流行病学

宫角妊娠占异位妊娠中的2%～4%，每2500～5000例活胎中见1例宫角妊娠。

临床类型和分类

病因与发病机制

人工流产术、清官术等宫腔操作后导致子宫内膜炎、宫腔粘连、输卵管炎症等发生；输卵管保守手术及IVF技术均可能导致宫角妊娠的发生；资料显示：右侧宫角部妊娠的发生率较左侧宫角高，但具体原因尚不清楚。

症状

其临床症状出现时间较普通输卵管妊娠晚。患者通常在妊娠12周左右，诉严重腹痛，可伴阴道流血，子宫不对称性增大，如孕早期不发生流血，上述症状到孕中期可消失。Jansen等提出诊断标准为：①腹痛伴有子宫不对称性增大，继以流产或阴道分娩；②直视下发现子宫角一侧扩大，伴圆韧带外侧移位；③胎盘滞留在子宫角部。符合上述任何一项即可考虑为子宫角妊娠。

事实上官角妊娠和正常妊娠，在解剖上并无绝对的界限。所以宫角妊娠的发生率将根据患者早孕时极轻微的症状，作进一步检查才能被发现。很多病例，表现为妊娠子宫不对称地增大，而到妊娠晚期常顺利分娩。但胎儿娩出后，胎盘常滞留在子宫的一角，需作人工剥离。受精卵种植部位愈近输卵管的内口，子宫不对称形状愈明显，症状如腹痛等也更明显。宫角妊娠患者虽有严重腹痛，但大多数病例都可自然分娩，这一点与间质部妊娠截然不同，后者一定要手术治疗。

并发症

实验室检查

诊断要点

宫角部妊娠者诊断的标准为

1、腹痛伴有子宫不对称增大。

2、直视下发现子宫角一侧扩大，伴圆韧带外侧移位。

3、胎盘滞留于子宫角。

符合上述任何一项即可考虑为宫角妊娠。由于后两点需手术后方能证实，故临床上早期诊断宫角妊娠较困难，容易误诊。

随着超声诊断技术的不断提高，超声对宫角妊娠的诊断越来越准确，特别是经阴道B超的准确率为66％～84％，应提倡早孕期的超声检查，以便能及时筛查宫角妊娠，目前超声检查为诊断子宫角妊娠的首要手段。

随着早孕期B超检查的普及，未破裂型宫角妊娠增多，腹腔镜逐渐成为诊断的金标准。

鉴别诊断

常易混淆的疾病有急性阑尾炎、卵巢囊肿扭转或血肿破裂、急性附件炎、黄体破裂、难免流产和不全流产等。对一些罕见的异位妊娠，如宫颈妊娠、子宫憩室妊娠、宫壁妊娠、残角或间质妊娠也易与子宫肌瘤、肌瘤红色样变和浆膜下肌瘤扭转等病相混淆。在掌握各种异位妊娠特点后，并考虑排除上述疾病即可做出初步诊断，但最后确诊往往是靠手术及病理学检查才能揭晓。与妊娠无关的疾病做鉴别诊断时，除无早孕反应和妊娠实验阴性外，病史及B型超声波下的盆器特点为主要参考依据，下面简要叙述几种疾病的鉴别要点

1、急性阑尾炎

腹痛从右下腹开始，伴有消化道症状；无贫血征，有感染征；月经与阴道排出物如常；压痛点以阑尾区为主，可有急腹症，但无血腹征；子宫大小及双侧附件如常，可有右侧轻压痛，但无右侧附件包块，子宫直肠窝空虚。

2、急性附件炎

可有不孕症、盆腔炎、流产、子宫内膜异位症等病史；无贫血征，有感染征；月经如常，阴道分泌物增多；压痛点在下腹部，以宫旁为主，可有急腹症，但无血腹征；宫颈如常可有溢液，子宫大小如常或稍大，可有压痛、牵扯痛，单侧或双侧附件增厚或呈囊性包块，边界不清，明显压痛，子宫直肠窝可能有少许溢液。

3、流产

无不孕症、盆器炎病史，可能有习惯性流产：外伤史；有贫血征、失血性休克征，多无感染征；阴道出血（+）～（++++），出血量与体征相符；无急腹症、无血腹征；宫颈着色、颈管或可缩短、宫口开大、可有妊娠物阻塞，排出物为绒毛、羊水、胎囊等；子宫大小与妊娠月份相符，一侧附件偶可扪及卵巢黄体囊肿，无压痛，子宫直肠窝空虚。

4、卵巢黄体破裂

腹痛多发生在月经前期，极少见月经中期阴道出血史；宫颈、子宫如常，一侧附件增厚或呈囊性包块，有压痛，子宫直肠窝可被充盈，可抽出清亮液体或带血性液体；急腹症表现轻微，重者可有血腹征。

5、卵巢囊肿扭转

合并妊娠时，本病发生率高些应警惕，有可推动的腹部包块史，偶有外伤史；压痛点明显，长时间不缓解，可有急腹症，但移动性浊音（-）；宫颈、子宫如常，一侧附件可扪及明显压痛之囊性包块，边界清楚，有时可活动，压痛以近宫角部为甚，子宫直肠窝可有少量液体。

6、堵于颈管内的子宫黏膜下肌瘤

无停经史，有不规则阴道出血及血量过多史，有阴道溢液、脓性白带、血性白带、分泌物有味病史；无急腹症、无血腹征，可能有感染征；宫颈外口开张、颈管内可扪及（B型超声波下可见）肌性（实性）包块，或堵于宫外口，子宫、附件如常。

治疗

一般诊断为宫角妊娠，胚胎存活，圆韧带向外侧移位，覆盖在胚囊的子宫肌层组织健康，可继续妊娠，但须严密随诊，孕期易出现胎位异常、胎膜早破等。分娩时可因不协调宫缩导致难产，胎盘滞留在一侧宫角内是其特点，多需人工剥离，产后出血较正常分娩多。一部分宫角妊娠可在妊娠早、中期发生破裂，因宫角处血运丰富，一旦破裂，出血较多，甚至危及生命。

随着早孕期B超检查的普及，未破裂型宫角妊娠增多，腹腔镜逐渐成为诊断的金标准。患者症状轻，血β-hCG＜3000mIU/ml者可考虑药物保守治疗。手术治疗趋于保守，腹腔镜下切开宫角取胚、宫腔镜直视下钳取妊娠组织或腹腔镜直视辅助下清宫等方式都成为满意的保留生育功能的选择，术前术后配合抑制滋养细胞药物等治疗，效果更佳。但宫角妊娠破裂或人工剥离胎盘后出血不止者，仍应首先考虑切除该侧宫角和输卵管。宫角切除前使用套扎或吻合方式可明显减少出血。

日常护理

1、术前护理

（1）术前抢救护理

有休克者，应采用平卧位，立即给予氧气吸入，保暖，严密监测生命体征的变化，迅速建立静脉通路，必要时保持两条输液通道，根据病情输注代血浆或低分子右旋糖酐，严重休克则给升压药或输血抢救。

（2）做好术前准备

输卵管破裂易致腹腔内大出血，手术治疗最有效，故应在抢救休克的同时，迅速作好术前准备，同时做好心理护理，安慰患者，讲明手术的重要性以解除患者的恐惧心理。

2、术后护理

（1）体位

术后6h内采用去枕平卧位，头侧向一边，防止呕吐物吸入气管。连接导尿管及引流管并固定好。了解术中的出血情况及用药情况。调节滴速，保持输液畅通。给予吸氧。

（2）生命体征观察

术后24h严密监测，每30min测量BP、P一次，平稳后可1～2h测一次，如出现血压下降，脉搏加快，加快输液速度纠正血容量不足。

（3）尿管护理

注意观察并记录尿量、尿液性质及尿管通畅情况。术后24h可拔除尿管。每日用0.02％～0.05％的碘伏棉球会阴擦洗2次，保持会阴清洁，预防泌尿道感染。

（4）饮食护理

术后6h内禁食水，6h后鼓励患者多饮水，可进少量流食，禁食奶类豆类等产气食物。待肠功能恢复后，改半流质至普食。应多吃富含粗纤维的蔬菜、水果，保证大便通畅。

3、手术当日及时观察切口有无渗血，保持切口清洁、干燥，污染时及时更换，防止感染。

4、疼痛护理

观察并评估患者手术后疼痛的情况，给予恰当的镇痛措施，如取舒适卧位、分散注意力等，亦可根据医嘱给予镇痛泵或镇痛药物。

5、术后活动

术后6～8h，病情稳定，可以嘱患者多翻身，鼓励早期下床活动。

防治措施