流行病学

尿路感染是小儿时期常见疾病之一，尿路感染是继慢性肾炎之后，引起儿童期慢性肾功能不全的主要原因之一。儿童期症状性尿路感染的年发病率在男孩为1.7～3.8/1000人，女孩为3.1～7.1/1000人，发病年龄多在2～5岁。

无症状性菌尿则多见于学龄期女童。据我国1982年全国105家医院儿童住院病人调查显示，UTI占泌尿系统疾病的8.5%。

1987年全国21省市儿童尿过筛检查统计，UTI占儿童泌尿系疾病的12.5%。无论在成人或儿童，女性UTI的发病率普遍高于男性，但在新生儿或婴幼儿早期，男性的发病率却高于女性。无症状性菌尿也是儿童UTI的一个重要组成部分，它可见于所有年龄性别的儿童中，甚至包括3个月以下的小婴儿，但以学龄女孩更常见。

临床类型和分类

一般将泌尿道感染分为肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎。肾盂肾炎又称上尿路感染，膀胱炎和尿道炎合称感染。由于小儿时期感染局限在尿路某一部位者较少，且临床上又难以准确定位，故不加区别统称为UTI。UTI病人临床上可根据有无症状，分为症状性泌尿道感染和无症状性菌尿。

病因与发病机制

（一）病因

任何致病菌均可引起UTI，但绝大多数为革兰阴性杆菌，如大肠杆菌、副大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌，少数为肠球菌和葡萄球菌。大肠杆菌是UTI中最常见的致病菌，约占60%～80%。初次患UTI的新生儿、所有年龄的女孩和1岁以下的男孩，主要的致病菌仍是大肠杆菌，而在1岁以上男孩主要致病菌多是变形杆菌。对于10～16岁的女孩，白色葡萄球菌亦常见。至于克雷伯杆菌和肠球菌，则多见于新生儿UTI。

（二）发病机制

细菌引起UTI的发病机制是错综复杂的，其发生是个体因素与细菌致病性相互作用的结果。

1、感染途径

（1）血源性感染：现已证实，经血源途径侵袭尿路的致病菌主要是金黄色葡萄球菌。

（2）上行性感染：致病菌从尿道口上行并进入膀胱，引起膀胱炎，膀胱内的致病菌再经输尿管移行至肾脏，引起肾盂肾炎，这是UTI最主要的途径。引起上行性感染的致病菌主要是大肠杆菌，其次是变形杆菌或其他肠杆菌。膀胱输尿管反流（VUR）是细菌上行性感染的重要原因。

（3）淋巴感染和直接蔓延：结肠内的细菌和盆腔感染可通过淋巴管感染肾脏，肾脏周围邻近器官和组织的感染也可直接蔓延。

2、个体因素

（1）婴幼儿输尿管长而弯曲，管壁肌肉和弹力纤维发育不良，蠕动力差，容易扩张或受压及扭曲而导致梗阻，易发生尿流不畅或尿潴留而诱发感染。

（2）尿道菌种的改变及尿液性状的变化，为致病菌入侵和繁殖创造了条件。

（3）细菌在尿路上皮细胞黏附是其在泌尿道增殖引起UTI的先决条件。

（4）某些患儿分泌型IgA的产生缺陷，尿中的SIgA减低。

（5）先天性或获得性尿路畸形，增加尿路感染的危险性。

（6）新生儿和小婴儿易患尿路感染是因为其机体抗菌能力差。婴儿使用尿布，尿道口常受细菌污染，且局部防卫能力差，易致上行感染。

（7）糖尿病、高钙血症、高血压、慢性肾脏疾病、镰刀状贫血及长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂的患儿，其UTI的发病率可增高。

（8）ACE基因多态性：DD基因型患儿是肾瘢痕发生的高危人群，其发生机制与ACE活性增高致使血管紧张素I向Ⅱ转化增多有关。后者通过引发局部血管收缩、刺激TGF-β产生和胶原合成导致间质纤维化和肾小球硬化。

（9）细胞因子：急性肾盂肾炎患儿尿中IL-1、IL-6和IL-8增高，且IL-6水平与肾瘢痕的严重程度呈正相关。

3、细菌毒力

除了以上个体因素所起的作用外，对没有泌尿系结构异常的尿路感染儿童，感染细菌的毒力是决定其能否引起UTI的主要因素。

症状

1、急性UTI的临床症状随着患儿年龄组的不同存在着较大差异

（1）新生儿：新生儿临床症状极不典型，多以全身症状为主，如发热或体温不升，苍白、吃奶差、呕吐、腹泻、黄疸等较多见，部分患儿可有嗜睡、烦躁甚至惊厥等神经系统症状。新生儿UTI常伴有败血症，但尿路刺激症状多不明显，在30%的病儿血和尿培养出的致病菌一致。

（2）婴幼儿：婴幼儿UTI的临床症状常不典型，常以发热最突出。此外，拒食、呕吐、腹泻等全身症状也较明显。有时也可出现黄疸和神经系统症状如精神萎靡、昏睡、激惹甚至惊厥。在3个月龄以上的儿童可出现尿频、排尿困难、血尿、脓血尿、尿液混浊等。细心观察可发现排尿时哭闹不安，尿布有臭味和顽固性尿布疹等。

（3）年长儿：以发热、寒战、腹痛等全身症状突出，常伴有腰痛和肾区叩击痛，肋脊角压痛等。同时尿路刺激症状明显，患儿可出现尿频、尿急、尿痛、尿液浑浊，偶见肉眼血尿。

2、慢性UTI

是指病程迁延或反复发作持续一年以上者。常伴有贫血、消瘦、生长迟缓、高血压或肾功能不全。

3、无症状性菌尿

在常规的尿过筛检查中，可以发现健康儿童存在着有意义的菌尿，但无任何尿路感染症状。这种现象可见于各年龄组，在儿童中以学龄女孩常见。无症状性菌尿患儿常同时伴有尿路畸形和既往症状尿路感染史。病原体多数是大肠杆菌。

并发症

可引发高热惊厥、败血症，反复感染可致慢性高血压和慢性肾功能衰竭等。

实验室检查

1、尿常规检查及尿细胞计数

（1）尿常规检查：如清洁中段尿离心沉渣中白细胞>10个/HPF，即可怀疑为尿路感染。血尿也很常见。肾盂肾炎病人有中等蛋白尿、白细胞管型尿及晨尿的比重和渗透压减低。

（2）1小时尿白细胞排泄率测定：白细胞数>30×10⁴/h为阳性，可怀疑尿路感染。10⁵/ml以上。

4、亚硝酸盐试纸条试验（Griess试验）和尿白细胞酯酶检测

大肠杆菌、副大肠杆菌和克雷伯杆菌试纸条亚硝酸盐试验呈阳性，产气杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌和葡萄球菌亚硝酸盐试验呈弱阳性，而粪链球菌结核菌为阴性。

诊断要点

UTI的诊断年长儿症状与成人相似，尿路刺激症状明显，常是就诊的主诉。如能结合实验室检查，可立即得以确诊。但对于婴幼儿，特别是新生儿，由于排尿刺激症状不明显或阙如，而常以全身表现较为突出，易致漏诊。故对病因不明的发热患儿都应反复作尿液检查，争取在用抗生素治疗之前进行尿培养，菌落计数和药敏试验。凡具有真性菌尿者，即清洁中段尿定量培养菌落数≥10⁵/ml，或耻骨上膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长，即可确立诊断。

完整的UTI的诊断除了评定泌尿系统被细菌感染外，还应包括以下内容：

1、本次感染系初染、复发或再感。

2、确定致病菌的类型并做药敏试验。

3、有无尿路畸形如VUR、尿路梗阻等，如有VUR，还要进一步了解“反流”的严重程度和有无肾脏瘢痕形成。

4、感染的定位诊断，即是上尿路感染还是下尿路感染。

鉴别诊断

UT需与肾小球肾炎、肾结核及急性尿道综合征鉴别。急性尿道综合征的临床表现为尿频、尿急、尿痛、排尿困难等尿路刺激症状，但清洁中段尿培养无细菌生长或为无意义性菌尿。

治疗

（一）治疗

治疗目的是控制症状，根除病原体，去除诱发因素，预测和防止再发。

1、急性期需卧床休息，鼓励患儿多饮水以增加尿量，女孩还应注意外阴部的清洁卫生。

2、鼓励患儿进食，供给足够的热卡、丰富的蛋白质和维生素，以增强机体的抵抗力。

3、对症治疗，对高热、头痛、腰痛的患儿应给予解热镇痛剂缓解症状。对尿路刺激症状明显者，可用阿托品、山莨菪碱等抗胆碱药物治疗或口服碳酸氢钠碱化尿液，减轻尿路刺激症状。有便秘者改善便秘。

4、抗菌药物治疗选用抗生素的原则

（1）选取原则

①感染部位：对肾盂肾炎应选择血浓度高的药物，对膀胱炎应选择尿浓度高的药物。

②感染途径：对上行性感染，首选磺胺类药物治疗。如发热等全身症状明显或属血源性感染，多选用青霉素类、氨基糖苷类或头孢菌素类单独或联合治疗。

③根据尿培养及药敏试验结果，同时结合临床疗效选用抗生素。

④药物在肾组织、尿液、血液中都应有较高的浓度。

⑤药物的抗菌能力强，抗菌谱广。

⑥对肾功能损害小的药物。

（2）上尿路感染/急性肾盂肾炎的治疗

①3个月：口服敏感抗生素7～14天（若没有药敏试验结果，推荐使用头孢菌素，氨苄西林/棒酸盐复合物）。可先静脉治疗2～4天后改用口服抗生素治疗，总疗程7～14天。

③在抗生素治疗48小时后需评估治疗效果，包括临床症状、尿检指标等。若抗生素治疗48小时后未能达到预期的治疗效果，需重新留取尿液进行尿培养细菌学检查。

（3）下尿路感染/膀胱炎的治疗

①口服抗生素治疗7～14天（标准疗程）。

②口服抗生素2～4天（短疗程）；短疗程（2～4天）口服抗生素治疗和标准疗程（7～14天）口服抗生素治疗相比，两组在临床症状持续时间、菌尿持续时间、UTI复发、药物依从性和耐药发生率方面均无明显差别。

③在抗生素治疗48小时后也需评估治疗效果。

（4）无症状菌尿的治疗

单纯无症状菌尿一般无需治疗。但若合并尿路梗阻、VUR或其他尿路畸形存在，或既往感染使肾脏留有陈旧性瘢痕者，则应积极选用上述抗菌药物治疗。疗程7～14天，继之给予小剂量抗菌药物预防，直至尿路畸形被矫治为止。

（5）复发性泌尿道感染的治疗

复发性UTI包括：

①UTI发作2次及以上且均为APN。

②1次APN且伴有1次及以上的下尿路感染。

③3次及以上的下尿路感染。

复发性UTI者在进行尿细菌培养后选用2种抗菌药物治疗，疗程10～14天为宜，然后需考虑使用预防性抗生素治疗以防复发。预防用药期间，选择敏感抗生素治疗剂量的1/3睡前顿服，首选呋喃妥因或磺胺甲基异噁唑。若小婴儿服用呋喃妥因出现消化道副反应严重者，可选择阿莫西林-克拉维酸钾或头孢克洛类药物口服。如果患儿在接受预防性抗生素治疗期间出现了尿路感染，需换用其他抗生素而非增加原抗生素的剂量。

3、积极矫治尿路畸形

小儿UTI约半数可伴有各种诱因，特别在慢性或反复复发的病人，多同时伴有尿路畸形。其中以VUR最常见，其次是尿路梗阻和膀胱憩室。一经证实，应及时予以矫治。否则，UTI难被控制。

4、UTI的局部治疗

常采用膀胱内药液灌注治疗，主要治疗顽固性慢性膀胱炎经全身给药治疗无效者。灌注药液可根据致病菌特性或药敏试验结果选择。

（二）预后

急性UTI经合理抗菌治疗，多数于数日内症状消失、治愈，但有近50%患者可复发。复发病例多伴有尿路畸形，其中以VUR最常见，而VUR与肾瘢痕关系密切，肾瘢痕的形成是影响儿童UTI预后的最重要因素。由于肾瘢痕在学龄期儿童最易形成，10岁后进展不明显。一旦肾瘢痕引起高血压，如不能被有效控制，最终发展至慢性肾衰竭。

日常护理

1、休息

急性期需卧床休息，鼓励患儿大量饮水，增加尿量促进细菌和毒素排出；多饮水还可降低肾髓质及乳头部组织的渗透压，抑制细菌生长繁殖。

2、饮食

发热患儿宜给予流质或半流质饮食，食物应易于消化，含足量的热量、丰富的蛋白质和维生素，以增加机体抵抗力。

3、抗感染及对症治疗

遵医嘱给予抗菌药物，注意药物副作用。保持会阴部清洁，小婴儿勤换尿布，尿布用开水烫洗晒干或煮沸、高压消毒。尿道刺激症状明显的患儿，酌情应用抗胆碱药。

4、定期复查尿常规和进行尿培养

了解病情变化和治疗效果。留取尿液标本时应先常规清洁消毒外阴，取中段尿培养。

5、健康教育

向患儿及家长解释本病的护理要点及预防知识，指导家长为婴儿勤换尿布，幼儿不穿开裆裤，女婴经常清洗外阴部，且从前向后擦洗，单独使用洁具。根治蛲虫病，减少感染因素。指导患儿按时服药，定期复查，防止复发和再感染。急性感染疗程结束后，定期随访观察。

防治措施

1、注意个人卫生，勤洗外阴以防止细菌入侵。

2、及时发现和处理男孩包茎、女孩处女膜伞、蛲虫感染等。

3、及时矫治尿路畸形，防止尿路梗阻和肾瘢痕形成。