流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

1、致病菌

（1）铜绿假单胞菌属假单胞菌属，革兰阴性杆菌，大小为0.5～1.0μm×1.5～3.0μm的直或微弯杆菌，有产生色素的性能，引起蓝绿色脓性分泌物。该菌广泛存在于自然界土壤和水中，亦可寄生于正常人皮肤和结膜囊，有时还可存在于污染的滴眼液中，如荧光素、丁卡因、阿托品、毛果芸香碱等。有时甚至可在一般抗生素滴眼液（如磺胺类）中存活。

（2）铜绿假单胞菌具有很强的致病性，主要致病物质是内毒素（菌细胞壁脂多糖）和外毒素（弹力性蛋白酶、碱性蛋白酶及外毒素A）。实验证明，动物实验接种后，迅速在角膜繁殖，放出毒素和酶，并同时引起以嗜中性粒细胞为主的浸润，导致角膜组织溶解及坏死。

2、危险因素

铜绿假单胞菌毒性很强，但侵袭力很弱，只有在角膜上皮损伤时才能侵犯角膜组织引起感染，最常见的发病危险因素有以下几个方面：

（1）角膜异物剔除后，或各种原因引起的角膜损伤（如角膜炎、角膜软化、角膜化学烧伤及热烧伤、暴露性角膜炎等）。

（2）佩戴角膜接触镜时间过长，或使用被铜绿假单胞菌污染的清洁液或消毒液。

（3）使用被污染的眼药水和手术器械。

症状

1、症状

发病急，病情发展快。潜伏期短（6～24小时）。患者感觉眼部剧烈疼痛、畏光流泪，视力急剧减退，检查可见眼睑红肿，球结膜混合充血、水肿。

2、体征

病变初起时，在角膜外伤处出现灰白色浸润，并迅速向外扩大形成环形或半环形灰黄色浸润（脓疡），病灶面和结膜囊有黄绿色脓性分泌物，且有特殊臭味。前房可出现黄白色积脓，有时充满前房。由于环形脓疡区使角膜中央与角膜周围血管隔绝，阻断营养供给，加上铜绿假单胞菌和炎症反应使上皮细胞释放胶原酶，溃疡迅速扩大和加深，约1天左右即可波及全角膜，形成全角膜脓疡，甚至波及巩膜。

并发症

实验室检查

诊断要点

1、发病前有相关危险因素的存在，角膜外伤、佩戴角膜接触镜或角膜异物剔除史。

2、起病急、来势猛，溃疡发生快。

3、典型的环形浸润或环形溃疡形态及前房积脓。

4、大量的黄绿色脓性分泌物。

5、涂片检查发现有革兰阴性杆菌，培养证实为铜绿假单胞菌。

鉴别诊断

铜绿假单胞菌性角膜炎应与金黄色葡萄球菌、肺炎球菌及莫拉杆菌性角膜炎相鉴别。最终鉴别仍然依靠病原体检查。

治疗

（一）治疗

1、局部首选氨基糖苷类抗生素（庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星）或氟喹诺酮类抗菌药（氧氟沙星、环丙沙星）频繁滴眼，也可采用第三代头孢菌类抗生素（头孢甲肟、头孢磺啶、头孢哌酮）频繁或交替滴眼。白天每30～60分钟1次滴眼。晚上改用氧氟沙星眼膏或磺苄西林眼膏每3～4小时1次涂眼。

2、重症患者可采用结膜下注射或全身用药。待获得药敏试验的结果后，应及时修正使用敏感的抗生素或抗菌药进行治疗。

3、在大量有效抗生素控制炎症的情况下，适当应用肾上腺皮质激素可以减轻炎症反应和瘢痕形成。口服泼尼松10mg，每日3次或地塞米松15mg加入抗生素及葡萄糖中静脉点滴。但溃疡未愈合，荧光素染色阳性时局部忌用肾上腺皮质激素治疗。

4、其他治疗：用1%阿托品散瞳，用胶原酶抑制剂，大量维生素和对症治疗。病情重者在药物治疗24～48小时后，有条件则彻底清除病灶进行板层角膜移植。术后每天结膜下注射敏感抗生素可缩短疗程，挽救眼球。后遗角膜白斑者，则作穿透性角膜移植。

（二）预后

如未能得到及时和有效地治疗，大部分角膜将坏死，脱落，导致穿孔，进一步引起眼内炎，甚至全眼球炎。即使溃疡治愈，也可形成粘连性角膜白斑或角膜葡萄肿而导致失明。部分病例经积极抢救而保存眼球，以后通过角膜移植术，可保存部分视力。

日常护理

1、一般护理

（1）保持环境安静，病房光线宜暗。戴有色眼镜或眼垫遮盖，避免光线刺激。注意休息，加强营养，补充多种维生素，多吃新鲜蔬菜水果，食用易消化的食物，保持大便通畅，避免便秘。根据病人的视力状况，指导和协助其完成日常生活。

（2）向病人介绍铜绿假单胞菌性角膜炎角膜炎的病因、预后及防治知识，消除其紧张、焦虑心理，使病人情绪稳定，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。

（3）遵医嘱给予高浓度抗生素滴眼液频繁滴眼，常用庆大霉素眼液。同时选用多种眼药时，应交替使用，间隔至少5分钟。也可根据药敏试验及时选择有效抗生素。病情严重者可球结膜下注射或全身用药。

（4）遵医嘱局部热敷或洗净眼部分泌物，局部用药后用消毒眼垫包盖，利于溃疡愈合。

（5）嘱病人避免对眼部的刺激，勿挤压眼球，勿用手揉眼球，勿用力咳嗽、打喷嚏、做屏气动作，以防角膜穿孔。密切观察病情变化，对可能穿孔者，应局部加压包扎。

（6）遵医嘱用1%阿托品滴眼散瞳。

（7）对角膜穿孔者，可行结膜瓣遮盖术。角膜瘢痕影响视力者，可行角膜移植术。

2、健康指导

向病人及其家属和社区加强劳动防护知识的宣教。对角膜外伤及角膜异物的处理要注意无菌操作和抗感染治疗；正确配戴角膜接触镜，并注意卫生；积极治疗沙眼、慢性泪囊炎等威胁角膜的眼病；眼药和敷料应定期灭菌消毒和及时更换；加强营养，治疗全身性疾病，增强体质，提高机体抵抗力。

防治措施

适度配戴角膜接触镜；对眼药水及眼科手术器械应进行彻底消毒，防止医源性感染；注意预防角膜外伤。