流行病学

消化道子宫内膜异位症是最常见的盆腔外子宫内膜异位症，占子宫内膜异位症总数的5%～15%。最常见的部位依次为：直肠、乙状结肠、直肠阴道膈、阑尾、回肠、空肠和盲肠、大网膜、肝、胰、胆囊等。其中直肠和乙状结肠受累占85%。

临床类型和分类

病因与发病机制

1、?体腔上皮化生

该理论可以解释盆腔外子宫内膜异位症的所有病例，所有从体腔上皮进化来的成熟细胞可以退化或转化为米勒上皮和周围细胞基质之后形成内膜基质。这样，从胚胎发育时就存在盆腔外子宫内膜异位症发生可能。

2、?血行-淋巴播散

通过血循环、淋巴系统播散可以引起远处子宫内膜异位症，如：坐骨神经、腹股沟淋巴结、胸、膈、脑等。在做刮宫术时内膜细胞栓子可以通过血循环播散到肺。

3、?机械性扩散

进行外科手术时机械性扩散可以引起会阴、阴道腹壁瘢痕的子宫内膜异位症。经血倒流解释不了多数盆腔外子宫内膜异位症，但也有报道认为在肠道残端（阑尾）有该病发生，因邻近输卵管，符合经血倒流的理论。

症状

1、症状

（1）与月经有关的周期性腹泻。

（2）反复发作的下腹部痉挛性疼痛。

（3）与月经有关的恶心呕吐和痉挛性疼痛。

2、体征

直肠子宫内膜异位症者肛门指检可触及阴道顶端、阴道直肠隔或直肠壁肿块，质地硬，触痛明显，肿块多与宫颈和阴道壁粘连，活动差，肠腔呈环状狭窄，指套无黏液，少数患者指套有血迹。

并发症

实验室检查

诊断要点

根据患者与月经周期相关的周期性腹泻、周期性腹痛等症状，以及肛门指诊的表现，结合B超、CT、钡灌肠甚至内镜的结果可以诊断。

鉴别诊断

1、?溃疡性结肠炎

是一种局限于结肠黏膜及黏膜下层的炎症过程。病变多位于乙状结肠和直肠，也可延伸至降结肠，甚至整个结肠。病理漫长，常反复发作。本病见于任何年龄，但20～30岁最多见。溃疡性结肠炎多表现为腹泻、黏液脓血便。左下腹痛和里急后重，而直肠和乙状结肠子宫内膜异位症多表现为左下腹痛、腹部包块、病变累及肠黏膜时可见便血，应注意二者区别。

（1）溃疡性结肠炎腹痛与月经周期无关，多表现为疼痛-便意-便后缓解的规律，而直肠乙状结肠子宫内膜异位症疼痛与月经有关，经期加重。

（2）溃疡性结肠炎有左下腹压痛，但无下腹包块。直肠乙状结肠子宫内膜异位症可扪及下腹包块。

（3）溃疡性结肠炎血常规示小细胞性贫血，中性粒细胞增高，血沉增快。血清白蛋白降低球蛋白升高。严重者电解质紊乱、低血钾。大便外观有黏液脓血，镜下见红白细胞及脓细胞。结肠检査见病变部位肠管弥漫性充血、水肿糜烂、浅表溃疡，附有脓苔，或可见肠管增厚、狭窄假息肉。钡灌肠可见黏膜皱襞粗乱或细颗粒改变，多发性浅龛影或小的充盈缺损，肠管缩短，结肠袋消失可呈管状。结肠镜检查可明确诊断。

2、克罗恩病

克罗恩病患者以腹泻、腹痛、瘘管形成等为特点，与子宫内膜异位症症状相似。两者鉴别如下。

（1）克罗恩病的临床表现临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热、贫血、营养障碍及关节、皮肤、眼、口腔黏膜、肝等肠外损害。多表现为右下腹痛或脐周，呈痉挛性阵发性腹痛，餐后加重，排便后暂时缓解，与月经期无关，如持续性腹痛压痛明显，提示炎症波及腹膜或腹腔内，脓肿形成全腹剧痛和腹肌紧张可能是病变肠段急性穿孔所致。而直肠乙状结肠子宫内膜异位症疼痛与月经有关，经期加重。

（2）克罗恩病多有右下腹压痛，但无下腹包块，直肠乙状结肠子宫内膜异位症可扪及下腹包块。

（3）克罗恩病多伴有发热、贫血、乏力等，子宫内膜异位症不伴有发热等症状。

（4）纤维结肠镜可明确诊断克罗恩病。

3、直肠癌、乙状结肠癌

当子宫内膜异位症侵犯直肠、乙状结肠而范围较广时，往往在该处形成硬块造成部分梗阻，个别情况异位子宫内膜侵及肠黏膜引起出血，则更似直肠癌。但直肠癌的发生率远较肠子宫内膜异位症的发生率高。一般直肠癌患者体重减轻明显，肠出血较频，与月经无关，无痛经。肛诊时肿瘤固定于肠壁，肠壁四周皆狭窄。钡灌肠可见肠黏膜不平，钡充盈不良范围小。乙状结肠镜检查看到溃疡，出血，活检可确诊。肠子宫内膜异位症体重不减轻，肠很少出血，个别出血也在月经期发生，痛经较重。肛诊时黏膜与其底部肿块不相粘连，仅前壁发硬。钡灌肠显示肠黏膜光滑，钡充盈不良范围广。

4、慢性阑尾炎

无典型症状，可靠的体征为固定存在和固定位置的阑尾压痛点。如果子宫内膜异位症病变轻微且以右下腹疼痛为主要症状时，很容易误诊为慢性阑尾炎，而且成为无效手术的原因。只有既往典型的急性发作史才有利于诊断。

治疗

1、手术治疗

因消化道子宫内膜异位症可引起肠壁纤维化，导致肠扭曲狭窄、梗阻，有时与肿瘤不易鉴别，因而，消化道子宫内膜异位症应以手术治疗为主。随着医学的发展，腹腔镜几乎能完成开腹手术的所有操作。（1）行腹腔镜探查术指征

①不能解释的肠道症状。

②盆腔子宫内膜异位症病人出现肠道症状。

③病人出现周期性便血或不完全性肠梗阻。

④肠道肿块位于黏膜外或月经期前后肿块大小有所改变。

（2）合并直肠阴道隔病损的处理

在直肠阴道隔病损时，是否行肠切除手术应慎重考虑。有研究指出，阴道直肠隔子宫内膜异位症仅用腹腔镜不能解决问题，应在术前行乙状结肠镜检查，明确肠道受累情况，并由妇科医师和肠道外科医师合作手术。经腹腔烧灼和切除病灶结节的同时，应行阴道后穹隆切除，以缓解症状并减少复发率。

（3）合并盆腔子宫内膜异位症的处理

对于同时存在的盆腔子宫内膜异位症的治疗，要根据病人年龄、病变程度、对生育的要求等决定治疗，而不主张切除肠管的病人必须同时切除双侧附件。

2、药物治疗

包括达那唑、孕激素、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、孕三烯酮，有一定效果。

日常护理

1、心理护理

许多年轻病人因疾病而焦虑，护理人员应多关心和理解病人，说明该病只要坚持用药或采取必要的手术便可改善症状，鼓励病人树立信心，积极配合治疗，对尚未生育的病人应给予指导和帮助，促使其尽早受孕。

2、做好卫生宣传教育工作

防止经血逆流，如有先天性生殖道畸形或后天性炎性阴道狭窄、宫颈粘连等应及时手术。凡进入宫腔内的经腹手术，应保护腹壁切口和子宫切口，防止子宫内膜种植到腹壁切口或子宫切口。经期应避免盆腔检查和性交。

3、激素使用指导

使用激素治疗病人应介绍服药的注意事项及用后可能出现的反应（恶心、食欲不振、闭经、乏力或体重增加等），使其解除思想顾虑，提高治疗效果。

4、用药监测

用药期间注意有无卵巢子宫内膜异位囊肿破裂的征象，如出现急性腹痛应及时通知医生，并做好剖腹探查的各项准备。

5、手术

对需要手术者应做好术前准备和术后护理。

6、出院健康教育

加强病人对病程及治疗的认识，指导伤口处理和康复教育，6周后来院复查。

防治措施

内异症病因不明确、多因素起作用，并且其组织学发生复杂，因此预防作用有限，主要注意以下几点以减少其发病：

1、防止经血逆流

及时发现并治疗引起经血潴留的疾病，如先天性生殖道畸形、闭锁、狭窄和继发性宫颈粘连、阴道狭窄等。

2、药物避孕

口服避孕药可抑制排卵、促使子宫内膜萎缩，内异症的发病风险有所降低，对有高发家族史、容易带器妊娠者，可以选择。

3、防止医源性异位内膜种植

尽量避免多次的宫腔手术操作。进入宫腔内的经腹手术，特别是孕中期剖宫取胎术，均应用纱布垫保护好子宫切口周围术野，以防宫腔内容物溢入腹腔或腹壁切口；缝合子宫壁时避免缝线穿过子宫内膜层；关腹后应冲洗腹壁切口、月经前禁作输卵管通畅试验，以免将内膜碎屑推入腹腔。宫颈及阴道手术如冷冻、电灼、激光和微波治疗以及整形术等均不宜在经前进行，否则有导致经血中内膜碎片种植于手术创面的危险。人工流产吸宫术时，宫腔内负压不宜过高，避免突然将吸管拔出，使宫腔血液和内膜碎片随负压被吸入腹腔。