流行病学

在骨关节结核病中，脊柱受累占50%左右，最常受累的椎体在胸腰段，而骶髂关节结核、骶椎结核和颈椎结核相对少见，但颈椎结核截瘫发生率较高。男性比女性略多见；儿童、成人均可发生。随着HIV感染病人和免疫系统缺陷病人的增加，结核性脊柱炎的病例有增多趋势，应引起注意。

临床类型和分类

病因与发病机制

病人咳嗽或打喷嚏时，可污染空气，可造成肺感染，污染的食物可造成胃肠感染，再经血循环可造成骨与关节的感染。

症状

病变部位疼痛和体重下降、不适、盗汗等。体格检查：局部压痛，肌肉痉挛和脊柱活动受限。可伴有脊柱畸形和神经系统异常。有时以截瘫、后凸畸形、窦道为主诉。

疼痛的位置与疾病的位置一致，常见胸椎，其次腰椎，颈椎和骶椎少见。有些病人可伴有椎旁脓肿、腹股沟和臀部脓肿。约10%的病人在疾病的过程中出现截瘫。而在胸椎和颈椎中，截瘫发生率更高。

颈椎结核除有颈部疼痛外，还有上肢麻木等神经根受刺激的表现，咳嗽、喷嚏时会使疼痛与麻木加重。神经根受压时则疼痛剧烈，病人常用双手撑住下颌，头前倾，颈部缩短的典型姿势。有咽后壁脓肿者妨碍呼吸与吞咽，睡眠时有鼾声。后期可在颈部侧方摸到冷脓肿所致的肿块。

胸椎结核有背痛症状，而下胸椎病变的疼痛有时表现为腰骶部疼痛。脊柱后凸十分常见。

腰椎结核病人在站立与行走时，往往用双手托住腰部，头及躯干向后倾，使重心后移，尽量减轻体重对病变椎体的压力。病人从地上拾物时，不能弯腰，需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物，称拾物试验阳性。

检查患儿时使其俯卧，检查者用双手提起患儿双足，将两下肢及骨盆轻轻上提，如有腰椎病变由于痉挛，腰部保持僵直，生理前凸消失。

后期病人有腰大肌脓肿形成，可在腰三角、髂窝或腹股沟处看到或摸到脓肿，为少数病人就诊原因。腰椎结核者脊柱后凸通常不严重，须仔细体检。

并发症

胸椎椎旁肿脓穿破胸膜后可并发脓胸。

脊柱结核并发截瘫是脊柱结核的并发症。早期或病变活动期多由于结核物质如脓肿、干酪样物质、肉芽组织、死骨、坏死的椎间盘等直接压迫脊髓所致。在晚期或愈合期是硬膜肉芽组织纤维化増生变厚压迫或脊柱变形畸形或椎体病理性移位造成。有时脊髓血管栓塞导致脊髓变性、软化，虽无外部压迫因素也可发生截瘫。本病的发生率约占10%。

实验室检查

血细胞沉降率增快。

诊断要点

根据上述临床表现及影像学检查，结合病人ESR增快，阳性的结核菌聚试验，应考虑本病的诊断。但确诊需要作椎体病灶或软组织的活检。由于椎体病变通常为溶骨性的，可伴有椎旁脓肿，CT引导下的细针穿刺活检在诊断方面非常有效。皮下脓肿穿刺若能发现病原菌，可不必作脊柱活检。

鉴别诊断

1、强直性脊柱炎

多数有骶髂关节炎症，症状以后背疼痛为主。X线检查无骨破坏与死骨，胸椎受累后会出现胸廓扩张受限等临床表现，血清HLA-B₂₇，多数为阳性。

2、化脓性脊柱炎

发病急，有高热及明显疼痛，发展很快，疼痛及脊柱活动明显受限，早期血培养可检出致病菌。X线表现进展快，其特征性X线表现可作鉴別。

3、腰椎间盘突出

无全身症状，青壮年多见，以下肢神经根受压症状为主，ESR正常。X线平片上无骨质破坏，CT、MRI可确诊椎间盘髓核突出。

4、脊柱肿瘤

多见于老人，疼痛逐日加重，X线平片可见骨破坏，常累及椎弓根，椎间隙正常，通常无椎旁软组织影。

5、嗜酸性肉芽肿

多见于胸椎，以12岁以下儿童多见。整个椎体均匀性压扁成线条状，上下椎间隙正常，没有发热等全身症状。

6、退行性脊椎骨关节病

为老年性疾病，椎间隙变窄，邻近的上下关节突增生、硬化，没有骨质破坏与全身症状。

治疗

（一）治疗

目标是根除感染、恢复神经功能和防止脊柱畸形。抗结核药物治疗是治疗脊柱结核必不可少的一部分。唯一例外的是在治愈的结核病人，因后凸加重产生神经系统压迫症状时可以不用抗结核药。

1、手术适应证主要有：

（1）死骨脓肿和窦道形成。

（2）结核病灶压迫脊髓出现神经症状。

（3）晚期结核引起迟发性瘫痪。

2、目前，脊柱结核的手术治疗主要由病灶清除和脊柱功能重建两部分组成。单纯应用抗结核药物化疗或化疗的同时行病灶清除术可取得满意的治愈率，但是不能有效矫正和阻止后凸畸形的发展，并有发生迟发性瘫痪的危险。

（1）结核病灶的彻底清除是控制感染的关键。应把死骨和干酪样坏死物完全清除。有神经症状时，应彻底进行脊髓神经减压。由于脊柱结核大多位于椎体及椎间盘，所以前路手术更容易达到彻底的清创，在少数脊椎附件结核可行后路手术。

（2）脊柱功能的重建是通过植骨或结合使用内固定实现。早期稳定性主要通过内固定维持，后期（一般1年以后）主要依靠植骨融合。由于人体80%的重力负荷通过脊柱的前柱和中柱，所以前方支撑植骨对矫正和预防后凸的发生更可靠、植骨愈合率高。移植骨以自体骨相对较可靠。在脊柱结核的治疗中使用内固定目前存在争论，因为内固定虽然增加了脊柱的即刻稳定性，但是作为异物又存在增加感染等并发症的危险。后方内固定对控制结核感染相对安全，可先行脊柱后路融合固定，二期再行前路清除术。在彻底清创和充分化疗的前提下，可以考虑一期前路清创、植骨内固定治疗。

（二）预后

一般经术前术后的抗结核治疗及手术病灶清除，能获得良好结果。

日常护理

1、术前

（1）心理护理

讲解疾病有关知识，手术必要性，重要性，手术治疗的有效性，树立信心、积极配合治疗。

（2）抗结核治疗与营养支持

术前使用抗结核药物治疗2～3周，红细胞沉降率明显下降，即可进行手术治疗，加强营养支持，纠正贫血、低蛋白血症，指导患者进食高蛋白质、高热量、高维生素的食物，以增强机体抵抗力，预防感冒。

（3）一般指导

戒烟酒，指导患者有效咳嗽，咳痰，训练深呼吸，保持呼吸道通畅，增强呼吸肌功能。

（4）缓解疼痛

卧床休息，减少活动，局部固定制动以减轻疼痛，防止病理性骨折或截瘫的发生。

（5）术前练习

①训练床上使用便器排尿、排便，避免患者术后因姿势不适应而发生便秘、尿潴留。

②练习轴线翻身法，为术后配合翻身打下基础。

③俯卧位训练，逐渐延长俯卧时间至3～4h，以适应手术体位需要。

（6）术前常规准备

备皮（备皮时防止损伤皮肤），合血，通知禁饮食6～8h，准备术后用物，遵医嘱应用药物敏感试验，必要时给予灌肠。

2、术后

（1）术后体位

去枕平卧6h，保持脊柱平直，做好轴线翻身。

（2）病情观察

心电监护，密切观察患者生命体征变化，观察患者意识、下肢感觉活动情况，严密监测心电、血压、血氧饱和度的变化。

（3）伤口护理

注意切口处有无渗血、渗液，及时更换敷料，保持切口周围清洁干燥。

（4）管路护理

①术区放置冲洗管的患者，保持冲洗管通畅，妥善固定，观察冲洗速度及切口局部有无肿胀等情况，定时更换冲洗液，注意无菌操作，防止感染，详细准确记录出入量。

②胸椎结核前路手术后留置的胸腔闭式引流，安善固定，保持引流通畅，观察引流液的颜色、性状、量，准确记录；严格无菌操作，床边备用卵圆钳。

③引流管护理，妥善固定术区引流管，保持引流管通畅，密切观察引流液的颜色、性状、量，做好记录。

（5）导尿管护理

观察尿量的变化，保持水、电解质及酸碱平衡。每日行会阴护理，按时更换尿袋，嘱患者多饮水，防止尿路感染。

（6）抗结核治疗

继续给予9～24个月抗结核药物治疗，以防止复发或蔓延，告知患者用药的重要性，督促患者用药。应遵循早期、合理、足量、规范、全程的原则，定期检查肝功能、肾功能。

（7）并发症预防

防止截瘫、压疮、肺部感染、肌肉萎缩、关节强直等。

（8）心理护理

向患者及其家属讲解疾病有关知识，使其充分了解手术方式和手术后可能出现的一些问题，积极配合治疗护理工作。

（9）支具准备

选择定做合适的支具，向患者及其家属详细讲解佩戴支具的方法、重要性及注意事项，并教会正确佩戴支具。

3、健康教育

（1）休息与运动

术后卧床2～3个月，卧床期间进行肢体功能锻炼，可在家属协助下翻身，6个月内避免重体力劳动，禁搬重物。

（2）饮食指导加强营养

多进食高蛋白质、高热量、高维生素饮食，多进食水果、蔬菜，预防便秘。

（3）用药指导

结核有复发的可能，术后继续使用抗结核药物，学会观察药物的毒性及反应，如异烟肼有肢体远端麻木或烧灼感神经症状；利福平有食欲减退，服用后尿液、粪便、泪、汗液呈橘红色，注射链霉素易致耳聋等，应定期到医院复查肝功能、肾功能及X线。

（4）心理指导

结核患者病程长，精神压力大，应树立战胜疾病的信心，了解疾病有关知识，正确对待疾病，积极配合治疗。

（5）复诊须知

3个月后按时复诊，如有异常随时复诊，定期检查肝功能、肾功能及X线。

防治措施