局灶节段性肾小球硬化症（focalsegmentalglomeruloclerosis，FSGS）是一种包括多种病因及发病机制在内的临床病理综合征的诊断。临床主要表现为蛋白尿、肾病综合征，主要病理表现为部分肾小球（局灶）及部分肾小球毛细血管袢（节段）发生硬化性改变。随着病变发展，肾小球逐渐弥漫硬化，甚至出现球性硬化。病变首先累及肾皮质深层的髓旁肾小球；早期就可以出现明显的肾小管间质病变。FSGS可为原发性或继发于其他各种疾病，随着诊断水平的不断提高，本病发病率有逐年增高趋势。本病对各种治疗的反应均较差，疾病呈慢性进行性过程，最终发生慢性肾衰竭。

流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

1、原发性FSGS

是一种临床和病理均具特色的独立性肾小球疾病，治疗效果不佳，预后不良。导致肾小球硬化的病因和发病机制目前尚不清楚，有如下几个值得注意的观点：

（1）FSGS是一种足细胞病，核心问题是足细胞受损。

（2）正常足细胞是一种终末细胞，损伤和变性时，可有返祖现象，获得增生功能，继而分泌多种细胞因子，导致细胞外基质增多。

（3）足细胞变性脱落，导致基底膜裸露，产生球囊粘连，进而硬化。

（4）足细胞变性、脱落及增生，导致足细胞和壁层上皮细胞功能紊乱，滤出的蛋白不能顺利通过肾小囊，导致硬化。

（5）肾小球上皮细胞和其他固有细胞损伤近年来肾小球上皮细胞或足细胞与FSGS的关系很受重视。

2、继发性FSGS

和原发性FSGS的病因和发病机制虽然不同，但在疾病后期则具有相同的机制。临床和动物实验均证实，各种原因导致的肾小球肥大（肾发育不良、手术切除后的残留肾、各种肾病后期导致的肾单位减少，继而产生的肾小球代偿性肥大，镰状细胞病，低氧血症或中毒，先天性心脏病，肥胖相关性肾小球肥大等），由于肾小球的血流动力学改变及高滤过，使内皮细胞和上皮细胞损伤，导致FSGS。此外，各种损伤致肾小球固有细胞产生的TGF-β均可导致肾小球硬化。另外，大量尿蛋白、脂质代谢障碍和脂质沉积、特殊蛋白（糖蛋白、淀粉样蛋白、轻链蛋白等）沉积、血凝机制异常、T淋巴细胞功能异常等均可促进肾小球硬化。

（二）发病机制

原发性FSGS机制尚不清楚。本病在不同人种间的发病率具有显著差异，特别是美国黑人发病率高、预后差，提示遗传背景在其发病机制中起重要作用。有报道本病于MHC抗原全部相同的供肾移植后复发率达82%，不完全相同的亲属供肾者复发率为53%，而其他异体供肾复发率仅35%，也提示遗传因素的重要作用。本病在移植肾中较快复发，提示本病是一种全身性疾病。在肾小球硬化区可见IgM及C3颗粒样沉积，支持本病为免疫复合物性疾病，但IgM及C3的沉积也可能是继发性的。切除大鼠5/6的肾则肾脏迅速发生局灶节段性硬化，提示血流动力学改变也是重要的发病因素。在致病因素作用下，肾小球内各种固有细胞都受到不同程度的刺激产生出大量的细胞因子介导固有细胞的活化，造成细胞外基质产生增多、血浆渗出，进而使毛细血管袢塌陷、闭塞，硬化逐渐形成。在这一过程中，肾小球脏层上皮细胞——足细胞，是主要的参与细胞。另外，有人认为足突细胞受损和足突融合，不仅使小球基膜上阴离子电化学屏障受损，且使小球基膜剥离，与壁层上皮细胞粘连成为节段硬化的前提。此外，有研究认为本病与高脂血症、系膜基质合成与降解失调、病毒或毒素介导的损伤等有关。

症状

本病临床表现无特异性，所有年龄均可发病，但多数发病年龄在25～35岁，男性高于女性，黑种人多见。所有患者均有不同程度的蛋白尿，50%可表现为肾病综合征，占原发肾病综合征的5%～20%。半数以上患者有血尿，多为镜下血尿，偶有肉眼血尿。约1/3患者有不同程度的肾功能不全，1/3患者可有高血压。

成人和儿童FSGS临床表现有所不同，儿童蛋白尿多见，成人高血压多见。不同病理类型临床表现也不尽相同。例如，门周型伴肾小球肥大的FSGS患者蛋白尿程度相比不伴肾小球肥大患者要轻；与非特异型FSGS相比，塌陷型FSGS常有严重蛋白尿和肾功能不全，但高血压比例较少；尖端型FSGS则常以急性水肿起病。

并发症

实验室检查

低蛋白血症在FSGS患者中常见，血清蛋白均有不同程度下降，尤其在塌陷型及尖端型FSGS患者。FSGS中血清补体一般正常，免疫球蛋白可降低，高脂血症多见。

诊断要点

1、病史

多数发病年龄在25～35岁，男性高于女性，黑种人多见。少数患者发病前有上呼吸道感染或变态反应。

2、临床表现

（1）蛋白尿：蛋白尿多为非选择性，但早期可有高度或中度选择性。50%可表现为肾病综合征。

（2）血尿：半数以上患者有血尿，多为镜下血尿，偶有肉眼血尿。

（3）高血压：1/3患者可有高血压。

（4）肾功能损害、肾小管受损：贫血、夜尿增多、尿酶升高、肾小管酸中毒等。

根据病史和临床表现，结合肾脏病理检查进行诊断。

鉴别诊断

1、微小病变性肾病

根据FSGS中病变肾小管呈灶状萎缩和病变间质的纤维化、电镜所见、对激素的治疗反应情况及重复肾活检结果等予以鉴别。

2、周灶节段增生性肾小球肾炎

局灶性肾小球肾炎在免疫荧光检查中无FSGS特有的IgM呈节段分布的团块状沉积，在电镜下亦无广泛的足突融合。

3、继发性FSGS

常继发于某些原发性肾小球疾病或系统性疾病（如狼疮、紫癜）及HIV感染、海洛因成瘾等，病变与原发疾病共同存在。

治疗

（一）治疗

1、大剂量长期激素治疗是成人及儿童FSGS的主要治疗。国际儿童肾脏病研究协会推荐初始用泼尼松60mg/（m²·d），最多用到80mg/d，4周后减到40mg/（m²·d）（最多60mg/d），疗程分为7天，4周或4周以上。大剂量、长疗程的泼尼松有利于诱导缓解。因此为达到缓解，泼尼松需持续16周服用。成人完全缓解平均需3～4个月。对于复发患者，重复激素疗程可能再次达到缓解，需延长疗程（＞6个月）。对于频繁复发的激素依赖性患者，可加用环孢素。

2、激素抵抗性患者，加用环磷酰胺或环孢素A（CsA）可能会有一定效果。CsA治疗FSGS有较多的证据支持，一般常用CsA剂量为5～6mg/（kg·d）口服，大部分患者于1个月内起效，但75%的患者在减量或停用时复发。CsA有严重的肾毒性副作用，对于慢性肾功能不全及已有严重小管间质病变的FSGS患者，CsA可加快其进展。肾功能异常者起始剂量宜为2.5mg/（kg·d），血肌酐在221umol/L（2.5mg/dl）以上者忌用，若4～6个月后仍无反应，应予停药。通常在CsA治疗获得缓解后12个月以上缓慢减量，以减少复发。吗替麦考酚酯（MMF）对部分激素或CsA不敏感的FSGS患者可能有效果，建议剂量为750～1500mg/d，分两次口服。其他免疫抑制剂如他克莫司（普乐可复，FK-506）、西罗莫司尚有待于进一步研究。

3、ACEI/ARB在FSGS中得到试用，能改善FSGS的肾脏病症，且远期预后良好，因此该治疗应在其他抗炎及免疫抑制疗法基础上使用，即使其有高血钾、减少肾小球滤过率等副作用，仍应酌情使用。

（二）预后

FSGS患者一般总体预后相对较差，约半数患者在10年内发展为ESRD。与预后有关的因素有：①蛋白尿程度。②发病时肾功能：发病时血肌酐水平升高者预后不佳。③病理中的慢性病变：肾间质纤维化或小管萎缩者预后不佳。④患者肾病综合征的临床症状是否得到缓解是有效的预后指标之一，病症缓解的患者肾脏预后远好于未缓解者。完全缓解或部分缓解患者仅有不到15%在5年内发展为ESRD，而有高达50%未缓解者在6年内发展成为ESRD。⑤病理类型：由于很大部分尖端型FSGS患者对糖皮质激素治疗有效，此类患者长期预后一般好于其他类型FSGS，其次是门周型和NOS型，而细胞型和塌陷型预后最差。不足5%的原发性FSGS者可自发性缓解。

日常护理

1、用药护理

患者要严格按医嘱用药，并注意药物的不良反应，如一些利尿药可引起听力障碍、腹痛、腹胀等不良反应，如果出现不良反应时患者要尽早告知医护人员。

2、心理护理

由于本病病程长、病情反复，常会给患者带来不同程度的心理压力，此时家属要尽力的去安慰患者，缓解患者的负面情绪。同时患者自己也要相信医生积极配合治疗，要有对抗疾病的信心。

3、饮食护理

根据病情合理调整饮食，应以优质低蛋白为主，代表的食物有瘦肉、鱼、肝、牛奶等，盐每日不超过3g，高维生素，高热量，低脂肪为最好，少量多餐。

4、生活管理

患者的房间要保持空气清新，预防感冒，注意防寒保暖，避免感冒，保持皮肤、口腔清洁，少去公共场所。

5、复诊须知

患者尽量遵医嘱复诊或定期复诊，复诊时携带相关的病历资料。如有不适，随时就诊。

防治措施