流行病学

在西方国家，原发性输卵管癌占所有妇科恶性肿瘤的0.3%～1.6%，年发病率在2.9/10万～5.7/10万，近年有略微升高趋势。本病好发于40～60岁的妇女，文献报道年龄跨度自17～88岁，60%以上的输卵管癌发生在绝经后的妇女。

临床类型和分类

病因与发病机制

输卵管癌的病因尚不明确。以前一些学者认为输卵管慢性炎症刺激可能是诱因，但最近有研究显示衣原体或HPV感染并不增加发生输卵管癌的风险。肿瘤抑制基因p53和BRCA的变异可能与输卵管癌的发生有关。有报道在输卵管上皮内癌中超过一半的病例可查到p53基因突变。P53的过表达在输卵管癌或输卵管异型增生的上皮中常见，而在良性输卵管上皮中则罕见。在卵巢癌、乳腺癌或已知BRCA基因突变的高危人群中，不少病例其输卵管上皮都具有非典型的形态学改变（输卵管上皮异型增生）。有报道26例因BRCA1，BRCA2种系变异而进行预防性卵巢输卵管切除的妇女，组织学证实卵巢没有癌变，而22个BRCA1突变的妇女中，2个为输卵管上皮原位癌，2个为不典型增生。输卵管癌可能是遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征的一部分，有和卵巢癌相似的基因异常，比如c-erbB-2，p53和k-ras基因突变等。遗传因素可能在输卵管癌的病因中扮演着重要角色。

症状

1、临床症状

早期患者可无自觉症状或症状不典型，最常见的症状是异常阴道流血，阴道水样分泌物或下腹部隐痛不适、腹胀等。由于癌组织在输卵管内生长，渗出较多，加上输卵管伞端又常常阻塞封闭，因此液体向宫腔排溢，经阴道流出。这是输卵管癌的重要临床症状。输卵管癌高发于近绝经期及绝经后的妇女，故此阶段的阴道血性液体流出应引起高度警惕。约有50%以上的患者有阴道排液，排出的液体多为浆液性或浆液血性，量较多。Latzko在1915年首先描述的外溢性输卵管积水，指患者在阵发性阴道排液后，痉挛性下腹疼痛减轻，或双合诊挤压盆腔包块时肿块缩小。此症状被认为是输卵管癌所特有，但临床并不多见，仅占5%～10%。阴道流血、阴道流液、腹痛、盆腔包块是本病常见的“四联症”。但临床患者就诊时，同时出现“四联症”的概率较低。绝经后妇女如有阴道液体流出，即便时有时无也不要忽视就医。有时阴道流液是早期输卵管癌的报警信号。中晚期患者可出现排尿不畅、肠梗阻、消瘦、体重下降及恶病质表现等。

2、体格检查

体检时应进行全身体检及妇科三合诊检查，着重检查附件肿块情况，性质、大小、活动度及与周边脏器的关系等，特别要注意子宫直肠窝有无结节。此外，注意腹部膨胀、移动性浊音、全身浅表淋巴结情况，特别是锁骨上淋巴结及腹股沟淋巴结是否肿大等。

并发症

实验室检查

1、细胞学检查

由于输卵管腔与子宫腔相通，理论上输卵管的脱落细胞可以经阴道排出。阴道细胞学检查有时可能找到癌细胞，但阳性率很低，约在10%～36%。后穹隆穿刺或腹腔穿刺找脱落细胞可以帮助诊断，尤其是合并腹水的患者。但应考虑穿刺可引起感染、穿破肿瘤囊壁造成囊内液外溢，以及穿刺部位的肿瘤种植等并发症。

2、诊断性刮宫

诊断价值有限，诊刮阳性一般常考虑为子宫内膜癌或宫颈管癌，但若同时有附件包块，应想到输卵管癌可能。

3、肿瘤标志物CA125

CA125对诊断输卵管癌有一定参考价值，尤其是浆液性腺癌。原发性输卵管癌血清CA125升高的比例各家报道不一。

诊断要点

1、原发性输卵管癌较少见，目前临床尚缺乏可靠的诊断方法，因此术前常被忽视或被误诊为卵巢肿瘤或其他疾病。大多数患者常常在手术后才得以确诊，术前诊断正确率为0～10%。因而重视临床症状与体征，配合一些辅助检查手段，可以使诊断正确率提高。输卵管癌的确诊必须有组织病理学依据。

2、分期

最常使用的输卵管癌分期是FIGO1991提出的手术-病理分期。这一分期主要建立在手术探查肿瘤波及腹盆腔器官范围的基础上，并经术后组织病理学的结果结合临床或影像学评价加以修正。一般输卵管癌主要通过以下方式转移：①直接蔓延至邻近器官；②腹膜种植转移即便是输卵管浆膜面完整时也可发生；③转移到区域淋巴结，包括盆腔及腹主动脉旁淋巴结。这一分期系统参照卵巢癌的分期系统制定，主要根据肿瘤侵犯的程度及播散的范围来确定。然而，输卵管是一个空腔器官，临床发现肿瘤对输卵管管壁浸润的深度不同，其预后也不一样。美国解剖与外科病理主任联会（ADASP）建议FIGO对输卵管癌分期加以修改，像诸如胃肠等空腔器官的肿瘤一样，将肿瘤浸润管壁的深度这一预后不良因素融入Ⅰ期输卵管癌的分期之中，但这一建议至今未被采纳。

（1）0期

原位癌（病变局限于输卵管黏膜）。

（2）Ⅰ期

肿瘤局限于输卵管。

①ⅠA：肿瘤局限于一侧输卵管，浸润黏膜下层和（或）肌层，未穿至浆膜表面，无腹水。

②ⅠB：肿瘤局限于双侧输卵管，浸润黏膜下层和（或）肌层，未穿至浆膜表面，无腹水。

③ⅠC：ⅠA或ⅠB病变，但肿瘤已达到或穿破浆膜表面，或腹水中有恶性细胞或腹腔冲洗液阳性。

（3）Ⅱ期

肿瘤累及一侧或双侧输卵管，伴盆腔内扩散。

①ⅡA：扩散和（或）转移到子宫和（或）卵巢。

②ⅡB：扩散到其他盆腔组织。

③ⅡC：ⅡA或ⅡB，腹水中有恶性细胞或腹腔冲洗液阳性。

（4）Ⅲ期

肿瘤累及一侧或双侧输卵管，伴盆腔以外腹膜种植和（或）腹膜后或腹股沟淋巴结阳性；肝表面转移属Ⅲ期。肿瘤肉眼观局限在盆腔，但组织学检查证实已扩散至小肠或网膜。

①ⅢA：肿瘤肉眼观局限在盆腔，淋巴结阴性，但显微镜下见腹腔腹膜种植转移。

②ⅢB：组织学证实腹腔腹膜种植转移，但转移灶最大径线≦2cm，淋巴结阴性。

③ⅢC：腹腔腹膜转移灶最大直径﹥2cm和（或）腹膜后或腹股沟淋巴结阳性。

（5）Ⅳ期

腹腔外远处转移；若有胸腔积液，必须细胞学阳性；肝实质转移属Ⅳ期。

鉴别诊断

1、附件炎性肿物

附件炎性肿物分为急性炎症包块和慢性炎症包块，急性炎症包块括输卵管积脓和输卵管卵巢脓肿，慢性炎症包块指输卵管积水和输卵管卵巢囊肿。部分输卵管积脓和输卵管卵巢脓肿患者，可能并不表现出明显的急性炎症的病史和临床表现，如高热、剧烈腹痛和白细胞升高等。患者体温正常或仅表现低热，下腹隐痛，阴道血性分泌物或出血，盆腔检查有界限不清楚、活动受限以及轻压痛的盆腔包块，白细胞正常，CAl25增高，B超形态不规则囊实性包块。这些患者手术前可能很难与输卵管癌进行鉴别，不过多数患者年轻，这点与输卵管癌的高发年龄不同。开腹或腹腔镜探查的过程中，两者都有粘连，但炎症的粘连明显，腹膜和肠管的充血水肿严重，分离过程中输卵管往往破裂，有脓液流出，仔细检查往往无明显实性成分。输卵管癌患者通常卵管周围有膜性粘连，分离容易，多数分离过程中不破裂，卵管壁较厚有实性感。卵管浆膜面有粗大的异形血管往往是输卵管癌的特征。输卵管剖面表现为囊性或囊实性，实性部分为糟脆的乳头状结构。

理论上输卵管积水和输卵管卵巢囊肿与输卵管癌存在一定的因果关系，患者的年龄、病史、症状、体征、影像学检查有很多相似之处。但输卵管积水和输卵管卵巢囊肿患者盆腔疾病基本处于静止状态，如表现出“三联症”则应该考虑输卵管癌。腹腔镜或开腹探查时，前者可能只表现膜性粘连，输卵管管壁薄，扩张的输卵管内无实性成分，充满无色或暗绿色清亮液体。部分慢性输卵管炎患者表现为输卵管局部的结节性膨大，位于输卵管峡部外观特点更明显，也有位于壶腹部者，剖面管腔内充满增生的乳头状的输卵管黏膜，此时肉眼难以与输卵管癌鉴别，必须通过冰冻病理检查进行鉴别。

2、卵巢癌

输卵管癌和卵巢癌的鉴别非常重要。从症状上讲，阴道排液是输卵管癌的特征，但少数卵巢癌患者也可以出现阴道出血或血性液体。卵巢癌多数疾病进展迅速，诊断时即为晚期，伴大量腹水、血CA125升高以及腹水细胞学阳性，盆腔病灶为形态不规则包块，表面有质硬结。输卵管癌患者则可能有多年的慢性盆腔炎和盆腔炎性包块的历史，有时间较长的“三联症”的临床特征，患者多数无明显腹胀、腹水，无明显的血CA125升高，盆腔包块虽界限不清，但多为囊实性。而一旦输卵管癌发生盆腹腔广泛转移，则几乎具有卵巢癌的所有临床和辅助检查特征，手术前鉴别诊断非常困难。腹腔镜和开腹手术过程中，伴有盆腹腔广泛转移的输卵管癌与卵巢癌鉴别同样非常困难，甚至包括组织病理鉴别。由于卵巢癌多发，所以不少晚期输卵管癌患者一直误诊为卵巢癌并治疗。典型的输卵管癌开腹或腹腔镜手术探查进行鉴别相对容易。

3、卵巢巧克力囊肿

由于多种原因，盆腔子宫内膜异位症和卵巢巧克力囊肿的发病率非常高，绝经后的病例亦不少见。异位症患者盆腔不规则、欠活动、囊实性和触痛包块，血CA125轻度升高以及无腹水等特征与输卵管癌相似，但异位症患者的盆腔疼痛往往与月经有关，呈周期性，绝经后疼痛缓解或消失。另外，MRI有很好地识别巧克力样物质和皮脂的能力，恰当采用可以很好地帮助鉴别卵巢巧克力囊肿以及盆腔常见的良性囊实性肿瘤-畸胎瘤或恶性肿瘤。

4、子宫颈癌和子宫内膜癌

子宫颈癌和子宫内膜癌通常可以表现阴道出血或排液，特别是晚期肿瘤患者，但通过常规妇科检查、子宫颈细胞学、诊断性刮宫和影像学检查，鉴别并不困难。如果输卵管癌侵犯子宫内膜，诊断性刮宫病理阳性，可能误诊为子宫内膜癌。

治疗

（一）治疗

1、治疗方式

（1）手术治疗

手术是治疗输卵管癌的主要手段。由于输卵管癌的病例甚少，缺乏前瞻性研究，其手术方式及范围多是参照卵巢癌。根据患者的病变范围、分期、年龄及对生育的要求等因素综合考虑。早期患者应进行全面的手术分期，具体步骤如下：

①采用足够长的腹正中切口。

②详细评估整个盆、腹腔以了解肿瘤波及的范围。

③腹盆腔冲洗并送脱落细胞。

④经腹全子宫、双侧输卵管卵巢切除。

⑤横结肠下大网膜切除。

⑥盆腔、主动脉旁淋巴结取样。

⑦盆腔和腹腔腹膜可疑之处均应取活检。

对于年轻、渴望生育的妇女，需仔细评估并谨慎决定。单侧的输卵管原位癌可以考虑保留生育功能，有人认为高分化的IA期患者也可采取保守性手术。

晚期患者，应施行最大限度的肿瘤细胞减灭术，为术后辅助化疗创造条件。由于术后残留灶大于2cm的患者预后较差，故对首次手术不能达到理想减灭的患者，有人提出可以在3～4个疗程化疗之后，实施再次肿瘤细胞减灭术。有资料显示，输卵管癌的腹膜后淋巴结转移率比卵巢癌高，尤其是腹主动脉旁淋巴结。据报道在实施常规淋巴结切除的患者，42%～59%发现有淋巴结转移，且腹主动脉旁与盆腔淋巴结的转移率几乎相等。因此在手术时，盆腔及腹主动脉旁淋巴结取样切除是必不可少的。也有人更倾向于实施系统性盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术。

（2）化学治疗

较早的文献报道输卵管癌的化疗药物有氮芥、苯丁酸氮芥、环磷酰胺、六甲蜜胺、氟尿嘧啶、6-硫嘌呤、甲氨蝶呤等，以后又有阿霉素、顺铂及异环磷酰胺等。近年来由于卵巢癌成功地采用紫杉醇和铂类联合化疗，很多学者认为输卵管癌化疗也应当采用卵巢癌的化疗方案。

（3）放射治疗

尽管放射治疗可用于输卵管癌的术后辅助治疗，但其确切价值仍不明了。由于放疗出现严重并发症的几率要高于化疗，因而多数学者不推荐采用放疗。但若患者有化疗禁忌证，放疗仍可用于那些肿瘤已穿破浆膜面的早期输卵管癌，以及无残留灶或仅有微小残留灶的晚期输卵管癌。包括全盆或全腹放疗、放射性核素³²P腹腔灌注等。

（4）内分泌治疗

输卵管上皮在胚胎学和组织发生学上与子宫内膜相似，在月经周期中会随着体内激素水平变化而改变。曾有用甲羟孕酮或醋酸甲地孕酮治疗输卵管癌的报道，但都是与化疗药物同时使用的，因而不能确定其中激素是否起到作用。

2、治疗策略

（1）原位癌、Ⅰ期输卵管癌的处理

患者应进行全面的手术分期，若为原位癌、ⅠA期G1或ⅠB期G1，术后无须辅助化疗；而其他患者均应给予铂类为基础的化疗，一般为3～6个疗程。既往未全面手术分期的早期输卵管癌，建议再次手术分期。若患者拒绝再次手术，则应给予铂类为基础的化疗。

（2）Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期输卵管癌的处理

实施肿瘤细胞减灭术并辅以铂类为基础的联合化疗，一般给予6～8个疗程。对于术后残留灶小于1cm的患者也可采用腹腔化疗。若患者初次手术未达到理想减灭术，可在3个疗程化疗后再重新评估，估计残留灶可能切除，可考虑再次肿瘤细胞减灭术，并在术后完成剩余疗程化疗。否则，继续完成剩余疗程化疗。

（二）预后

大多数的输卵管癌复发是在治疗后的头2～3年内，由于缺乏有效的二线化疗或挽救性化疗方案，一旦复发，患者预后较差。就诊时的肿瘤期别及首次手术后残留灶的大小是影响预后最重要的因素。

目前还没有证据表明输卵管癌患者治疗后的密切随访监测有助于改善预后或提高生存质量。但对于长期无瘤生存的患者早期发现肿瘤复发，可以尽早采取补救措施。随访的目的是：①评价患者对治疗的近期反应。②及早认识、妥善处理相关并发症，包括心理紊乱。③早期发现持续存在的病灶或复发病灶。④收集有关治疗效果的资料。⑤对早期输卵管癌患者，提供乳腺癌筛查的机会；对保守性手术的患者，提供宫颈癌筛查的机会。

随访计划：建议治疗后的第1、2年，每3个月复查1次；第3～5年，每4～6个月复查1次；5年以后每年复查1次。随访内容包括详细询问病史，仔细体格检查（包括乳房、盆腔和直肠）；定期复查CA125，特别是初次诊断时有CA125升高的患者；根据临床指征选择影像学检查，如B超声、X线、CT和MRI等。特别是在肿瘤标记物升高时要密切跟踪监测。

日常护理

1、护理评估

了解患者的月经史和生育史。有无慢性输卵管炎病史及不孕史。有无阴道排液以及阴道排液的性状及量。有无阴道出血。尤其注意绝经期的妇女出现不规则的阴道出血且诊断性刮宫阴性者。

2、护理要点及措施

（1）阴道排液的护理：严密观察阴道排液的性质、量及气味，保持会阴部清沽，给予会阴冲洗每天1次。

（2）阴道出血的护理；出血多的患者应严密观察并记录其生命体征变化情况。注意收集会阴垫，评估出血量。按医嘱给子止血药。必要时输血、补液、行抗感染治疗，维持正常血压并纠正贫血状态。保持会阴部清洁，给予会阴冲洗每天1次。

（3）生命体征的观察：严密观察患者生命体征及神志变化情况，尤其是血压和脉搏的变化情况。

（4）基础护理：对卧床及营养状况差的患者做好生活护理，保持皮肤、床铺清洁干燥，协助患者勤翻身，必要时加用辅助用具如棉圈、防压疮床垫等：鼓励患者进食高蛋白质，高维生素饮食。全身营养状况极差且胃肠道症状明显者，应遵医嘱从静脉补充营养。

（5）管道护理：有阴道引流管和腹腔引流管者，应注意引流液的颜色和量，及时更换敷料，妥善固定导管、防止脱出、折叠、堵塞或腹水渗出；如有胃肠减压，观察引流液的颜色和量，做好口腔护理。

（6）心理护理：向患者讲解手术及放化疗对癌病的效果，介绍相同疾病治疗成功的病例，使其对疾病治疗、护理及预后充满信心，提供可利用的支持系统，鼓励患者克服化疗不良反应，帮助患者度过心理危机。

3、健康教育

（1）向患者和家属讲述术后活动的重要性，鼓励患者主动参与制订术后康复计划。逐日增加活动量。运用个性化的自我调试方法保持身心健康，如听音乐、聊天等。注意卫生，保持皮肤清洁，防止感冒等，禁性生活3个月、盆浴1个月。

（2）向患者讲解化疗的常识，教给患者化疗时的自我护理技能。包括进食前后用生理盐水漱口，用软毛牙刷刷牙，不宜吃易损伤口腔黏膜的坚果类和油炸类食品；为减少患者恶心呕叶，避免吃油腻的、甜的食品，鼓励患者少食多餐；根据患者的口味提供营养丰富，易消化饮食，保证所需营养及液体摄入。

（3）告知患者要注意预防感染。由于化疗引起免疫力下降，特别容易引起感染，指导患者应经常擦身更衣，加强保暖，避免去公共场所。如白细胞低于1.0×10⁹/L，则需进行保护性隔离，告知患者和家属保护性隔离的重要性，使其理解并能配合治疗。

（4）告知患者随访的目的、时间及联系方式。嘱患者不可忽视定期检查，出院后3个月到门诊复查。

防治措施