流行病学

外伤性癫痫的发生以青年男性为多，可能与头伤机会较多有关。早期癫痫发生率为4%～25%，晚期发生率占9%～42%。由于脑水肿、手术及代谢因素等影响，大多数外伤后癫痫发生在颅脑损伤后1个月内。绝大多数（约80%）晚期癫痫发生在外伤后1年内，约90%的患者发生在外伤后18个月内。

临床类型和分类

外伤性癫痫分早期、中期和晚期三类。

1、早期癫痫（即刻或近期发作）

是指伤后24h内发生的癫痫，约有25%的早期癫痫患者可延续为晚期癫痫。小于5岁儿童脑外伤后早期癫痫的发生率较高，而且儿童在伤后1小时或24小时内的发生率远远高于成人。

2、中期癫痫（延期或晚期发作）

指伤后24h至4周内发生的癫痫，约占13%，多因脑组织挫裂伤、颅内出血、脑水肿肿胀及软化等病理改变有关。

3、晚期癫痫（远期或习惯性发作）

指伤后4周至数年乃至十几年始出现的外伤性癫痫，晚期癫痫的发生与早期癫痫的发生类型及次数无关。晚期癫痫的发生与脑外伤的严重程度密切相关。

病因与发病机制

（一）病因

早期癫痫常见原因为脑挫裂伤、颅内血肿、凹陷性骨折片、局部脑组织的缺血、水肿、生化改变等；中期癫痫常见原因为脑挫裂伤、颅内血肿、脑水肿、脑缺血软化、颅内感染、异物等；晚期癫痫常见原因为脑退行性病变、脑膜脑瘢痕、脑穿通畸形、颅内异物，骨折征、晚期脑脓肿等。

（二）发病机制

外伤性癫痫发病机制复杂，涉及多种病理生理机制，目前仍无法完全阐明。目前认为可能的发生机制有：①脑组织生化、电生理和结构的改变；②异常致痛神经元的生成；③脑内抑制通路的下降；④脑内乙酰胆碱、谷氨酸和钾的减少；⑤兴奋性突触的失调；⑥酸碱平衡紊乱；⑦出血后盐离子的沉积；⑧脂质代谢紊乱；⑨基因突变。

症状

一般除小发作及双侧严重的肌阵挛之外，任何类型的癫痫均可出现，多数病人的发作类型较固定，少数可有改变，早期及中期癫痫随着时间的推移约有25%的病人在2年或稍长的期间内自行缓解而停止，但晚期癫痫常有加重的趋势，可由局部性发作演变为全身性发作，严重时并有记忆力减退、人格障碍、智力低下等表现。通常额叶脑瘢痕常引起无先兆的大发作；中央-顶区的病灶多引起肢体的运动性或感觉性发作；颞叶损害表现为精神运动性癫痫；枕叶则常有视觉先兆。外伤后早期癫痫常在首次发作之后有一间歇期，数周或数月不等。

并发症

可能并发穿透性颅脑损伤、硬脑膜下血肿及脑内血肿、脑挫伤、颅骨骨折等疾病。

实验室检查

诊断要点

创伤后继发癫痫的诊断需符合以下几项条件：①有明确颅脑创伤史；②创伤前无癫痫发作史；③无引起癫痫的其他脑部和全身性疾病，如脑肿瘤、中枢神经系统感染等；④癫痫发作类型与颅脑创伤部位及脑电图所见一致；⑤无癫痫家族史、热性惊厥史。

鉴别诊断

1、癔症性癫痫

癔症性癫痫是一组与心理障碍有关的疾病，其临床表现与癫痫发作类似，但缺乏癫痫发作时的脑痫性放电，通常在环境或情绪诱因下发作。

2、外伤性抑制扩散综合征

外伤性抑制扩散综合征多见于儿童，是指头部受到轻微外伤后5min至6h出现的一过性神经功能障碍，包括非抽搐症状和抽搐发作两种表现。前者主要表现为头痛、恶心、呕吐、嗜睡、烦躁不安、脸色苍白（较多见），或昏迷、偏瘫、失语（较少见）等。后者以局限性抽搐发作较多见，又称为外伤后抽搐综合征，其发病机理不十分清楚。大多数学者认为是由于儿童期颅骨及大脑皮层发育不完善，神经髓鞘形成不全，即使头部只受到较轻的外力作用，但由于大脑实质得不到发育完善的颅骨保护，容易产生弥散性、不伴颅内高压症状的一般性水肿；或由于外伤刺激传入时，因缺乏髓鞘隔离，直接扰乱处在发育阶段的大脑皮层的正常脑生物电，引起被刺激区皮层抑制扩散，产生无规律的异常脑生物放电现象，临床上表现为类癫痫样发作的症状。

3、原发性癫痫

根据头颅外伤史及CT或MRI扫描，可以鉴别。

治疗

（一）治疗

1、药物治疗

多项临床研究一致表明，在创伤早期给予抗痫药物（苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平，丙戊酸钠）对预防早期发作有效，但并不能降低晚期癫痫发生率、病死率。对于外伤后早期一周以内的短暂的抽搐，多无重要临床意义，此后也不再发作，故无特殊治疗。对反复发作的早期或中期癫痫则应给予系统的抗痫药物治疗。一般应根据发作类型用药，如大发作和局限性发作，选用抗痫药物的顺序为苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、扑痫酮或丙戊酸钠；小发作则常用丙戊酸钠、乙琥胺、安定或苯巴比妥；精神运动发作则首选卡马西平，其次为苯妥英钠、苯巴比妥、扑痫酮、丙戊酸钠或安定；肌阵挛发作则宜选用安定、硝基安定或氯硝基安定。用药的原则是使用最小剂量，完全控制发作，又不产生副作用。故剂量应从小开始，逐渐增加到完全控制发作，并根据病人发作的时间，有计划地服药。所选定的药物一旦有效，最好是单一用药，不轻易更换，并行血药浓度监测，维持血药浓度直至完全不发作2～3年，再根据情况小心逐步缓慢减药，若达到完全停药后仍无发作，则可视为临床治愈。由于部分病人有自然缓解的可能，故唯有经药物治疗2～3年仍不能控制癫痫发作，并且发作频严重者才应考虑施行手术治疗。但对于发作频次较高的持续性局限癫痫病人，应尽早行手术治疗，以免继发多灶性癫痫灶和引起性格和智能改变，形难治性癫痫。

2、手术治疗

（1）手术治疗指征：①经正规抗癫痫药物治疗，发作仍不能得到有效控制，1周内发作在1次以上或明显加重者；②临床、脑电图、放射学检查均显示有局部致痫灶者；③病灶切除后不至引起或加重原有神经功能障碍者。

（2）手术方式：在脑电图监测下行脑膜-脑瘢痕与皮质切除术。术前应认真进行癫痫源灶定位，因为脑损伤后的瘢痕虽为外伤性癫痫的病因，但引起癫痫发作，却往往是位于病变附近的，偶尔是远离的痫性放电灶，有时甚至是多源性的，故手术时不仅要切除脑瘢痕组织，同时，还必须切除貌似正常的痫灶，否则癫痫不能控制。手术宜在局部麻醉或静脉麻醉下施行，以便术中描记皮质电图及电刺激。如果头皮留有较大的瘢痕，手术切口应考虑到头皮的血运供应及整形修复设计。开颅方法以骨瓣开颅为佳，暴露充分，有利于痫灶的测定。若有颅骨缺损，应先将头皮与硬脑膜的粘连小心锐性分离，如常环状切开硬脑膜，同样小心分离硬脑膜与脑组织，以免损伤过多的正常脑皮质。然后在皮质脑电图指引下，切除脑瘢痕及癫痫源灶，切除时应注意保护脑重要功能区，将已瘢痕化的胶样组织尽量予以切除，深部到脑室膜为止，应避免穿通脑室。皮质上的癫痫放电灶则宜采用软膜下灰质切除的方法，按皮质脑电图监测的范围，小心沿脑回中线电凝后剪开软脑膜，再用小刮勺或吸引器，将该脑回的灰质切除，把保留的软脑膜盖回原处。继而再测定皮质脑电图，直到所有痫性放电灶均消失为止。最后，充分止血，完善修复硬脑膜，颅骨缺损应视具体情况同期或择期修补，如常缝合头皮各层，皮下引流24h。术后继续抗痫药物治疗2年以上。在某些情况下，也可采用其他手术方式，如胼胝体切开术、大脑半球切除术、多处软脑膜下横纤维切断术、立体定向毁损术及迷走神经刺激术等。

（二）预后

外伤性癫痫的预后比无明显原因的癫痫预后更差，合并外伤性癫痫的脑外伤患者比没有癫痫的脑外伤患者预期寿命要短。外伤性癫痫明显影响脑外伤患者的康复及认知，从而影响患者的日常和社会生活质量，是脑外伤预后不良的标志之一。

日常护理

1、常规护理

（1）休息与运动：注意休息，避免劳累和剧烈运动。

（2）饮食护理：保证充足的维生素和蛋白质摄入，宜清淡，避免油腻及刺激性食物，忌辛辣食物。

（3）心理护理：保持心情愉快，给予心理护理，增强患者战胜疾病的信心。

（4）病情观察：密切观察患者生命体征、面色改变、吞咽困难、构音不清等，及时通知医师处理。观察有无呼吸肌无力的表现，警惕呼吸肌麻痹的发生，并做好急救的准备，保持呼吸道通畅。

（5）基础护理：定时翻身，保持床铺平整干燥，如已发生压疮应根据分期积极治疗，加强全身营养促进愈合；尿潴留者需留置导尿管，定时夹管，定时放尿，以训练膀胱功能，鼓励患者多饮水，预防膀胱结石；便失禁者，要保持会阴部及肛周清洁，便秘者遵医嘱给予相应处理；经常叩背，鼓励并帮助患者咳痰，保持呼吸道通畅，防止误吸，预防肺部感染，必要时给予人工呼吸或气管切开。

（6）去除和避免诱发因素：护理避免感染，增加机体抵抗力；减少与铝的接触，生活中避免使用铝制用品。

2、健康教育

（1）休息与运动：发作时和发作后卧床休息。发作间歇期适量活动，注意劳逸结合，保持充足睡眠。

（2）饮食指导：养成良好的饮食习惯，进食宜清淡、无刺激、富含营养，防止过饥、过饱和饮水过多，戒烟、酒、咖啡等。

（3）用药指导：在专科医师的指导下服用，不可随意停药或减量，更不可随意加药量，停药前应有缓慢的减量过程。应定时检查肝功能、肾功能、血常规、尿常规。

（4）心理指导：帮助患者正确认识、面对现实，给予理解，鼓励患者，使其消除自卑心理，恢复正常生活，增强治愈信心。

（5）康复指导：适当的脑力活动和体育锻炼。禁止从事攀高、驾驶等危险性职业，生育在医师指导下进行，严格婚前检查。

（6）复诊须知：如有发作及时找医师诊治，定期癫痫病门诊随诊。

防治措施

1、开放性颅脑损伤应争取尽早彻底的清除术，清除血肿、失活脑组织、异物、碎片，凹陷性骨折的骨片予以整复或去除，缝合破裂的硬脑膜，预防性应用抗生素以防颅内感染。

2、闭合性颅脑损伤有手术指征者，及早手术，以减少脑缺血缺氧而出现脑退行性变的机会，手术应细致，尽量减少对周围脑组织的损伤。

3、预防性用药，可单独使用苯妥英钠或与苯巴比妥合用。