长于早年发病的老年抑郁症患者，而且发作频繁，常常变为慢性。

1、情绪低落是主要临床表现。应当指出的是，这种情绪低落不是正常心理活动过程中的情绪反应，而是一种病理性情绪体验。其表现应符合以下条件：

（1）抑郁情绪妨碍了社会功能（如工作、学习和人际交往能力），或为此感到痛苦，寻求医师的帮助。

（2）抑郁情绪持续时间长，一般超过2周以上。

（3）往往伴有相应的认知和行为改变。

2、与早年起病者比，老年期抑郁症具有如下特点：

（1）疑病性

即疑病症状。表现为以自主神经症状为主的躯体症状。Alarcon（1964）报道，60岁以上的老年抑郁症中，具有疑病症状者男病人为65.7％，女病人为62％，大约1/3的老年组病人以疑病为抑郁症的首发症状。因此有学者提出疑病性抑郁症这一术语。疑病内容常涉及消化系统症状，尤其便秘、胃肠不适是此类病人最常见也是较早出现的症状之一。此外对正常躯体功能的过度注意，对轻度疾病的过分反应，应该考虑到老年抑郁症的问题。

（2）激越性

即焦虑激动。激越性抑郁症随年龄而增加。焦虑激越往往是比较严重的抑郁症的继发症状，也可能成为病人的主要症状。表现为焦虑恐惧、终日担心自己和家庭将遭遇不幸、大祸临头、搓手顿足、坐卧不安、惶惶不可终日。夜晚失眠，或反复追念着以往不愉快的事，责备自己做错了事导致家人和其他人的不幸，对不起亲人，对环境中的一切事物均无兴趣。轻者喋喋不休诉其体验及“悲惨境遇”，寻求安全的人物或地点，重者则勒颈、触电、撕衣服、揪头发、满地翻滚、焦虑万分，以至企图自杀。

（3）隐匿性

即躯体症状化。许多否认抑郁的老年病人表现为各种躯体症状，而情绪障碍很容易被家人所忽视，直到发现老人有自杀企图或行为时方到精神科就诊。因其抑郁症状为躯体症状所掩盖，故称为“隐匿性抑郁症”。诸多的躯体症状可表现为：

①疼痛综合征：如头痛、嘴痛、胸痛、背痛、腹疼及全身疼痛。

②胸部症状：胸闷、心悸。

③消化系统症状：厌食、腹部不适、腹胀、便秘。

④自主神经系统症状：面红、手颤、出汗、周身乏力等。

在这些症状中，以找不出器质性背景的头痛及其他躯体部位的疼痛为常见。此外，周身乏力、睡眠障碍也是常见症状。因此，在临床实践中对有各种躯体诉述（尤其各种疼痛），查不出相应的阳性体征，或是有持续的疑病症状的老年患者，应考虑隐匿性抑郁症，不妨予以抗抑郁剂治疗。倘确属此症，则各种症状可较快地消除。

（4）迟滞性

即抑郁症的行为阻滞。通常是以随意运动缺乏和缓慢为特点，影响躯体及肢体活动，并发面部表情减少、言语阻滞。多数老年抑郁症患者表现为闷闷不乐，愁眉不展，兴趣索然，思维迟缓，对提问常不立即答复，屡问之，才以简短低弱的言语答复，思维内容贫乏。病人大部分时间处于缄默状态，行为迟缓。重则双目凝视，情感淡漠，无欲状，对外界动向无动于衷。抑郁症行为阻滞与心理过程缓慢具有一致性关系。

（5）妄想性

晚发抑郁症具有比较普遍的妄想性，Meyers等（1984）曾报道，对50例内源性抑郁症的住院患者进行研究，比较了60岁以前和60岁以后发病者妄想的出现率，发现60岁以后起病的抑郁症比前者有较丰富的妄想症状，认为妄想性抑郁症倾向于老年人。2年后Meyers等再次报道，妄想性抑郁症的老年病人发病年龄晚于那些无妄想的抑郁症病人。在妄想状态中，以疑病妄想和虚无妄想最为典型，其次为被害妄想、关系妄想、贫穷妄想、罪恶妄想。这类妄想一般以老年人的心理状态为前提。同他们的生活环境和对生活的态度有关。

（6）抑郁症性假性痴呆

即可逆性的认知功能障碍。抑郁症假性痴呆常见于老年人，这种认知障碍经过抗抑郁治疗可以改善。但必须注意，某些器质性的、不可逆性痴呆也可以抑郁为早期表现，需加以鉴别。

（7）自杀倾向

自杀是抑郁症最危险的症状，是导致抑郁症患者死亡的最主要的原因。自杀倾向抑郁症严重时患者感到生活没有意义，度日如年，异常痛苦无法摆脱，最后只有一死了之。患者在产生自杀观念时，典型的陈述是“没有什么可值得我留恋的”、“我活着没有什么用处”、“我愿意一了百了”。自杀者越是计划周密准备行动，越是含而不露表现得若无其事，这应引起相关人员的高度警惕。

（8）季节性

老年人具有季节性情感障碍的特点。至少连续2年冬季抑郁发作，春季或夏季缓解。缺乏其他重性精神障碍的表现或缺乏季节性心境变化的社会心理方面的解释。

并发症

并发抑郁性假痴呆症、阳萎、妇女闭经等。

实验室检查

1、药物的血浆浓度测定

怀疑药物中毒时，应测定常用药物的血浆浓度。

2、T₃、T₄和促甲状腺素水平测定

以明确甲状腺功能。

3、叶酸和维生素B₁₂水平

若怀疑巨细胞性贫血，应测定叶酸和维生素B₁₂水平。

诊断要点

1、CCMD-Ⅲ关于抑郁发作的诊断标准

（1）抑郁发作症状标准

以心境低落为主，并至少有下列4项：

①兴趣丧失、无愉快感。

②精力减退或疲乏感。

③精神运动性迟滞或激越。

④自我评价过低、自责，或有内疚感。

⑤联想困难或自觉思考能力下降。

⑥反复出现相死的念头或有自杀、自伤行为。

⑦睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多。

⑧食欲降低或体重明显减轻。

⑨性欲减退。

（2）严重标准

社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。

（3）病程标准

①符合症状标准和严重标准至少已持续2周。

②可存在某些分裂性，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。

（4）排除标准

排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。

2、老年抑郁症诊断要点

（1）60岁以后缓慢起病，可有一定的诱发因素。

（2）除符合上述诊断标准外，还具有精神运动性激越和迟滞的表现，以及繁多的躯体化症状和疑病等妄想症状，并具有生物性症状的特点。

（3）除外脑器质性疾病及躯体疾病所致的抑郁综合征。

鉴别诊断

1、与继发性抑郁症鉴别

老年期容易患脑器质性疾病和躯体疾病。也经常服用有关药物，这些情况都容易引起继发性抑郁综合征。如癌症（特别是胰腺癌）、病毒感染（如流行性感冒、肝炎）、内分泌性疾病、贫血、维生素B或叶酸缺乏、脑血管病、帕金森病、多发性硬化等。容易引起继发性抑郁的药物有甲基多巴、利舍平、皮质激素等。

继发于躯体疾病的抑郁综合征可依据下列要点诊断：

（1）有躯体疾病的证据。

（2）抑郁症状在躯体疾病之后发生，并随躯体疾病的病情变化而波动。

（3）临床表现为躯体、神经系统的症状和体征以及抑郁症候群。

但值得注意的是，对于某些器质性疾病如癌症、感染以及帕金森病、亨廷顿病等，抑郁可以作为首发症状出现于躯体症状之前，而造成诊断的混淆。有的学者把这种情况称为预警性抑郁或先兆性抑郁。

2、抑郁症性假性痴呆与老年期器质性痴呆的鉴别

在老年期抑郁症中，有些患者可出现既有抑郁症状，又有记忆、智能障碍的表现。因其痴呆是可逆性的，故有人称之为抑郁症性假性痴呆。在脑器质性损害的老年期痴呆的病例中，疾病初期也可能出现抑郁、焦虑状态，此时智能障碍尚未明确化。此外，有些症状如个人习惯的改变、精神运动迟缓、情绪不稳定、性欲减退、食欲不振、便秘、体重减轻等，可为抑郁症和器质性痴呆所共有的症状。因此，要区别究竟是假性痴呆还是真性痴呆（老年期器质性痴呆）往往是比较困难的。一般而言，抑郁症性假性痴呆起病较快，有明显的发病时间，对记忆力减退有明确的体验，情绪障碍明显，行为活动较迟滞但执行准确，心理测查结果矛盾，脑影像检查缺乏可靠的支持，抗抑郁药治疗能有效改善认知功能。

与老年期抑郁相比，阿尔兹海默病伴抑郁的症状不典型。抑郁情绪体验不突出，特别是抑郁症特有的情绪日夜变化、体重变化和绝望感不明显。以思维困难、无用感和自杀观念更多见，并与认知功能损害呈正相关。

3、与焦虑症的鉴别

由于抑郁症常常伴有焦虑，所以描述抑郁状态和焦虑状态的分界线是困难的。焦虑状态具有如下3方面的表现：

（1）情绪障碍

表现为大祸临头的恐惧、激动、注意力缺乏。

（2）躯体障碍

表现为心悸、呼吸困难、震颤、出汗、眩晕和胃肠道功能紊乱。

（3）社会行为障碍

表现为寻求安全的人物或地点，反应厌恶离开安全的人物或地点。

如果抑郁状态与焦虑状态并存时，一般的规律为抑郁症的诊断优先于焦虑症；如果抑郁心境伴焦虑症状，并有生物性症状，首先诊断抑郁症。

4、与非精神障碍的丧恸反应相鉴别

生离死别是人生中最悲痛的事，老年期容易遇到丧偶、丧子或丧失亲人的严重生活事件，因此居丧期间的悲痛反应是十分常见的，居丧不能被当做心境障碍，其悲伤、失去亲人感是正常的情感体验。典型的悲痛反应在6个月内改善，悲痛反应除了附加的与悲痛原因有关的生活事件或丧失亲人后的第一个纪念日，一般不呈发作性，但抑郁症则呈发作性、周期性病程。悲痛反应一般不导致工作能力及社会适应能力下降，能继续维持他们的生活，每天进行正常活动，而抑郁症早期便有人际交往能力减退和工作能力下降。悲痛反应一般无昼夜节律变化，而抑郁症则呈晨重晚轻的节律。悲痛反应无精神运动性迟滞，很少有真正的消极观念和自杀企图，自杀的危险性仅发生在悲痛反应的低文化层次的人群中。必须注意，对抑郁症易感的个体，居丧可以成为突然的发病诱因。特别是对于那些脆弱和有抑郁症病史的人，要进行二者的鉴别。

5、重视单相抑郁与双相抑郁

单相抑郁是指整个疾病过程中只有抑郁发作，即反复发作抑郁，没有躁狂发作，双相抑郁是致双相障碍的抑郁发作，即在整个疾病过程中既有抑郁发作，又有躁狂或轻躁狂发作。明确区分单相抑郁和双相抑郁具有重要的临床实践意义。因为两者的治疗不同，预后不同。单相抑郁通常应予抗抑郁剂治疗，双相抑郁的标准治疗应是心境稳定剂，不恰当地使用抗抑郁剂有导致从抑郁发作转向为躁狂发作的风险，使病情恶化。在临床上，双相抑郁的漏诊和误诊问题十分突出，在病史询问时要关注既往有无躁狂发作的表现。双相抑郁的诊断线索为：首次发病年龄早（25岁前起病）、双相障碍家族史、抑郁发作伴心境不稳定、激越、易激惹、冲动和愤怒发作、食欲增加、体重增加、睡眠增多、伴精神病性症状等。临床医师需要考虑双相抑郁的可能，特别是当患者接受抗抑郁剂治疗效果不佳，甚至转为躁狂/轻躁狂时，采取双相抑郁的治疗方案也许是更佳选择。

治疗

（一）治疗

1、住院指征

（1）有自杀和杀人危险。

（2）伴有严重的躯体疾病。

（3）患者总体能力下降，致使不能进食且回避环境。

（4）症状迅速恶化，如冲动、自伤等严重损害自身和危及他人等行为。

（5）缺少或丧失家庭和社会支持系统的支持。

2、老年抑郁症的治疗目标

包括降低自身和自伤的风险、抑郁症状缓解（或临床治愈）、恢复病前功能、整体综合治疗以及预防再燃和复发。

3、老年人治疗药物的用药原则

（1）起始剂量小

由于老年人对精神药物的敏感性明显高于青壮年，对药物的吸收、代谢、排泄等能力较低下，血药浓度往往较高，故容易发生严重的不良反应。

（2）加药速度慢

加药速度主要依据患者对药物的耐受性、病情的严重程度等，临床可采取滴定的方法进行加药。

（3）治疗剂量少

一般有效剂量为成人剂量的1/3～1/2。也不否认有些老年人需要采用与年轻患者同样的剂量才能奏效，关键在于用药的个体化和缓慢加量及避免不良反应。

（4）药物的选择

应选择使用不影响心血管系统、肝肾功能和易导致代谢综合征的药物。

（5）注意药物之间的相互作用

老年人罹患躯体疾病的比率高，经常服用各种治疗躯体疾病的药物，联合用药的比例较高，因此要高度警惕药物之间的相互作用问题，避免出现影响疗效、加重药物不良反应的现象。

4、非药物治疗的方法

包括无抽搐电痉挛治疗、经颅磁刺激、磁痉挛治疗、深部脑刺激、心理治疗等。

（二）预后

预测抑郁症预后良好的重要因素：

1、70岁以下。

2、发作期在2年以内。

3、早年发作恢复者。

4、阳性情感病家族史。

5、外向的性格特征。

6、典型的抑郁症状。

7、合并脑血管疾病及其躯体伴发病，近期急性、长期持续性疾病，被认为是预测抑郁症预后差的重要因素。

8、妄想的出现、缺乏社会支持系统和情绪不稳、神经过敏、内向、刚愎自用的病前性格也可作为预后差的重要指征。

日常护理

1、日常生活护理

（1）保持合理的休息和睡眠

生活要有规律，鼓励患者白天参加各种娱乐活动和适当的体育锻炼；晚上入睡前喝热饮、热水泡脚或洗热水澡，避免看过于兴奋、激动的电视节目或会客、谈病情。为患者创造舒适安静的入睡环境，确保患者充足的睡眠。

（2）加强营养

饮食方面既要注意营养成分的摄取，又要保持食物的清淡。多吃高蛋白、富含维生素的食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、豆制品、水果、蔬菜，少吃糖类、淀粉类食物。

2、用药护理

（1）密切观察药物疗效和可能出现的不良反应，及时向医师反映。

①三环类和四环类抗抑郁药：以多塞平、阿米替林、氯丙嗪等为常用，这些药物应用时间较久，疗效肯定，但可出现口干、便秘、视线模糊、直立性低血压、嗜睡、心动过速、无力、皮疹等副作用，对老年患者不作首选药物。

②选择性5-羟色胺再摄取抑制剂：主要应用的有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟浮沙明及艾司西酞普兰6种。常见副作用有头痛、影响睡眠、食欲减退、恶心等，症状轻微，多发生在服药初期，之后可消失，不影响治疗的进行。艾司西酞普兰禁与非选择性、不可逆性单胺氧化酶抑制剂合用，以免引起如激越、震颤、肌阵挛和高热等5-羟色胺综合征。

③单胺氧化酶抑制剂和其他新药物：因前者毒副作用大，后者临床应用时间不长，可共选用，但不作为一线药物。

（2）坚持服药

因抑郁症治疗用药时间长，有些药物有不良反应，患者往往对治疗信心不足或不愿治疗，可表现为拒药、藏药或随意增减药物。要耐心说服患者严格遵医嘱服药。另外由于老年抑郁症容易复发，因此强调长期服药，对于大多数患者应持续服药2年，而对于有数次复发的患者，服药时间应该更长。

3、严防自杀

（1）识别自杀动向

首先与患者建立良好的治疗性人际关系，在与患者的接触中，应能识别自杀动向，如在近期内曾有过自我伤害或自杀未遂的行为，或焦虑不安、失眠、沉默少语，或抑郁的情绪突然“好转”，在危险处徘徊等，给予心理上的支持，使他们振作起来，避免意外的发生。

（2）环境布置

患者住处应光线明亮，空气流通、整洁舒适，墙壁以明快色彩为主，并挂上壁画，摆放适量的鲜花，以利于调动患者积极良好的情绪，焕发对生活的热爱。

（3）专人守护

对于有强烈自杀企图的患者要专人24小时看护，不离视线，必要时经解释后予以约束，以防意外。尤其夜间、凌晨、午间、节假日等人少的情况下，要特别注意防范。

（4）工具及药物管理

自杀多发生于一刹那间，凡能成为患者自伤的工具都应管理起来；妥善保管好药物，以免患者一次性大量吞服，造成急性药物中毒。

4、心理护理

（1）阻断负向的思考

应协助患者确认负向的想法并加以取代和减少。其次，可以帮助患者回顾自己的优点、长处、成就来增加正向的看法。此外，要协助患者检查其认知、逻辑与结论的正确性，修正不合实际的目标，协助患者完成某些工作和参与社交活动。

（2）鼓励患者抒发自己的想法

在接触语言反应很少的患者时，应以耐心、缓慢以及非语言的方式表达对患者的关心与支持，通过这些活动逐渐引导患者注意外界，同时利用治疗性的沟通技巧，协助患者表述其看法。

（3）怀旧治疗

怀旧治疗是通过引导老年人回顾以往的生活，重新体验过去的生活片段，并给予新的诠释，协助老年人了解自我，减轻失落感，增加自尊及增进社会化的治疗过程。

（4）学习新的应对技巧

为患者创造和利用各种个人或团体人际接触的机会，以协助患者改善处理问题、人际互动的方式，增强社交的技巧。并教会患者亲友识别和鼓励患者的适应性行为，忽视不适应行为，从而改变患者的应对方式。

5、健康指导

（1）不脱离社会，培养兴趣

老年人要面对现实，合理安排生活，多与社会保持密切联系，常动脑，不间断学习；并参加一定限度的力所能及的劳作；按照自己的志趣培养爱好。

（2）鼓励子女与老年人同住

子女对于老年人不仅要在生活上给予照顾，同时要在精神上给予关心，提倡精神赡养。避免或减少住所的搬迁，以免老年人不易适应陌生环境而感到孤独。

（3）社会重视

社区和老年护理机构等应创造条件让老年人进行相互交往和参加一些机体活动，针对老年期抑郁症的预防和心理健康促进等开展讲座，有条件的地区可设立网络和电话热线进行心理健康教育和心理指导。

防治措施

预防的原则在于减少老年人的孤独及与社会隔绝感，增强其自我价值观念。具体措施包括：鼓励子女与老年人同住，安排老年人互相之间的交往与集体活动，改善和协调好包括家庭成员在内的人际关系，争取社会、亲友、邻里对他们的支持和关怀。鼓励老年人参加一定限度的力所能及的劳作等。有效的预防措施对于老年期抑郁症是十分重要的。