细菌性角膜炎（bacterialkeratitis）是由细菌感染引起，角膜上皮缺损及缺损区下角膜基质坏死的化脓性角膜炎，又称为细菌性角膜溃疡。病情多较危重，如果得不到有效的治疗，可发生角膜溃疡穿孔，甚至眼内感染，最终眼球萎缩。即使药物能控制也残留广泛的角膜瘢痕、角膜新生血管或角膜葡萄肿及角膜脂质变性等后遗症，严重影响视力甚至失明。

流行病学

细菌是角膜炎的最常见病因，细菌性角膜炎是主要的致盲眼病之一。目前尚不清楚其确切发病率。美国北部的县级调查提供的资料显示，从20世纪的50年代到60年代，该地区的细菌性角膜炎的发病率为2/10万～11/10万。到80年代，随着角膜接触镜的广泛应用，细菌性角膜炎的患者数量不断上升，配戴角膜接触镜的发病率为10/100万～30/100万。在发展中国家，细菌性角膜炎是角膜盲第1位的病因。如果根据2/10万的发病率计算，全世界每年约有10万细菌性角膜炎的患者。估计已有数十万人由于细菌性角膜炎导致角膜混浊而视觉功能受到影响。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

可引起角膜炎的细菌种类繁多，但最常见的有四组：细球菌科（葡萄球菌、细球菌等），链球菌科，假单胞菌科，肠杆菌科（柠檬酸杆菌属，克雷伯杆菌属，肠杆菌属，变性杆菌属，沙雷菌属等），87%的细菌性角膜炎是由这四类细菌引起。

从世界范围来看表皮葡萄球菌所占比例已升至首位，但需注意的是在我国铜绿假单胞菌所致的角膜溃疡却占第一位，然而其发病率下降趋势明显，这可能和氟喹诺酮类及妥布霉素等敏感抗生素的应用及生活条件的改善有关。我国占第二位的致病菌为表皮葡萄球菌，再次为金黄色葡萄球菌，其他还有肺炎链球菌、肠道杆菌等，随着抗生素和激素的滥用，一些条件致病菌引起的感染也日渐增多如草绿色链球菌、克雷伯杆菌、类白喉杆菌、沙雷菌等。主要致病菌谱在不同时间段和不同国家及地区始终处于动态的变化之中，这是由环境、气候、人种、就诊人群、医生用药习惯等多个因素造成，因此在掌握总体趋势的情况下，在大范围区域内进行多中心的流行病学调查，将对该地区细菌性角膜炎的治疗带来积极的影响。

细菌性角膜炎的诱发因素包括眼局部因素及全身因素。多为角膜外伤后感染或剔除角膜异物后感染所致，特别与无菌操作不严格，滴用污染的表面麻醉剂及荧光素等有关。但是一些局部乃至全身疾病如干眼症、慢性泪囊炎、配戴角膜接触镜、糖尿病、免疫缺陷、酗酒等，也可降低机体对致病菌的抵抗力，或造成角膜对细菌易感性增加。

（二）发病机制

发病机制大多数细菌只有在角膜上皮受损伤时方能侵入角膜基质层。细菌一旦进入角膜即发生多形核白细胞趋化，释放蛋白溶酶导致基质坏死，如在绿脓杆菌感染时，菌体释放大量内毒素和外毒素，对角膜组织产生严重的破坏作用，导致角膜组织坏死穿孔。

症状

一般起病急骤，常有角膜创伤或戴接触镜史，淋病奈瑟菌感染多为经产道分娩新生儿。患眼有畏光、流泪、疼痛、视力障碍、眼睑痉挛等症状。眼睑、球结膜水肿，睫状或混合性充血，病变早期角膜上出现界线清楚的上皮溃疡，溃疡下有边界模糊、致密的浸润灶，周围组织水肿。浸润灶迅速扩大，继而形成溃疡，溃疡表面和结膜囊多有脓性分泌物。如出现多个化脓性浸润灶常提示有混合感染。前房可有不同程度积脓。

革兰阳性球菌角膜感染常发生于已受损的角膜，如大泡性角膜病变，慢性单纯疱疹病毒性角膜炎、角膜结膜干燥症、眼部红斑狼疮、过敏性角膜结膜炎等。表现为圆形或椭圆形局灶性脓肿病灶，伴有边界明显灰白基质浸润。葡萄球菌无论是凝血酶阴性，还是阳性的菌属，均可导致严重的基质脓肿和角膜穿孔。肺炎球菌引起的角膜炎，表现为椭圆形、带匍行性边缘、较深的中央基质溃疡，其后弹力膜有放射性皱褶，常伴前房积脓及角膜后纤维素沉着，也可导致角膜穿孔。

革兰阴性细菌角膜感染，多表现为快速发展的角膜液化性坏死。其中铜绿假单胞菌引起的感染具有特征性，该型溃疡多发于角膜异物剔除术后或戴接触镜引起的感染，也见于使用了被铜绿假单胞菌污染的荧光素钠溶液或其他滴眼液。起病迅速、发展迅猛，患者眼痛明显，严重的睫状充血或混合性充血，甚至球结膜水肿。由于铜绿假单胞菌产生蛋白分解酶，使角膜呈现迅速扩展的浸润及黏液性坏死，溃疡浸润灶及分泌物略带黄绿色，前房积脓严重。感染如未控制，可导致角膜坏死穿孔、眼内容物脱出或全眼球炎。其他的革兰阴性杆菌引起的角膜感染缺乏特别体征，一般前房炎症反应轻微。克雷伯杆菌引起的感染常继发于慢性上皮病变。摩拉菌角膜溃疡多见于酒精中毒、糖尿病、免疫缺陷等机体抵抗力下降人群。表现为角膜下方的卵圆形溃疡，逐渐向基质深层浸润，边界清楚，前房积脓少。

奈瑟菌属的淋病奈瑟菌或脑膜炎球菌感染所致的角膜炎来势凶猛，发展迅速。表现为眼睑高度水肿、球结膜水肿和大量脓性分泌物，伴有角膜基质浸润及角膜上皮溃疡。新生儿患者常致角膜穿孔。

并发症

1、前房积脓

较重的角膜炎症，其毒素进入前房刺激葡萄膜，导致虹膜睫状体炎，虹膜睫状体充血、水肿，血管通透性增加，炎性细胞渗出，轻者房水混浊，角膜后出现沉着物；重者有大量脓性渗出物，沉积于前房底部，称前房积脓。有时前房积脓甚至可以充满整个前房，往往提示病情十分严重，预后不良。随着炎症的控制，前房积脓可以逐渐吸收，纤维素渗出机化，可形成虹膜周边前粘连和瞳孔后粘连，甚至瞳孔闭锁或膜闭。

2、后弹性层膨出

角膜溃疡不断向深层发展，角膜基质全部坏死脱落，溃疡基底可出现一薄层透明组织，即后弹性层，向前膨出，称后弹性层膨出。膨出的后弹性层在眼压的作用下，大多终将穿孔。

3、角膜穿孔

角膜溃疡波及全层角膜，患处破溃，可致角膜穿孔，穿孔时，患者感到剧烈的疼痛和“热泪”（房水）流出，穿孔后前房变浅或消失，眼压降低，疼痛明显缓解。如穿孔位于周边部，常伴有虹膜脱出。

4、继发性青光眼

由于严重的前房反应，可形成瞳孔阻滞、房角小梁网阻塞或小梁组织由于炎症水肿而关闭导致眼压升高。

5、角膜新生血管

多发生在病程较长的患者，多为浅层血管，自溃疡附近的角膜缘伸入，一支或多支，并在病变区内呈网状分布。深部溃疡有时也可出现深层毛刷状新生血管。

实验室检查

1、病灶刮片检查

可对本病进行快速诊断，用小铲刮取溃疡底部和边缘做涂片，甲醇或95%乙醇固定5～10min，然后做革兰染色，紫染细菌为革兰阳性菌，红染者为革阴性菌，并根据对细菌形态学的观察，初步认定病原菌的种类，对于分枝杆菌和诺卡菌属还可做抗酸染色。

2、细菌培养

该病最终确诊，必须通过细菌培养才能确定。

（1）首先进行增菌培养，增菌培养多采用肉汤培养基。

（2）将细菌分别接种到血琼脂培养基、巧克力培养基和麦康凯培养基进行分离培养，无论革兰阳性菌和阴性菌，在血琼脂培养基均可生长。巧克力培养基适合于苛氧菌如嗜血杆菌属的生长，而麦康凯培养基中生长的主要是革兰阴性菌。根据细菌的生长状况选择进一步的生化实验，最终采用全自动微生物分析仪选择相应的细菌鉴定卡鉴定细菌，肠杆菌科细菌用GNI卡，革兰阳性菌用GPI卡，非发酵菌用NFC卡。

诊断要点

病原菌毒力、黏附力、侵袭力的差别；病人角膜的健康状况；使用局部抗生素后，角膜感染的症状和体征可失去原有特征性；以及激素使用后减轻了炎症有关的临床体征等因素，都可引起角膜病情变化多端，使临床表现不典型，需要医生根据实际情况仔细分析判断。

药物治疗前，从浸润灶刮取坏死组织，涂片染色找到细菌，结合临床特征大体能作出初步诊断。真正的病原学诊断需要做细菌培养，同时应进行细菌药物敏感试验筛选敏感抗生素指导。

鉴别诊断

不同的类型的细菌引起的角膜感染临床症状不尽相同，不同类型的角膜感染主要的鉴别点在于临床表现以及依靠角膜细菌培养与鉴定结果。本病应与非细菌性角膜炎相鉴别，例如：长期的上皮缺损，尤其是角膜移植术后，可发展成类似感染性角膜炎的基质浸润。神经营养性或暴露性角膜病变可以发展成溃疡和基质炎症，单纯疱疹病毒性角膜炎、睑缘炎引起的非感染性免疫浸润、戴接触镜引起的浸润等，应注意与细菌性角膜炎相鉴别。

治疗

（一）治疗

细菌性角膜炎对角膜组织可造成严重损害，因此临床上对疑似细菌性角膜炎患者应给予积极治疗。初诊的细菌性角膜炎患者可以根据临床表现溃疡严重程度给予广谱抗生素治疗，然后再根据细菌培养+药敏试验等实验室检查结果，调整使用敏感抗生素，常用抗生素使用浓度如下。

1、革兰阳性球菌

头孢唑啉：滴眼液浓度50mg/ml，结膜下注射剂量100mg/0.5ml，静脉滴注剂量1g/6h。

万古霉素：滴眼液浓度50mg/ml，结膜下注射剂量25mg/0.5ml。

克林霉素：结膜下注射剂量40mg/0.5ml。

青霉素G：滴眼液浓度100000U/ml，结膜下注射剂量500000U/0.5ml，静脉滴注剂量200万～600万单位/4h。

2、革兰阴性球菌

头孢他啶：滴眼液浓度50mg/ml，结膜下注射剂量100mg/0.5ml，静脉滴注剂量1g/8h。

头孢曲松：滴眼液浓度50mg/ml，结膜下注射剂量100mg/0.5ml，静脉滴注剂量1～2g/d。

3、革兰阴性杆菌

妥布霉素：滴眼液浓度9～14mg/ml，结膜下注射剂量20mg/ml。

头孢他啶：滴眼液浓度50mg/ml，结膜下注射剂量100mg/0.5ml，静脉滴注剂量1g/8h。

喹诺酮类：滴眼液浓度3mg/ml。

氯霉素：滴眼液浓度5mg/ml，结膜下注射剂量100mg/0.5ml，静脉滴注剂量1g/6h。

庆大霉素：滴眼液浓度14mg/ml，结膜下注射剂量20mg/ml。静脉滴注剂量3～7mg/（kg.d）。

多黏菌素B：滴眼液浓度1～2mg/ml。

4、多种微生物

头孢唑啉+妥布霉素：头孢唑啉的滴眼液浓度50mg/ml，结膜下注射剂量100mg/0.5ml，静脉滴注剂量1g/6h，妥布霉素的滴眼液浓度9～14mg/ml，结膜下注射剂量20mg/ml。

头孢唑啉+喹诺酮类：头孢唑啉的滴眼液浓度50mg/ml，结膜下注射剂量100mg/0.5ml，静脉滴注剂量1g/6h，喹诺酮类的滴眼液浓度3mg/ml。

5、分枝杆菌

阿米卡星：滴眼液浓度20mg/ml，结膜下注射剂量20mg/0.5ml，静脉滴注剂量5mg/（kg.d）。

抗生素治疗目的在于清除病原菌，目前没有一种抗生素能对所有细菌起作用，因此使用广谱抗生素在初诊病例中有较大意义。20世纪80年代细菌性角膜炎首选用药是5%头孢呋辛+1.5%庆大霉素，1993年以后改为使用0.3%氧氟沙星。近年来欧美国家推荐使用5%头孢唑啉+1.3%～1.5%妥布霉素或头孢唑啉+氟喹诺酮类。头孢霉素是针对病原体未明的革兰阳性菌感染进行治疗的首选药物。50mg/ml头孢唑啉是代表药物。革兰阴性菌角膜炎首选抗生素是氨基糖苷类。氟喹诺酮类，对革兰阴性菌和许多革兰阳性菌都有抗菌作用，尤其对耐药葡萄球菌也有作用。链球菌属，淋病奈瑟菌属引起的角膜炎首选青霉素G100000U/ml，对于耐药的淋病奈瑟菌感染可使用头孢曲松钠（商品名：菌必治）。万古霉素对革兰阳性球菌有良好的杀灭作用，尤其对耐药的表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌如抗甲氧西林的菌株（MRSE）的敏感性较高，可作为严重的难治性细菌性角膜炎的二线用药。

局部使用抗生素是治疗细菌性角膜炎最有效途径。局部使用剂型包括滴眼液、眼膏、凝胶剂缓释剂。急性期用强化的局部抗生素给药模式即高浓度的抗生素滴眼液频繁滴眼（每15～30分钟滴眼1次），严重病例，可在开始30分钟内，每5分钟滴药1次，使角层基质很快达到抗生素治疗浓度，然后在24～36小时内，维持1次/30分钟的点眼频度。局部药液还可以冲走眼表的细菌、抗原、以及具有潜在破坏性的酶。眼膏剂型和凝胶剂型可增加药物在眼表停留，保持眼表润滑，同时保证用药的延续性，特別适合儿童使用。浸泡抗生素溶液的胶原盾，可提高抗生素生物利用度，同时还起到治疗性角膜接触镜的作用，促进溃疡区上皮愈合。

结膜下注射药物可提高角膜和前房的药物浓度，但存在局部刺激性，多次注射易造成结膜下出血，瘢痕化。一些研究表明配制强化抗生素点眼液具有与结膜下注射同样的效果。但在某些特定情况下如角膜溃疡发展迅速将要穿孔或患者使用滴眼液依从性不佳时，可考虑使用结膜下注射的给药模式（首次24～48小时内，每隔12～24小时在不同部位注射）。此外使用泪点胶原塞，可减少泪液排出，增加抗生素在眼表的停留时间。采用脂质体包被，离子透入疗法等均可提高角膜药物浓度。

如果存在以下情况：巩膜化脓、溃疡穿孔、有眼内或全身播散可能的严重角膜炎，继发于角膜或巩膜穿通伤，或无法给予理想的局部用药，应在局部点眼的同时全身应用抗生素。治疗过程中应根据细胞学检查结果及药物敏感试验，及时调整使用有效抗生素。需要注意药敏试验结果不能完全等同于实际应用效果，临床实践中发现一些药敏试验筛选出的抗生素实际治疗效果并不理想，而一些相对不敏感的抗生素治疗效果却更为满意。这是因为抗生素的药效除了与对细菌的敏感性有关外，药物剂型、使用浓度、组织穿透性、患者使用依从性等也是重要的影响因素。病情控制后，局部维持用药一段时间，防止复发，特别是铜绿假单胞菌性角膜溃疡。

并发虹膜睫状体炎者应给予1%阿托品滴眼液或眼膏散瞳。局部使用胶原酶抑制剂如依地酸钠、半胱氨酸等，抑制溃疡发展。口服大剂量维生素C、维生素B有助于溃疡愈合。药物治疗无效、病情急剧发展，可能或已经导致溃疡穿孔，眼内容物脱出者，可考虑行治疗性角膜移植。住院患者应该采取隔离措施，预防院内交叉感染。

（二）预后

尽早控制感染炎症，对角膜炎症的愈合有利，并改善预后。

日常护理

1、疼痛护理

解释疼痛原因，帮助病人转移注意力；使用眼垫遮盖，减少刺激，保护溃疡面；进行球结膜下注射时，先向病人解释注射的作用和注意事项等，并充分麻醉后进行，以免加重局部疼痛；虹膜睫状体炎时，可应用散瞳剂，以防止虹膜后粘连，解除瞳孔括约肌痉挛和睫状肌痉挛，减轻疼痛；提供安静、舒适的环境，病房要适当遮光，避免强光刺激眼睛。

2、病情观察

严密观察视力、角膜刺激征、结膜充血、角膜病灶变化、分泌物，并注意有无角膜穿孔症状。如角膜穿孔，房水从穿孔处急剧涌出，虹膜被冲至穿孔处，可出现眼压降低、前房变浅或消失、疼痛减轻等。

3、用药护理

按医嘱积极抗炎治疗，治疗前应常规行角膜刮片、细菌培养和药物敏感试验，以便根据试验结果及时调整用药。在无试验报告前，可先根据经验用药。急性期选择高浓度的抗生素滴眼液，每15～30分钟滴眼一次。严重病例，可在开始30分钟内每5分钟滴眼一次，病情控制后，逐渐减少滴眼次数。白天滴眼液，睡前涂眼膏。

4、预防角膜穿孔护理

滴眼药时动作要轻柔，勿压迫眼球；避免腹压升高：勿用力咳嗽、打喷嚏；饮食清淡易消化，保持大便通畅，避免便秘，以防增加腹压。告诫病人勿用手擦眼球。球结膜下注射时，避免在同一部位反复注射，尽量避开溃疡面。深部角膜溃疡，后弹力层膨出者，可加压包扎，配合局部及全身应用降低眼压药物。按医嘱使用散瞳剂，防止虹膜后粘连而导致眼压升高。可用眼罩保护患眼，避免外物撞击。

5、隔离护理

向病人宣教床边隔离和手卫生相关知识，避免交叉感染；给病人进行检查、换药、上眼药等操作时应严格遵守消毒隔离制度和无菌操作原则；药品及器械应固定专用，病人用过的器械物品应消毒后才可再次使用。

6、手术护理

进行角膜移植术者，做好术前后护理。

7、心理护理

鼓励病人表达自己的感受，及时给予安慰和理解，提高自我护理意识。保证充分休息睡眠，指导促进睡眠的自我护理方法，如睡前热水泡脚、喝热牛奶、听轻音乐等，避免情绪波动。

8、健康教育

角膜炎早期，指导病人进行患眼局部热敷，以促进血液循环，减少刺激症状；指导病人养成良好的卫生习惯，不用手或不洁手帕揉眼；按医嘱继续用药，定期随访。

防治措施

应采取措施预防角膜感染。已发生感染的应及早控制炎症，使其向好的方面转化。例如在农村和工厂要积极宣传和采取措施防止眼外伤的发生。对已受伤者应立即治疗，防止感染。此外，还应积极治疗沙眼，矫正倒睫，根治结膜炎、睑缘炎及泪囊炎，矫正睑外翻或睑闭合不全等眼病，对预防细菌性角膜炎有积极意义。