老年人急进性肾炎（rapidlyprogressiveglomerulonephritis，RPGN）属于临床诊断，也叫急进性肾小球肾炎，指肾功能进展迅速，常在短期内进展至肾衰竭而需要透析治疗，患者可有少尿甚至无尿。老年RPGN患者也可隐袭起病，肾功能缓慢但是进行性进展，常被误诊为慢性肾衰竭，临床主要症状为尿量显著减少、水肿、高血压、虚弱、疲劳和发热等。

流行病学

老年人急进性肾炎为老年人原发性肾小球肾炎的常见类型，占21%～16.5%。60岁以上的老年人中，16.5%为特发性RPGN，60岁以下组中则不到4%。老年人RPGN明显高于青壮年。急进性肾炎为引起老年人急性肾功能不全的最常见原因。

临床类型和分类

病因与发病机制

RPGN根据免疫病理可分为三型，其病因及发病机制各不相同：①Ⅰ型又称抗肾小球基底膜型肾小球肾炎（抗GBM抗体型肾小球肾炎），由于抗肾小球基底膜抗体与肾小球基底膜（GBM）抗原相结合激活补体而致病。②Ⅱ型又称免疫复合物型，因肾小球内循环免疫复合物的沉积或原位免疫复合物形成，激活补体而致病。③Ⅲ型为少免疫复合物型，肾小球内无或仅微量免疫球蛋白沉积。原发性小血管炎患者血清抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）常呈阳性。

RPGN患者约半数以上有上呼吸道感染的前驱病史，其中少数为典型的链球菌感染，其他多为病毒感染，但感染与RPGN发病的关系尚未明确。接触某些有机化学溶剂、汽油与Ⅰ型发病有较密切的关系。某些药物如丙硫氧嘧啶（PTU）等可引起Ⅲ型。诱发因素包括吸烟、吸毒、接触碳氢化合物等此外，遗传的易感性在RPGN发病中作用也已引起重视。

症状

急进性肾炎临床标志是急性肾功能衰竭和活动性肾炎。可急骤起病，但多数隐袭发病，初诊时常可见氮质血症，常以虚弱、疲劳和发热为最显著的症状。恶心、食欲不振、呕吐、关节痛、腹痛也常见半数人在发病前有流感样症状，发病后几周或几个月，肾功能恶化非常迅速，需要透析治疗。主要症状：

1、尿液改变

患者尿量显著减少，出现少尿或无尿，部分患者出现肉眼血尿，镜下血尿持续存在。最终常出现蛋白尿，尿蛋白质可以是大量的（＞3g/d）。

2、水肿

约半数患者起病时即出现水肿。水肿部位以面部及双下肢为主；25%～30%的患者出现高度水肿，大量蛋白尿，表现为肾病综合征。水肿出现后常持续存在，不易消退。

3、高血压

部分患者可出现高血压，且血压持续升高，在短期内即可出现心和脑的并发症。

4、肾功能损害

进行性持续性肾功能损害是本病的特点。肾小球滤过率在短期内显著下降。尿浓缩功能障碍，血清肌酐、尿素氮持续增高，最后出现尿毒症综合征。

5、全身症状

依据不同的病因可以出现一些不同的全身表现，如紫癜、咯血、粪便隐血、皮损等，有助于临床鉴别诊断。

并发症

老年人急进性肾炎短期内血压持续升高，可出现心、脑的并发症等。

实验室检查

1、尿常规检

可见大量红细胞或呈肉眼血尿，常见红细胞管型及少量或中等量蛋白。尿中白细胞亦常增多（＞3万/ml），为中性白细胞、单核细胞、辅助性及抑制性T细胞。尿比重一般不降低。

2、血常规、C反应蛋白

常呈严重贫血，有时存在着微血管病性溶血性贫血。有时伴白细胞及血小板增高，与C-反应蛋白阳性共同存在则提示急性炎症。

3、血尿素氮、肌酐

均进行性增高。抗基底膜型补体各成分基本正常，免疫复合物型补体成分下降。抗基底膜型患者起病早期，血液抗基底膜抗体阳性。应用人肾小球基底膜作抗原进行放免测定，早期Ⅰ型患者中阳性率可达95%以上，抗体多为IgG型。

4、免疫球蛋白IgG类

ANCA在75%～90%的ANCA相关性急进性肾炎患者中发现，P-ANCA，多见C-ANCA较少。血清学检查对于疾病的鉴别诊断非常有用，不同的病因可以出现一些特异性的阳性结果，如抗DNA、IgA、纤维连接蛋白、溶血、血小板减少、ASO升高等。

诊断要点

老年人出现血尿、蛋白尿、少尿、无尿、水肿及高血压，且伴有肾功能迅速减退时应高度怀疑本病，必要时应及时作肾活检。肾组织病理学显示50%以上的肾小球有大于球周50%的新月体存在，并能除外继发性肾小球疾病时，急进性肾炎的诊断便可成立。

鉴别诊断

1、非肾小球损害引起的急性少尿或无尿性尿毒症

（1）急性肾小管坏死：本病常有明确的发病原因，如中毒因素（药物、鱼胆中毒等）休克、挤压伤、异型输血等。病变主要在肾小管，故尿少而且尿比重低于1.010，肾小管回吸收钠功能受损，尿钠常超过20～30mEq/L（急进性肾炎时因原尿生成少，尿钠排出很少）。可见特征性的大量肾小管上皮细胞。

（2）尿路梗阻性肾衰竭（肾后性尿毒症）：常见于肾盂或输尿管双侧性结石，或一侧无功能肾伴另侧结石梗阻，膀胱或前列腺肿瘤压迫或血块梗阻等。如原来尿量正常而骤减以至无尿者，以梗阻可能性大。有肾绞痛或明显腰痛史。超声波检查发现膀胱或肾盂积水；X线平片可有结石及肾脏增大；同位素肾图有排泌段障碍。膀胱镜及逆行肾盂造影可发现梗阻病损与部位。

（3）急性间质性肾炎：亦可以急性肾功能衰竭起病，但常伴发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增高等过敏表现。尿中嗜酸性粒细胞增高。常可查出药物过敏原因。

（4）肾髓质坏死（肾乳头坏死）：多见于糖尿病或长期服用止痛药发生泌尿系感染的患者，在少尿、无尿及尿毒症发生前，先有暴发性肾盂肾炎及菌血症的表现（高热、腰痛、脓尿），尿沉渣可见脱落的组织片块。静脉肾盂造影有助鉴别。

（5）急性肾静脉血栓：有引起血液浓缩、血小板黏着性增高的病史；严重的背痛、腹痛伴有消化道症状；超声波及肾扫描可见肾脏明显增大；肾静脉造影可以确诊。

（6）肾动脉栓塞：发生于老年人，有动脉硬化表现或肾动脉损伤史。

（7）肾动脉粥样斑块栓塞：见于老年高脂血症动脉粥样硬化病人，呈急性肾衰伴血尿、低补体血症及嗜酸性粒细胞增多。确诊要靠肾活检。

2、急性肾小球肾炎重型

急性肾炎有个别情况下亦可出现新月体，临床表现为进行性肾功能损害。但仍有急性肾炎的典型临床表现及化验所见，而且肾功能损害有可能自愈。临床鉴别有困难时及早行肾穿刺病理确诊。

治疗

（一）治疗

1、ANCA相关小血管炎引起的Ⅲ型新月体肾炎治疗

分为诱导缓解和维持缓解治疗。诱导缓解治疗应力求达到完全缓解，维持缓解治疗的目标则为长期控制病情，避免复发。在进行上述治疗的同时，还应注意尽可能减少治疗药物带来的毒副作用和长期保护肾功能。

（1）诱导缓解治疗：新月体肾炎可应用甲泼尼龙冲击疗法，对老年人而言，一般推荐0.5g/d，连续3次为个疗程。如就诊时合并抗GBM抗体、肺大出血和表现为急性肾损伤而依赖透析，应首选血浆置换疗法。及时开展血浆置换治疗，如2～4升/次，连续7次，可以显著提高患者脱离透析的概率。甲泼尼龙冲击治疗后可转换为口服糖皮质激素联合环磷酰胺（CTX）治疗。泼尼松（龙）初期为1mg/（kg·d），4～6周，病情控制后可迅速减量。新月体肾炎以及依赖透析的老年患者其CTX口服剂量一般为1mg/（kg·d），持续3个月；也可应用CTX静脉冲击疗法，如每2～3周静点1次，每次0.4g，连续6次。2012年肾小球疾病的KDIGO指南提出，起病就需要透析的患者如肾功能可恢复，通常发生在3个月内；除非还有肾外器官受累，不然3个月后不需要继续应用CTX。近年研究发现，每周静脉点滴抗B细胞的生物制剂（每周375mg/m2，应用4周），其疗效不逊于口服CTX疗法，不但可以成功诱导缓解，疗效可持续18个月。

（2）维持缓解治疗：小剂量糖皮质激素联合静脉CTX（如每2～3个月1次）疗法，可维持1.5～2.0年。该疗法可以维持患者临床缓解和预防复发。CTX以外的药物用于维持治疗证据最为充足的为硫唑嘌呤（AZA）。对于进入维持期已经依赖透析的患者，如无肾外受累，不需要维持缓解治疗。

2、抗GBM病引起的Ⅰ型新月体肾炎

抗GBM病的治疗在很大程度上仍为经验性治疗，首选血浆置换。置换剂量为2～4升/次，直至抗体转阴，一般需要7～14次。近年国内资料证实血浆置换、糖皮质激素联合CTX的方案可以改善患者的长期存活和肾脏存活，而缺乏血浆置换的糖皮质激素联合CTX的方案并不能显著改善患者的肾脏预后。但是由于临床表型的差异，特别是对于轻症患者应注意个体化治疗。

（二）预后

本病病情危重、预后差，但如能早期明确诊断，并根据各种不同的病因及时采取适宜的治疗，可明确改善患者的预后。本病长期预后不佳，免疫抑制治疗后6个月的缓解率为74.1%（66/89），3年以内的随访中46.1%（41/89）的患者死亡，其中51.2%（21/41）的患者死于继发感染。年龄＞65岁和肺出血是患者死亡的独立危险因素。与年轻人相比，老年患者更易于发生血管炎的肺受累，较多出现肺间质纤维化，免疫抑制治疗后易于发生继发感染。

日常护理

1、休息

卧床休息的时间较急性肾炎长，一般要待病情得到初步缓解时才开始下床活动，即使无任何临床症状，也不宜进行较重的体力活动。

2、饮食

低盐、优质蛋白饮食，蛋白质不要限制太严，适当提高蛋白质摄入量。

3、记录

准确记录24小时出入量。

4、密切观察

观察药物及血浆置换的副作用，大剂量的肾上腺糖皮质激素治疗可导致上消化道出血和精神症状。环磷酰胺可致上腹不适、恶心、呕吐、出血性膀胱炎、骨髓抑制等。肝素应用可致出血。血浆置换主要有出血、并发感染，特别是经血制品传播的疾病等。

5、加强口腔、皮肤护理

患者应用的免疫抑制剂、血浆置换等可使免疫功能低下，极易遭受感染。加强口腔、皮肤护理是避免二重感染及交叉感染的重要措施。加强空气消毒，减少人员流动。

6、心理护理

由于该疾病不易治愈，多数患者可能会转变为慢性肾衰。因此，患者会产生焦虑、恐惧及悲观等心理，故医护人员做好心理疏导，提高患者战胜疾病的信心与积极配合治疗是极为重要的。

防治措施

预防感染是预防发病及防止病情加重的重要措施。注意保护残存肾功能。如避免应用损害肾脏的药物；纠正使肾血流量减少的各种因素（如低蛋白血症、脱水、低血压等）以及预防感染，都是治疗中不可忽视的重要环节。一旦怀疑急进性肾炎，有条件尽早做肾穿，尽快进行激素冲击疗法，有助于肾小球恢复。