流行病学

肾损伤的发病率是不高的，肾损伤占住院患者总数的0.03%～0.06%。肾损伤常是严重多发性损伤的一部分。腹部损伤病例中，肾损伤占14.1%；腹部穿透损伤病例中，肾损伤占7.5%。肾损伤多见于20～40岁男性，左肾损伤较右侧为多。肾损伤多为闭合性损伤，占60～70%，可由直接暴力或激烈振荡所致。

临床类型和分类

根据肾损伤的严重程度进行分类，可分为以下几种：

1、肾轻度挫伤

损伤仅局限于部分肾实质，形成实质内瘀斑、血肿或局部包膜下小血肿，也可涉及肾集合系统引起少量血尿。由于损伤部分的肾实质分泌尿液的功能减低，故很少有尿外渗。一般症状轻微，愈合迅速。

2、肾挫裂伤

是肾实质挫裂伤，如伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。如肾盂、肾盏黏膜破裂，可见明显的血尿。但一般不引起严重的尿外渗。经内科治疗，大多可自行愈合。

3、肾全层裂伤

肾实质严重挫伤时外及肾包膜，内达肾盂、肾盏黏膜，此时常伴有肾周血肿和尿外渗。如肾周筋膜破裂，外渗血尿可沿后腹膜外渗。血肿若破入集合系统，则引起严重的血尿。有时肾一极可完全撕脱，或肾完全裂伤呈粉碎状。这类肾损伤症状明显，后果严重，均需急诊手术治疗。

4、肾蒂损伤

肾蒂血管撕裂时可致大出血、休克。如肾蒂完全断裂，伤肾甚至可被挤压通过破裂的横膈进入胸腔。锐器刺伤肾血管可致假性动脉瘤、动-静脉瘘或肾盂静脉瘘。对冲伤常使肾动脉在腹主动脉开口处内膜受牵拉而破裂，导致肾动脉血栓形成，使肾失去功能。

5、病理性肾破裂

轻度暴力可使已有病理性改变的肾破裂，如肾肿瘤、肾积水、肾囊肿、肾积脓等。有时暴力甚至不被察觉，称为自发性肾破裂。

病因与发病机制

1、直接暴力

患者受到撞击、跌打、挤压等，肾区受到直接打击所致，为最常见的致伤原因。

2、激烈振荡

患者在运动中突然加速或减速、高处坠落后双足或臀部着地，爆震冲击波等致使肾受到惯性移位而致伤。

3、穿透伤

多见于弹片、枪弹、刀刺等锐器损伤，多合并胸、腹及其他脏器损伤，损伤复杂而严重。

4、医源性肾损伤

自从体外冲击波碎石术及腔内泌尿外科开展以来，由于碎石时盲目升高电压或增加轰击次数、肾穿刺、输尿管导管插入过深、肾孟逆行造影注入过量造影剂等不当操作可造成医源性肾损伤。

5、自发性肾破裂

如果肾已有原发疾病如：肾积水、肾结核、肾肿瘤或囊性疾病，肾也可在无明显外来暴力作用下自发破裂。

症状

1、休克

早期休克可由于剧烈的疼痛所致，但其后与大量失血有关，其程度依伤势和失血量而定。除血尿、失血外，肾周筋膜完整时，血肿局限于肾周筋膜；若肾周筋膜破裂，血液外渗到筋膜外形成大片的腹膜后血肿；若腹膜破裂，则大量血液流入腹膜腔，使病情迅速恶化。凡在短时间内迅速发生休克或快速输血2单位后仍不能纠正休克时，常提示有严重的内出血。迟发性出血常见于伤后2～3周，偶尔在2个月后亦可发生，常常由于肾包膜下血肿保守治疗后偶发肾包膜破裂引起。

2、血尿

90%以上的肾损伤患者可存在血尿，轻者仅为镜下血尿，但肉眼血尿较多见。严重者血尿甚浓，可伴有条索状血块和肾绞痛。起床活动、用力、继发感染是继发血尿的诱因，多见于伤后2～3周。没有血尿不能除外肾损伤的存在，尿内血量的多少也不能断定肾损伤的严重程度和范围。如肾盂遭受到广泛的损伤、肾蒂撕脱、肾动脉血栓形成、输尿管断裂或被血块或者是肾组织碎片完全堵塞，尽管伤情很严重，但血尿可不明显。

3、疼痛与腹壁强直

伤侧肾区有痛感、压痛和强直。这种痛感是由于肾实质损伤和肾被膜膨胀所引起。疼痛可局限于腰部或上腹部，或散布到全腹，放射到背后、肩部、髋部或腰骶部。如伴腹膜破裂而有大量尿液、血液流入腹腔，可致全腹压痛和肌紧张等腹膜刺激征。另外，当血块通过输尿管时可有剧烈的肾绞痛。腹部或腰部的贯通伤常有广泛的腹壁强直，由腹腔或胸腔的脏器损伤引起，但亦可由肾区血肿或腹腔内出血所造成。

4、腰区肿块

肾破裂时的血或尿外渗在腰部可形成一不规则的弥漫性肿块。如肾周筋膜完整，则肿块局限，否则在腹膜后间隙可形成一广泛的肿胀。以后皮下可出现瘀斑。这种肿胀即使在腹肌强直时也往往可以扪及。从肿胀的进展程度可以推测肾损伤的严重程度。为缓解腰区疼痛，患者脊柱常呈侧突。

并发症

肾损伤的并发症发生率约为20%，肾挫伤或肾裂伤愈合后，形态和功能上可完全恢复正常；而碎裂伤和肾蒂损伤经修复愈合后，可能出现并发症。严重损伤的并发症大多由血或尿外渗以及继发性感染等所引起。主要有肾周脓肿、尿瘘、肾盂肾炎和肾积脓、输尿管狭窄、肾积水、假性尿囊肿、结石、肾萎缩肾功能丧失、动-静脉瘘、高血压和血肿钙化等。部分病例伤肾有持久性的形态学改变如肾盂肾盏憩室、肾盏变形、部分肾实质萎缩等，但不伴有任何症状。对于并发症应及早诊断并及时处理，一般早期并发症多为尿外渗在腹膜后形成的假性尿囊肿、血肿继发感染或形成肾周脓肿，均需切开引流。晚期并发症主要是高血压，其原因主要有肾损伤后供血不足、动静脉瘘、动脉瘤、肾动脉血栓形成、肾实质广泛纤维化（瘢痕肾）等。因此对于肾损伤患者定期随访是很重要的。

实验室检查

1、尿常规

可见大量红细胞，是诊断肾损伤的重要依据。

2、血常规

检查时血红蛋白与红细胞比容进行性降低说明有活动性出血，白细胞计数升高提示有继发感染。

3、血清肌酐测定

伤后1h内的测定结果主要反映受伤前的肾功能情况。

诊断要点

肾损伤的诊断可根据病史、症状和体征、尿液检查和X线尿路造影及CT等而确定。多数病例经过上述步骤或仅从临床现象和血尿即可肯定肾损伤的诊断。

鉴别诊断

1、腹腔脏器损伤

主要为肝、脾损伤，有时可与肾损伤同时发生。表现为出血、休克等危急症状，有明显的腹膜刺激症状。腹腔穿刺可抽出血性液体。尿液检查无红细胞；超声检查肾脏无异常发现；IVU示肾盂、肾盏形态正常，无造影剂外溢情况。

2、肾梗死

表现为突发性腰痛、血尿、血压升高；IVU示肾显影迟缓或不显影。逆行肾盂造影可发现肾被膜下血肿征象。肾梗死病者往往有心血管疾病或肾动脉硬化病史，血清乳酸脱氢酶及碱性磷酸酶升高。

治疗

（一）治疗

肾损伤的治疗依照伤员的一般情况、肾损伤的范围和程度，以及有无其他器官损伤而确定。

1、一般处理

对有严重休克的患者，首先进行紧急抢救，包括卧床休息、镇静止痛、保温、补充血容量等。若休克由大量出血或弥漫性腹膜炎引起，则应选择及早而安全的探查手术。伴有腹腔脏器损伤时，需剖腹探查。单纯的肾损伤，如无严重的出血一般采用支持治疗。包括：

（1）绝对卧床休息至少2周，待尿液变清后可允许起床活动。

（2）镇静、止痛、解痉。

（3）合理的抗生素的预防性应用和止血药物的应用。

（4）严密的观察生命体征，必要时输血补充血容量。

（5）及时随访有无并发症如高血压的出现。

2、闭合性肾损伤的处理原则

轻度肾损伤采用非手术治疗，包括卧床休息，预防性应用抗生素，密切观察血尿及局部情况，测定血红蛋白、红细胞数、血细胞比容等。对深度皮质裂伤先采用非手术治疗，避免不必要的手术探查及由此所致的肾切除。观察期间若有持续出血的征象，应及时手术治疗。肾蒂损伤、肾粉碎性损伤、完全性肾断裂应采取手术治疗。大的腹膜后血肿及尿外渗亦有手术引流的指征。

3、开放性肾损伤的处理原则

开放性肾损伤经复苏处理后，若血流动力学仍不稳定，应立即手术探查。对浅表肾实质刺伤未累及集合系统，仅表现为包膜下血肿或肾周血肿，无持续性出血时，可先采用非手术治疗。

4、手术治疗

（1）手术探查指征

①开放性肾损伤伴有腹腔其他脏器损伤者。

②经检查证实肾蒂损伤、肾粉碎性损伤、完全性肾断裂。

③经抗休克治疗后血压不能回升或升而复降，提示有大出血者。

④持续性血尿无减轻趋向，红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容均呈进行性下降。

⑤非手术治疗过程中，肾区肿块无缩小且不断增大。

手术探查对于多数患者宜采用经腹切口，以便全面探查，探查肾前，先控制肾蒂，以防止难以控制的出血及保护肾脏。

（2）肾损伤的手术治疗常用的方法

①肾修补术：适用于肾裂伤的范围较局限，整个肾的血液循环无明显障碍者。创缘整齐者可直接缝合；创缘不整、血运不良者应先清创。若创缘对合有困难者，可用肾周筋膜或可吸收止血材料填充，缝合时可以短时控制阻断肾动脉有利于减轻缝合张力。

②肾部分切除术：适用于肾的一极严重挫伤或一极肾组织已游离且无血运，无保留价值，而其余组织无创伤或有裂伤可以修补者。肾部分切除后的面应严密缝合，促进切面愈合及防止继发性出血。

③肾切除术：肾切除术既能解除出血原因和感染来源，亦可避免再度手术和晚期残肾的后患，但原则上应尽力保留伤肾。在病情危重需行肾切除时必须证实对侧肾功能良好后才能进行。肾切除适应证：无法控制的大出血；广泛的肾裂伤，尤其是战时的贯通伤；无法修复的肾蒂严重损伤；伤肾原有病理改变且无法修复者，如肾肿瘤、肾脓肿、巨大结石和肾积水。

④肾血管修复手术或肾血管重建手术：肾蒂损伤时，在术中应根据伤情，争取吻合或修补断裂或破裂的血管，重建肾的血液循环。此类手术应争取在伤后12小时以内完成，若延迟至18小时以后，手术修复已无意义。

5、栓塞治疗

对于单纯肾挫裂伤范围较局限者，经非手术治疗严重血尿仍无缓解时可以选用。许多医源性肾损伤可以通过肾内动脉超选择性栓塞治疗治愈并保留肾功能。对于严重的肾盂、肾盏或近段输尿管破裂，合并确切的或可疑的需外科手术处理的肾毗邻脏器损伤、生命体征不平稳者则不宜选用栓塞治疗。

（二）预后

肾损伤的预后多数较好，少数出现高血压、肾积水、结石等晚期并发症。肾损伤后的随访较为重要。

日常护理

1、非手术治疗及术前护理

（1）心理护理

向病人和家属介绍肾损伤的治疗方法、目前采取的相关措施及目的，解释相关治疗的必要性和重要性，解除思想顾虑，以取得配合。

（2）病情观察

伤后定时观察生命体征和尿量并准确记录；严密监测血尿情况；注意观察病人疼痛的部位是否扩大，疼痛的性质是否加重；腰腹部肿块有无增大等。

（3）休息与体位

肾损伤的病人应绝对卧床休息2～4周，病情稳定，血尿消失1周后才可以允许病人下床活动。休克病人采用平卧位或中凹卧位。

（4）保证组织有效灌流量

休克病人要迅速建立静脉通道，根据血压、脉搏及中心静脉压监测结果进行补液。必要时输血，合理应用血管活性药物。纠正水、电解质紊乱。

2、术后护理

（1）病情观察

注意生命体征的变化，术后24～48小时内应留意术后内出血的发生，注意观察伤口引流物量、颜色及性状。观察尿量及血尿的变化。

（2）活动与休息

术后血压平稳可取半卧位。肾修补及肾部分切除术后应继续卧床休息2～4周，合并骨盆骨折病人需卧床6～8周。

（3）饮食护理

手术后需禁食2～3天，待肛门排气后可进清淡、易消化、营养丰富的流质饮食，然后逐步过渡到普食。

（4）预防和控制感染

术后观察有无感染征象，遵医嘱正确合理使用抗生素。

（5）伤口及引流管护理

保持手术切口敷料清洁干燥，敷料湿透及时更换；避免引流管扭曲、堵塞、受压、牵拉及脱岀，确保引流通畅，并注意观察，掌握好拔管时间。

3、健康教育

出院后嘱病人2～3个月内不可参加体力劳动或进行竞技运动，但可适当轻微活动。肾全切病人注意保护健侧肾，避免肾损害的药物。

防治措施