后尿道损伤（injuryofposteriorurethra）尿生殖隔以上的尿道损伤为后尿道损伤，包括前列腺部和膜部。膜部尿道固定于尿生殖隔，各种致伤暴力使骨盆变形，牵拉尿道可引起膜部尿道断裂；坐骨支和耻骨支骨折时，骨折断端可刺伤前列腺部尿道。损伤类型多为尿道断裂伤。临床表现为尿道流血、急性尿潴留、尿外渗聚积于前列腺和膀胱周围，尿生殖隔完整性破坏，则外渗尿液可进入阴囊浅袋。伤情重者可合并创伤性和失血性休克。

流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

最常发生于交通事故，其次为房屋倒塌、矿井塌方等。90%以上的病人合并有骨盆骨折。骨盆骨折引起后尿道损伤的机制为：附着于耻骨下支的尿生殖膈移位，强大的剪切力使膜部尿道撕裂；耻骨前列腺韧带受到急剧的牵拉而被撕裂，前列腺突然向上后方移位，前列腺尿道与膜部尿道交界处撕裂。骨折端和盆腔血管丛损伤引起大量出血，在前列腺和膀胱周围形成大血肿。后尿道断裂后，尿外渗液聚积于耻骨后间隙和膀胱周围。

症状

1、休克

骨盆骨折所致后尿道损伤，一般较严重，常因合并大出血而发生损伤性和失血性休克。

2、尿道出血

多数病人可见尿道口流血。

3、疼痛

下腹部痛，局部肌紧张，并有压痛。如出血和尿外渗加重，可出现腹胀及肠鸣音减弱。

4、排尿困难

尿道撕裂或断裂后，尿道的连续性中断或血块堵塞，常引起排尿困难和尿潴留。

5、尿外渗及血肿

尿生殖膈断裂时可出现会阴、阴囊部血肿及尿外渗。

并发症

1、尿道损伤或一期膀胱造瘘会师复位，二期尿道吻合术后常并发尿道狭窄，可根据狭窄程度及部位不同选择治疗。狭窄轻者定期尿道扩张即可。尿道外口狭窄应行尿道外口切开术。如狭窄严重，引起排尿困难，尿流变细，可行内镜下尿道内冷刀切开，对瘢痕严重者再辅以电切、激光等手术治疗。如狭窄严重引起尿道闭锁，经会阴切除狭窄段、行尿道端端吻合术常可取得满意的疗效。

2、后尿道损伤合并直肠损伤，早期可立即修补，并作暂时性乙状直肠造口。后尿道损伤并发尿道直肠瘘，应于3～6个月后再行修补手术。

实验室检查

实验室检查应行全血细胞计数、血红蛋白检测等检查。

诊断要点

骨盆挤压伤病人出现尿潴留，应考虑后尿道损伤。直肠指诊对确定尿道损伤部位、程度及是否合并直肠肛门损伤等极为重要。后尿道断裂时，可触及直肠前方有柔软、压痛的血肿，前列腺向上移位，有浮动感。若前列腺仍较固定，提示尿道未完全断裂。若指套染有血液，应考虑合并直肠损伤。

鉴别诊断

1、膀胱破裂

腹膜外膀胱破裂也常合并有骨盆骨折，也可出现耻骨后间隙、膀胱周围间隙尿外渗，出现排尿困难、无尿等症状。但腹膜外膀胱破裂时，膀胱往往不充盈，呈空虚状态。导尿管可顺利插过尿道，插入后无尿液或仅有少许血尿引出。直肠指检无前列腺移位和压痛。必要时可行膀胱尿道造影以资鉴别。

2、脊髓损伤

腰部外伤后出现排尿困难或急性尿潴留时，有时须与尿道损伤相鉴别。脊髓损伤时，除出现排尿困难症状外，往往还伴有神经系统症状和体征，如会阴部感觉减退，肛门括约肌松弛等表现。

治疗

1、全身治疗

骨折病人需平卧，勿随意搬动，以免加重损伤。迅速输液输血抗休克，对威胁生命的合并伤，如血气胸、颅脑损伤、腹腔内脏损伤等应先予处理。

2、一般处理

对于损伤轻，后尿道破口小或部分破裂的病人可试插导尿管，如顺利进入膀胱，可留置导尿管引流2周左右，待拔管时行排尿期膀胱尿道造影。如试插导尿管失败，膀胱胀满而未能立即手术，可作耻骨上穿刺，吸出膀胱内尿液。

3、手术治疗

若导尿管不能进入膀胱，病人一般情况尚可，应早期行尿道会师复位术。但病人一般情况差，或尿道会师手术不成功，可只作高位膀胱造瘘。

（1）尿道会师复位术

尿道会师复位术靠牵引力使已断裂的尿道复位对合，尿道断端未作直接吻合，故尿道愈合后发生尿道狭窄的可能性较尿道修补吻合术大。方法是：作下腹正中切口，切开膀胱前壁，经尿道外口及膀胱颈各插入一尿道探子，使两探子尖端于尿道损伤部位会师。如会师有困难，亦可用示指从膀胱颈伸入后尿道，将从尿道外口插入的探子引进膀胱。在其尖部套上一根橡皮导尿管，退出探子，将导尿管引出尿道外口。再在此导尿管尾端缝接气囊导尿管，将其带入膀胱内。沿尿道方向牵引气囊导尿管，借牵引力使尿道两断端对合。尿道会师复位术后需留置导尿管3～4周，若恢复顺利，病人排尿通畅，可避免作第二期尿道吻合术。

（2）分期处理

对于高位膀胱造瘘病人，3个月后若发生尿道狭窄或闭锁，再行二期手术治疗。二期手术前有必要行膀胱X线平片和逆行尿道造影以了解尿道狭窄或闭锁段的长度，对狭窄或闭锁段较短者可行经尿道内镜下内切开术。狭窄或闭锁段较长者行开放手术，方法包括经会阴切口切除尿道瘢痕组织，作尿道端端吻合术或尿道拖入术，一般主张尽可能行尿道端端吻合术。尿道拖入术是指在尿道瘢痕狭窄切除后，两断端不作对端吻合，而是将远侧尿道断端借助尿管的牵引作用，拖至近侧尿道断端上，以重建尿道的连续性。这一手术仅适用于那些施行尿道吻合术确有困难者。如尿道长度不足者，可切除耻骨联合，缩短尿道两断端距离，然后吻合尿道。

日常护理

1、术前护理

（1）心理护理

加强入院宣教和沟通，满足患者的合理需求，减轻患者的恐惧心理。

（2）观察病情变化

观察导尿管引流尿液的颜色和量，如果颜色鲜红、量增多，说明尿道有活动性出血，如果尿量少，说明有尿外渗；观察腹部情况，是否有腹部疼痛加重、腹膜刺激症状；观察会阴部和阴囊肿胀、发绀是否加重。如存在以上情况，及时通知医师。

（3）输液护理

合理输液，必要时输血，维持有效循环血容量，保持水、电解质及酸碱平衡。

（4）术前准备

①备皮范围，上平髂前上棘连线，下至大腿上1/3前、后、内侧，包括会阴区。

②根据医嘱做抗生素皮试、交叉配血。

③术前禁饮、禁食，常规禁食10h，禁饮4～6h。

④术前晚灌肠。

（5）手术日晨准备

测量生命体征；检查手术区皮肤准备情况；更换清洁病员服，取下活动性义齿、眼镜、首饰等物品，贵重物品交其家属保管；不化妆；术前排空膀胱；按手术需要将病历、X线片及术中用药、引流管、支架管等带入手术室，与手术室人员核对交接。

2、术后护理

（1）术后体位

单纯尿道损伤的患者取平卧位6h后改取半卧位，逐渐增加活动量。

（2）专科处置

防止阴茎勃起，保持会阴区清洁。

（3）病情观察

①观察导尿管引流尿液的颜色及量，如有异常及时通知医师。

②观察会阴部和阴囊肿胀、发绀是否加重，如有异常及时通知医师。

③观察生命体征变化，每1～2小时监测1次，直至平稳。

（4）伤口护理

观察伤口敷料是否干燥，一旦浸湿应及时通知医师更换；保持会阴部清洁干燥；行耻骨上膀胱造口患者，保持造瘘口敷料干燥。

（5）并发症的预防及护理

①感染：观察切口疼痛及体温变化，如有异常及时通知医师。

②尿道狭窄：拔除导尿管后要注意观察患者的排尿情况，若尿线较细、排尿费力，及时通知医师给予处理。

③尿失禁：保持会阴部清洁干燥；指导患者进行提肛肌训练，即做缩肛运动，每次20～40次，每日2次。

（6）心理护理

尿道损伤患者由于血尿、尿道口滴血、排尿困难而非常紧张，同时担心影响今后正常的性生活。所以，护士应多与患者交谈，安慰和鼓励患者，使之能积极配合治疗及护理。

3、健康教育

（1）休息与运动

适当活动和身体锻炼，增强机体抵抗力。

（2）饮食指导

均衡饮食，适当多饮水，保持排便通畅。

（3）心理指导

后尿道损伤后可能出现阳萎现象，向患者及其家属说明阳萎的发生多为心理因素所致，少数为器质性，只要调整一个轻松、愉快的心情，随着身体的康复会逐渐改善。

（4）康复指导

尿道狭窄患者定期在门诊行尿道扩张治疗，排尿困难时随时就诊。

（5）复诊须知

向患者说明尿道扩张术的必要性，使患者定期行尿道扩张，开始每周1次，隔0.5、1、2、3、6个月1次，待损伤或吻合处瘢痕不再收缩时为止（约需1年以上）。

防治措施

尿道损伤常并发尿道狭窄。为预防尿道狭窄，去除导尿管后需行每周1次的尿道扩张，持续1个月后，视排尿情况决定后期行尿道扩张的间隔时间，行尿道扩张时间最少应达伤后半年。