流行病学

在骨关节结核中，脊柱结核占50%～75%而居首位。青壮年居多，女性比男性略多见。各节段脊椎患病率不等，胸椎最多，腰椎次之，胸腰段为第三位，骶椎和颈椎结核相对少见，但颈椎结核截瘫发生率较高。

临床类型和分类

椎体结核按原发病灶部位可分为三型。

1、中心型

病灶位于椎体中心部，多见于儿童。特征为以骨质破坏为主，椎体被压成楔形。成人可长期局限在椎体中心，出现死骨，死骨吸收后，可出现空洞。

2、边缘型

多见于成人，进一步累及相邻椎体。以溶骨性破坏为主，很少出现死骨，易侵犯椎间盘，引起椎间隙狭窄。

3、骨膜下型

由于脓液沿着前纵韧带上下蔓延，相邻椎体腹侧长期被骨膜下脓肿腐蚀的结果。多为继发性，可同时累及数个椎体前缘。

由于脊柱结核往往对脊柱的前柱结构破坏，所以临床上常见的脊柱结核性畸形以脊柱后凸畸形最为常见。陈旧性结核即使治愈后，也往往残留较为严重的后凸畸形。

病因与发病机制

（一）病因

脊柱结核是一种继发病变，即全身结核病的局部表现，原发灶多在肺部，少数在淋巴结、消化系统和泌尿生殖系统等。当人体患病、营养不佳、精神消沉或接受化疗、放疗及免疫抑制剂治疗后，机体抵抗力差，结核分枝杆菌可通过血流或淋巴到达颈椎局部，原在颈椎局部潜伏或已静止的病灶也可重新活动起来而发生颈椎结核。儿童多未感染过结核病，对结核菌的抵抗力很弱，感染后不但容易发病，而且容易扩散，儿童颈椎结核多在结核活动期发病。因此颈椎结核可发生于原发病灶的活动期，亦可在原发病灶形成甚至静止的几个月、几年或几十年内发病。颈椎结核的发病与颈椎的慢性劳损或积累性损伤有一定关系。

（二）发病机制

脊柱结核的病灶绝大多数位于椎体，主要由于椎体易劳损，椎体上肌肉附着少，椎体内松质骨成分多，椎体营养动脉多为终末动脉。病灶发生于椎体附件非常少见，约占6.3%。单纯椎弓根结核仅占1%。附件结核易侵犯脊髓引起压迫症状。椎间盘无血液运行，故无原发性椎间盘结核，但容易被结核菌破坏。结核杆菌从原发病灶主要经动脉系统进入椎体，少数通过静脉系统和淋巴管逆流进入椎体。在机体抵抗力下降时进入椎体的菌栓发病形成病灶。大多数（约90%）病例的椎体病灶只有一个。少数病例的病灶在两个或两个以上。每个病灶之间有比较健康的椎体或椎间盘隔开，因此也叫跳跃型病变。

症状

1、全身症状

早期无明显症状。活动期则出现食欲缺乏、消瘦、午后潮热、盗汗等中毒症状。

2、疼痛

局部疼痛为主，于劳动、咳嗽时加重。患处可有压痛、叩击痛及放射痛。

3、脊柱畸形

由于椎体破坏塌陷后，形成角状后凸畸形。

4、肌肉痉挛、姿势异常和运动受限

颈椎结核患者可有斜颈或头前屈畸形，活动受限。胸、腰椎结核患者不能弯腰、拾物姿势特殊，不是弯腰拾物，而是屈髋、屈膝、挺腰下蹲，一手撑大腿，另一手拾物。

5、脊柱结核畸形者

可因病变组织或畸形，造成脊髓受压而发生神经症状，如受累平面以下肌无力、大小便障碍甚至瘫痪。

并发症

实验室检查

1、血、尿、粪常规检查

白细胞总数可以正常，即使总数略高，但中性粒细胞一般不高，而淋巴细胞数升高，常伴有贫血。合并混合感染者，中性粒细胞数可升高。

2、红细胞沉降率

绝大多数患者红细胞沉降率增高，其高低与病变活动程度相一致。血沉快，提示结核处于活动期。

3、细胞学检查

脓肿穿刺液或瘘管分泌物进行涂片、细菌培养或动物接种等以检查抗酸杆菌。有咳痰者应进行痰液的抗酸杆菌检查。

4、其他

常规进行肝、肾、心、肺功能的检查。

诊断要点

根据上述临床表现及影像学检查，结合患者红细胞沉降率与C反应蛋白增快，阳性的结核菌素皮试等多可确诊。在急性肺结核患者，痰标本或胃洗液找抗酸杆菌可能为阳性，对诊断有帮助，但对非典型脊椎结核的诊断需做椎体病灶的活检。由于椎体病变通常为溶骨性的，可伴有椎旁脓肿，CT引导下的穿刺活检在诊断方面非常有效。穿刺若能发现脓肿及病原菌，多可确诊；否则需依靠组织病理学来确定诊断。

鉴别诊断

脊柱结核性畸形需与下列疾病引起的畸形鉴别。

1、强直性脊柱炎

由于病变累及多数椎骨，患者脊柱畸形常为圆背，脊柱运动受限，血沉增快，同时伴有骶髂关节病变。X线片可见韧带骨化，呈“竹节样”改变，椎体无破坏，无软组织增宽影。

2、脊柱肿瘤

一般只累及一个椎体，X线的特征性改变为椎体虽有破坏，但椎间隙不受累，而脊柱结核往往首先破坏椎间隙。

3、椎间盘中央型突出

X线片有时可见椎体上下缘有小圆形缺损，但周围骨质致密，系由于髓核向椎体内突出，形成许莫尔（Schmorl）结节。有时椎体前上缘可见一小三角形游离骨块，系由于环形骨骺未愈合。

治疗

对脊柱结核性畸形的治疗应从两方面考虑。

1、活动期脊柱结核

主要针对结核治疗，包括抗结核药物治疗、病灶清除、支具或石膏床固定。防止脊髓受压和畸形加重。近年来，许多学者探索一期前路病灶清除植骨内固定融合术，同时对脊柱后凸畸形进行矫正，取得良好的效果。

2、静止期脊柱结核后凸畸形

对年长者，如无神经症状不需要手术治疗，如因畸形明显发生迟缓性瘫痪者，应考虑手术治疗。手术方法有两种。一是后路减压，如手术破坏后路结构较多，需同时行融合固定术；二是侧前方减压，清除椎体后缘致压物，此法更为直接有效，但风险相对也大。对年轻患者，为追求美观体形，可采用脊柱截骨矫形术，但存在较大风险，需与患者说明。

需要注意的是长期高位截瘫者，常伴有肾上腺皮质功能衰退，手术时易因肾上腺皮质功能衰竭而突然发生休克，甚至死亡，术前应先给予肾上腺皮质激素治疗。

日常护理

注意休息，防寒保暖，预防感冒。

防治措施