肝性胸腔积液（hepatichydrothorax）是肝硬化和门脉高压的患者合并胸腔积液，并排除原发于心脏、肺或胸膜疾病的胸腔积液。换言之，肝性胸腔积液即胸膜腔内有腹腔积液。一般认为，如没有腹腔积液，诊断肝性胸腔积液必须小心。但仍有20%左右的肝性胸腔积液患者没有检测到有腹腔积液。胸腔积液性质为漏出液。

流行病学

肝硬化患者肝性胸腔积液的发生率并不高，决定于肝硬化的严重程度和腹腔积液是否存在，伴有腹腔积液的肝硬化患者约6%有胸腔积液。肝性胸腔积液大多发生在右侧，约79.5%，左侧17.5%，双侧6%。

临床类型和分类

肝性胸腔积液的分型（日本奥田邦雄弓）

Ⅰ型：裂孔较大，气泡、液体都可在胸腹腔间自由出入，气腹后出现气胸者属此型。

Ⅱ型：裂孔较小，液体可以通过，气泡则由于其分子较大不能进入胸腔。裂孔且有活瓣作用，可阻止胸腔积液返回腹腔，所以某些肝性胸腔积液患者在抽胸水后不久胸水又迅速增加，而腹水则可逐渐减少。

Ⅲ型：裂孔更小，吸气时出现的胸腔负压可使腹水渗入胸腔，在尸检时可发现无腹水的胸腔积液病例。Singer认为少量腹水可因胸腔负压而转至胸腔，因此如腹水生成量与胸膜吸收量基本相等则出现不伴腹水的胸腔积液。所以腹水量不多，腹压不高的胸腔积液病例多属孔小的Ⅲ型。

Ⅳ型：裂孔亦小，气泡和腹水均不能通过，但胸腔积液因其重力关系反可流至腹腔。在抽腹水后胸腔积液迅速消失者属此型。

病因与发病机制

推测肝性胸腔积液的发生机制包括：

1、低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低。

2、由于门静脉和奇静脉系统侧支吻合的形成，血浆从高压的奇静脉渗出。

3、胸导管淋巴液漏出。

4、腹腔积液经膈肌的淋巴管进入胸腔。

目前广泛接受的机制是肝性胸腔积液是腹腔积液直接经膈肌的缺损进入胸腔。无腹腔积液的肝性胸腔积液，其机制是腹腔积液形成后快速经膈肌进入胸腔变成胸腔积液，原因是正常情况下胸腔内压为负压。

症状

肝硬化患者尤其是伴有腹腔积液者如产生胸腔积液时应考虑为肝性胸腔积液。患者可无症状或症状变化范围很大，如活动后气促到呼吸衰竭，决定于积液量的大小，如腹腔积液量、胸腔积液产生的速度和是否伴有肺部疾病等。

并发症

实验室检查

1、血常规

血常规呈脾功能亢进改变。

2、血沉

血沉因贫血等因素可稍加快，如显著加快则应警惕肝硬化并发结核性胸膜炎。

3、肝功能检查

血清白蛋白常低于30g/L，且有其他项目异常。

4、胸腔积液

胸腔积液为漏出液，性质与同一患者的腹水相似。但经积极治疗仍未能完全消退的胸腔积液外观可微浑，Rivalta试验呈可疑阳性。

诊断要点

肝硬化门静脉高压症并发胸腔积液在临床诊断上通过病史、症状、体征、超声、影像学检查以及胸腹水的化验并不困难，但常容易忽视或误诊，易误诊为结核性胸膜炎或癌性胸腔积液。特别是左侧胸腔积液，若不伴有腹水则更易出现误诊。综合文献报道，目前肝性胸腔积液的诊断依据：

1、肝硬化患者经胸腔穿刺抽出胸腔积液和（或）胸片、超声检查证实伴有胸腔积液。

2、胸腔积液为漏出液，与腹水的各项检查指标相近，蛋白含量可略高于腹水。

3、排除肝硬化并发结核性胸膜炎或自发性细菌性胸膜炎的存在。

4、排除多发性浆膜炎、Meigs综合征、肺癌或肾病综合征等肺、胸膜、心脏、肾脏疾患及其他原因引起胸腔积液的可能。

鉴别诊断

肝性胸腔积液需与心、肺、肾脏或胸膜等因素引起的漏出性胸腔积液鉴别。

1、心源性胸腔积液

心源性胸腔积液一般有心功能不全的表现，可通过心电图、心脏超声等检查证实心脏病的存在。晚期心源性肝硬化患者出现胸腔积液常为多因素所致。

2、肺部病变引起的漏出性胸腔积液

肺部病变可借助X线检查包括CT明确诊断。

3、肾脏病引起的漏出性胸腔积液

肾脏病出现胸腔积液者多罹患肾病综合征，经尿液、肾功能检查和肾脏影像学检查不难得出诊断。但临床肝、肾同病者为数不少，特别是感染乙型肝炎病毒者的诊断和治疗均较棘手。

治疗

（一）治疗

1、利尿

第一线治疗是限制钠的摄入和利尿，首选螺内酯，无效时加用呋塞米。如最大耐受剂量利尿剂、反复胸穿抽液无效，或再发胸腔积液内科治疗无效并需反复抽液去控制症状者可认为是顽固性积液。

2、抽液

顽固性胸腹腔积液患者的处理应先引流腹腔积液，无腹腔积液才抽胸腔积液，或腹穿抽液不能缓解呼吸困难时才做胸穿抽液。胸穿抽液很容易缓解患者的呼吸困难，除了气胸以外，并发症少。但是，不主张胸腔插管引流，因为不能解决根本问题，而且大量胸腔积液的丢失可致患者死亡。如确需要反复抽液或插管引流，应补充适当液体和蛋白质。

3、腹腔静脉分流

腹腔静脉分流用于顽固性腹腔积液也用于肝性胸腔积液的治疗。分流相关的问题是阻塞和感染，因此限制其使用。如果患者准备接受肝移植，就不应考虑腹腔静脉分流。经颈静脉肝内门体循环分流是门脉和肝静脉之间的非外科吻合，对顽固性肝性胸腔积液也有效果，完全缓解（无胸腔积液）40%～58%，部分缓解（有些胸腔积液但不用穿刺抽液）16%～40%。其优点是无剖腹手术相关的并发症，长期存活者肝功能改善，但其90天平均病死率仍高达28%。

4、化学性胸膜固定术

化学性胸膜固定术效果不佳，缘自腹腔积液可迅速进入胸腔使硬化剂稀释不能起固定效果。

5、开胸闭合膈肌缺损

开胸闭合膈肌缺损则病死率太高限制其使用。

（二）预后

肝性胸腔积液治疗困难，复发率高。改善肝性胸腔积液病人预后的关键在于肝功能状况的好转。

日常护理

1、注意休息，保证足够的睡眠。

2、胸痛时取侧卧位，可减轻疼痛。

3、呼吸困难时取半卧位，可减轻症状。

4、合理饮食，适当补充营养。

5、防寒保暖，预防感冒。

6、遵医嘱定期复查，了解病情变化。

防治措施