流行病学

临床类型和分类

Carpentier等将二尖瓣关闭不全根据瓣叶和腱索的运动分为三种病理类型。

1、Ⅰ型

瓣叶活动正常，关闭不全的原因为瓣环扩大或瓣叶穿孔。

2、Ⅱ型

瓣叶脱垂，原因为1或几个腱索断裂，腱索、乳头肌延长和1或几个乳头肌断裂，腱索乳头肌延长。

3、Ⅲ型

瓣叶或腱索运动受限，常为舒张期开放受限。原因为交界融合，瓣叶增厚，瓣下腱索融合、缩短，乳头肌活动受限。

病因与发病机制

心肌梗死后二尖瓣关闭不全，瓣叶一般无畸形。造成二尖瓣关闭不全机制是：①乳头肌断裂和坏死，可以在乳头肌体部断裂，而更常见的是腱索止点的乳头肌头部撕裂，引起中至重度二尖瓣关闭不全。②在无乳头肌断裂仅缺血的病人出现二尖瓣结构的几何变形和收缩时期改变。急性心肌缺血和心肌梗死后，后乳头肌可延长2～4mm，瓣尖向瓣环靠近1.5～3mm。而没有梗死的前乳头肌比梗死前收缩提前且更有力，导致了瓣膜对合变形，出现关闭不全，而并不是过去认为的缺血乳头肌功能减退所引起。在慢性缺血性二尖瓣关闭不全则是由于乳头肌和腱索出现纤维化，短缩，将腱索向心室内回拉，致瓣叶不能合拢。③左心室衰竭，随着心室扩张可致二尖瓣环扩大和瓣膜关闭不全。

症状

1、急性缺血性二尖瓣关闭不全

通常为急性心肌梗死30d内出现，常突然发病。在急性心肌梗死后常有持续性剧烈心前区疼痛，或突然心慌气短加重，端坐呼吸，咳嗽，咳粉红色泡沫痰。心前区可出现全收缩期杂音，前乳头肌断裂时杂音向左腋下传导；后乳头肌断裂时，杂音向心底部传导，两肺满布干、湿啰音，呈严重左侧心力衰竭征象。许多病人出现心源性休克，表现有低血压、尿少、酸中毒、外周脉弱及低组织灌注的临床表现，少数可出现心搏骤停。有的病人可以无心脏杂音，因乳头肌完全断裂后，二尖瓣几乎丧失其活动，在心动周期中，左侧房室呈一个大腔，二尖瓣区不出现涡流。

2、慢性缺血性二尖瓣关闭不全

多为轻到中度二尖瓣关闭不全，常无心力衰竭临床表现，在心肌梗死后数月或更长时间才出现症状。心前区可出现收缩期杂音，心脏扩大，后期可出现右侧心功能不全的临床表现。

3、短暂的缺血性二尖瓣关闭不全

冠心病病人在心绞痛发作时出现的二尖瓣关闭不全临床表现，呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，心前区可出现收缩期杂音，两肺满布干、湿啰音，呈左侧心力衰竭征象。心绞痛减轻或消失后症状和杂音均减轻或消失。原因为短暂的心肌缺血发作时引起乳头肌起始部心室壁功能紊乱或乳头肌移位，导致瓣膜对合不良，而无瓣环扩大和瓣叶脱垂。

并发症

实验室检查

诊断要点

急性心肌梗死后心尖部出现新的收缩期杂音，临床上有急性左侧心力衰竭征象，可提示缺血性二尖瓣关闭不全的诊断。若能确定心脏杂音出现于急性心肌梗死之后，或受累乳头肌部位功能低下，或有室壁瘤存在，则支持缺血性二尖瓣关闭不全诊断。心电图、胸部X线、二维超声心动图等检查有助于诊断。

鉴别诊断

1、乳头肌断裂与乳头肌功能不全的鉴别

乳头肌断裂发生较少见，多出现在急性心肌梗死1周内，突然发生肺水肿，病情急剧恶化；心杂音特点为与第1音同时发生，心尖部杂音传导广泛或持续不变，第1心音柔和；后内乳头肌受累是前外的2倍；需要手术治疗。乳头肌功能不全比较多见，无明确发病时间，心肌梗死或心绞痛之后均可出现，不发生肺水肿，经过比较平稳；心杂音出现于第1音之后，常局限心尖或随心肌缺血加重而增强，随缺血改善而减轻或消失；第1心音70%病例增强；前后乳头肌受累率相仿；常不需手术治疗。

2、乳头肌所致急性二尖瓣关闭不全与室间隔穿孔的鉴别

乳头肌断裂所致急性二尖瓣关闭不全心杂音在心尖区，向腋窝传导，无细震颤；左心心力衰竭表现；右心导管检查可见肺毛细嵌入压曲线呈巨大V波，心内无分流；二维超声心动图可见二尖瓣反流，室间隔完整。室间隔穿孔心杂音在心前区，不向腋下传导，伴细震颤；右心心力衰竭表现；右心导管检查可见右心室血氧含量比右心房高，可提示有左向右分流；二维超声心动图检查可示室间隔连续性中断，有穿隔血流。

治疗

（一）治疗

对乳头肌断裂，外科手术是唯一有效的治疗措施。患者发病后要首先针对心力衰竭予以药物治疗，快速大量利尿以减轻肺水肿，正性肌力药物维持血压，血管扩张药、减轻心脏前后负荷，增强心脏泵血功能，必要时行主动脉内球囊反搏治疗。通过上述综合治疗目的是稳定或改善病情，以赢得时间施行手术治疗。

1、手术适应症

（1）急性心肌梗死病人出现严重二尖瓣关闭不全（Ⅲ级以上），并伴明显心功能不全是手术适应证。如经过积极药物治疗后血流动力学能维持稳定，可将手术延迟2周到2个月进行。假如病情不稳定，应考虑急诊手术治疗，尽可能在严重的血流动力学障碍出现前进行手术，这种情况下手术死亡率约在30%上下，但比不手术预后要好。对急性严重二尖瓣关闭不全手术因病情严重，首选二尖瓣置换加冠状动脉旁路移植。对轻至中度关闭不全（Ⅰ～Ⅱ级）不需要进行瓣膜手术。

（2）缺血性心脏病引起的慢性二尖瓣关闭不全出现中至重度关闭不全（Ⅲ级以上）需要进行瓣膜手术加冠状动脉旁路移植，瓣膜手术首选二尖瓣成形，对轻至中度度关闭不全（Ⅰ～Ⅱ级）不需要进行手术或仅进行冠状动脉旁路移植手术。

（3）短暂的慢性二尖瓣关闭不全一般采用冠状动脉旁路移植手术就能够获得良好的治疗效果。如果在冠状动脉旁路移植手术中经食管二维超声心动图检查发现仍有中至重度二尖瓣关闭不全（Ⅲ～Ⅳ级），则需要进行二尖瓣成形或换瓣术。

（4）若病人到医院时已濒垂危，深度休克，神经系统无反应，或严重肾功能损害，伴尿素氮及肌酐明显升高者，应首先积极抢救。等病情得到缓解后，再研究是否适宜手术治疗。

2、手术准备

缺血性心脏病乳头肌断裂导致的急性二尖瓣关闭不全，往往带来严重血流动力学障碍，甚至出现心源性休克。对这类病人，在术前，甚至在做心导管检查之前，除常需要应用药物治疗外，有时还需要进行主动脉内球囊反搏支持，直到建立体外循环。另外，若病情允许，术前尚需抓紧时间进行二维超声心动图和冠状动脉造影检查，了解乳头肌和冠状动脉病变情况，为瓣膜置换及冠状动脉旁路移植术做准备。

3、手术方法

（1）一般技术

胸骨正中切口，若需行冠状动脉旁路移植术取乳内动脉和大隐静脉备用。急性严重二尖瓣关闭不全病情重，获取乳内动脉时间较长，一般取大隐静脉用于冠状动脉旁路移植。

（2）乳头肌断裂修补术

术中探查发现二尖瓣脱垂是由于单根或一组腱索止点的乳头肌一个头断裂所引起，可将断裂的乳头肌头的断端应用2个带小垫片的褥式缝合，固定于邻近健康的乳头肌上。若乳头肌主干断裂，前瓣叶腱索或后瓣叶腱索1/2以上受累而无法修补时，则应进行人工瓣膜替换术。

（3）二尖瓣成形术

①腱索修补术：对腱索过长引起的二尖瓣关闭不全可以施行腱索缩短术。

②二尖瓣环成形术：二尖瓣叶正常而瓣环扩大者采用二尖瓣环成形术。非对称性瓣环扩大多为后内交界瓣环扩大为主，可采用交界单纯折叠缝合术或部分环缩术，也可应用人工瓣环成形术；对称性瓣环扩大主要应用人工瓣环成形术。

③瓣叶成形修补术：对后瓣叶腱索断裂产生的后瓣叶局部脱垂面积在50%以下，可以进行局部脱垂瓣叶楔形切除，瓣叶缝合后应用人工瓣环成形。对瓣叶局部穿孔者应用心包补片修补。

④二尖瓣缘对缘成形技术：将二尖瓣前瓣和后瓣游离缘一部分缝合在一起，将二尖瓣口缝合成两个口，就像一副眼镜，又称为眼镜成形技术。

（4）二尖瓣置换术

假如合并室壁瘤，可经室壁瘤切口进行二尖瓣置换术，将受累的乳头肌和室壁瘤一同切除。

4、术后处理

这类病人容易出现低心排血量综合征，因此常需应用儿茶酚胺类药物或主动脉内球囊反搏，支持循环功能。

（二）预后

二尖瓣主干乳头肌断裂导致急性严重二尖瓣关闭不全，平均存活时间为3～4d，部分乳头肌断裂或者一个头断裂可以存活数周到数月。中到重度的二尖瓣关闭不全的病人，30d死亡率约为24%，1年死亡率约为52%。有心绞痛症状并经过证实有轻度二尖瓣关闭不全的慢性病人中，1年死亡率约为17%，中到重度关闭不全的病人1年死亡率约为40%。

日常护理

1、心理护理

心梗的患者多心理压力大，所以患者有紧张、焦虑、恐惧、绝望等心理，不良的心理活动可加重病情。故家属应加强患者心理护理，同时患者应正确认识疾病，主动配合治疗。

2、用药护理

按医嘱用药、勿自行增减药量，切勿自行用药，仔细阅读药物说明书，掌握适应症、禁忌症和不良反应。

3、饮食护理

要加强营养，饮食要丰富营养均衡，避免吃辛辣和过于油腻的食物，多吃新鲜水果蔬菜，保持大便通畅。心功能不全者应控制水分的摄入，饮食中适量限制钠盐，切忌食用盐腌制品。

4、生活管理

（1）休息与运动

注意休息，不要过度劳累，注意保暖，防止感冒。适当锻炼身体，在医生的允许下，可进行慢跑、跳绳、跳舞、游泳之类的运动，可以增强自身免疫力，抵抗外来病原体侵害。

（2）生活环境

保持良好的生活环境，多开窗通风，保持室内空气流通，人体能够尽量少地接触病菌病毒，防治某些疾病。

6、复诊须知

按医嘱定期复诊、不适随诊。

防治措施