病毒感染性腹泻又称病毒性胃肠炎（viralgastroenteritis）是由肠道内病毒感染所引起的，以呕吐、腹泻水样便为主要临床特征的一组急性肠道传染病。可发生在各年龄组，临床上还伴有发热、恶心、厌食等中毒症状，病程自限。有多种病毒可引起胃肠炎，其中最常见的是轮状病毒和诺罗病毒，其次为肠腺病毒和星状病毒。

流行病学

病毒性腹泻的传染源有人和动物，而传播途径以粪-口传播和人-人的接触感染为主。人普遍易感，但由于病原体不同，有些差异。

1、轮状病毒

（1）传染源

为被感染的人和动物。患者急性期粪便中有大量病毒颗粒，腹泻第3-4天粪便中仍排出大量病毒，病后持续排毒4-8天，极少数可长达18-42天。患病婴儿的母亲带病毒率高达70%。

（2）传播途径

主要为粪-口途径传播。易感者只需10个病毒即可感染。也可通过水源污染或呼吸道传播。成人轮状病毒胃肠炎常呈水型暴发流行。家庭密切接触也是传播的一种方式。轮状病毒是造成医院感染的重要病原体。

（3）易感人群

A组轮状病毒主要感染婴幼儿，最高发病年龄为6-24个月龄，6个月龄以下婴儿由于有来自母体的抗体较少发病。新生儿和成人也可感染，但成人感染后多无明显症状或仅有轻症表现。B组轮状病毒成人对其普遍易感，但主要感染青壮年，以20-40岁人群最多。健康人群抗体阳性率为20%-30%。C组轮状病毒主要感染儿童，成人偶有发病。轮状病毒感染后均可产生抗体，特异性IgG持续时间较长，有无保护性尚未肯定。有再次感染而发病的报道。不同血清型的病毒之间缺乏交叉免疫反应。

（4）流行特征

A组轮状病毒感染呈世界性分布，全年均可发病。在温带和亚热带地区以秋冬季为多见，在热带地区无明显季节性。是发达国家住院婴幼儿急性感染性腹泻的主要原因，也是发展中国家婴幼儿秋冬季腹泻的主要原因。B组轮状病毒感染主要发生在中国，以暴发流行为主，有明显季节性，多发生于4-7月份。C组轮状病毒感染多为散发，偶有小规模流行。

2、诺罗病毒

（1）传染源

包括隐性感染者和患者，主要是患者，其粪便或呕吐物中病毒含量高，感染后粪便排毒可持续至腹泻停止后至少2天，少数人可持续排毒大约2周时间。

（2）传播途径

主要为粪-口途径传播。可散发，也可暴发流行。散发病例为人-人的接触感染。暴发流行常由于食物和水的污染所造成。当易感者接触污染物被感染后很快发病。如供水系统、食物和游泳池污染均可引起暴发流行。每次暴发流行的时间约为1-2周。

（3）易感人群

普遍易感。但发病者以成人和大龄儿童多见。感染后患者血清抗体水平很快上升，通常感染后第3周达高峰，但仅维持到第6周左右即下降。儿童诺罗病毒的特异性抗体水平不高，而成人血清特异性抗体的阳性率可达50%-90%。诺罗病毒抗体无明显保护作用，故本病可反复感染。

（4）流行特征

流行地区广泛，全年发病，秋冬季较多。常出现暴发流行。诺罗病毒引起的腹泻占急性非细菌性腹泻的1/3以上。

3、肠腺病毒

（1）传染源

患者和隐性感染者是主要传染源，粪便中可持续排毒10-14天，通常是腹泻开始至停止后5天。无症状的病毒携带者也可传染本病，传染性与有症状者相同。

（2）传播途径

以粪-口传播和人-人的接触传播为主，部分患者也可能由呼吸道传播而感染。水及食物传播未见报道。

（3）易感人群

绝大多数患儿在2岁以下，患病高峰年龄为6-12个月。成人很少发病。感染后可产生中和抗体而获得一定的免疫力。儿童期感染后可获得持久免疫力。

（4）流行特征

呈世界性分布，全年均可发病，夏秋季发病率较高。以散发和地方性流行为主，暴发流行少见，暴发流行时38%儿童被感染，但约50%无症状。流行可持续7-44天。我国肠腺病毒腹泻患病率仅次于轮状病毒感染居第二位，也是医院感染病毒性腹泻的第二位病位。

临床类型和分类

1、轮状病毒腹泻

2、诺罗病毒性胃肠炎

3、肠腺病毒性腹泻

病因与发病机制

（一）病因

轮状病毒、诺罗病毒和肠腺病毒是病毒性腹泻最常见的病原体，其他引起病毒性腹泻的病毒还有星状病毒、嵌杯病毒、柯萨奇病毒和冠状病毒等。

1、轮状病毒

人类轮状病毒为双股RNA病毒，属于呼肠病毒科，球形，直径约70~75nm，有双层衣壳，内壳为22-24个从内向外壳呈放射状排列结构，犹如车轮状辐条（长10nm，宽6nm），电镜下完整病毒颗粒如车轮状，故称为轮状病毒。具有双层衣壳结构的完整病毒颗粒（光滑型）有传染性。单壳颗粒是只有内壳的不完整颗粒（粗糙型），直径约5nm，为不完整病毒，无传染性。

轮状病毒基因组由11个双链RNA片段组成，每个片段的分子量在（0.2-2.2）×10⁶kD范围内其总分子量为（10~12）x10⁶kD。11个RNA基因片段的分子量不一，在聚丙烯酬胺凝胶上呈现独特的11条区带电泳图谱，称电泳型。根据第10和第11条区带泳动距离的长短，可分为长型和短型。另外，还有少见的超短型和宽型。在长型和短型内不同毒株之间，又可有数种乃至数十种变异电泳图形，显示轮状病毒基因的变异性和多型性。轮状病毒的基因组11个片段的核苷酸序列已确定，每个基因片段至少编码一个多肽，分别是3个核心蛋白、1个内衣壳蛋白。2个外衣壳蛋白和5个非结构蛋白。VP₄和VP₇决定人轮状病毒的血清型，VP₄决定的血清型为P型，至少有20个血清型（P₁-P₂₀），各型之间无交叉免疫保护作用。VP，决定的血清型为G型，现已证实G型至少有14个血清型（G₁-G₁₄）。

根据基因结构和特异性，可以将人和动物轮状病毒分为A~G7个组和2个亚群（Ⅰ和Ⅱ）。A组主要引起婴幼儿腹泻，人类主要感染该组病毒，B组为成人腹泻轮状病毒，还包括猪、牛、羊、大鼠的轮状病毒，该型迄今仅限于中国内地流行。C组仅在个别人中发现，但主要流行于猪中，目前还不能确定其重要性。D-G组仅与动物疾病有关。亚群Ⅱ比亚群Ⅰ多见。

①A组轮状病毒

电镜可见明显双层衣壳和22个从内向外壳呈放射状排列结构。11个RNA基因片段电泳图谱呈4：2：3：2电泳型。血清型G型中以G₁~G₄型最多见。内壳蛋白VP₆能刺激机体产生相应抗体，这种抗体可用于诊断但无中和病毒的作用。VP₄和VP₇是轮状病毒主要中和抗原，能刺激机体产生相应抗体。抗VP4抗体为中和抗体，但作用很弱，而抗VP₇，抗体则为较强的保护性抗体。

②B组轮状病毒

形态与A组轮状病毒完全一样，称为成人腹泻轮状病毒。RNA的电泳图谱呈4：2：2：3电泳型。VP₄结构蛋白与A组和C组同源性分别为18%和19%，VP₇与A组同源件为28%，与C组无同源性。VP₆与A组和C组同源性分别为16.2%和17.2%。A、B两组之间血清学无交叉反应。

③C组轮状病毒

11个RNA基因片段电泳图谱呈4：3：2：2电泳型。VP₄、VP₆和VP₇，与A组相比同源性分别为34.5%、42%和<30%。A、C两组在VP6蛋白上存在一个共同的抗原位点。

婴幼儿轮状病毒在外界环境中比较稳定，在粪使中可存活数天或数周，耐酸，耐碱、耐乙醚，56℃1小时可使其灭活。用胰酶处理可增强其感染性。因此，在分离病毒时常预先用胰酶处理。可引起人类腹泻的三组轮状病毒仅A组和C组的某些病毒株可在特定细胞内复制。成人轮状病毒很不稳定，极易降解。组织培养尚不成功。

2、诺罗病毒

诺罗病毒为单链RNA病毒，呈球形，直径25-35mm。无包膜，在宿主细胞核中复制。其原型株的基因长度7642nt，G+C占48%。有三个开放性读框（ORF），ORF1（146~5359nt）编码1738个氨基酸具有RNA聚合酶性质的非结构蛋白前体，其分子量为1935kD，ORF2（5346~6935nt）编码与病毒衣壳蛋白相关的530个氨基酸多肽，分子量约为57kD，有抗原性，能刺激机体产生抗体，ORF3（6938-7573nt）可编码212个氨基酸的多肽，分子量为22.5kD。根据RNA聚合酶区核苷酸序列分析，将诺罗病毒分为两个基因组，基因组Ⅰ以诺罗病毒的原株NV68为代表，基因组Ⅱ以雪山病毒为代表。

这些病毒有其共同特点：①从胃肠炎患者的便中分离出的病毒颗粒；②电子显微锐观察在形态学上无明显区别，没有典型嵌杯病毒的表面杯状凹陷；③细胞培养不能生长；④具有RNA基因组：⑤在氰化铯溶液中浮力密度为1.33-1.41g/cm³；⑥病毒蛋白分子重量为57-60kD。

诺罗病毒对各和理化因子有较强的抵抗力，耐乙醚、耐酸、耐热。在pH2.7的环境中可存活3小时。冷冻数年仍具有活性。60℃，30分钟不能灭活，但煮沸后病毒失活。4℃时能耐受20%乙醚24小时。含氯10mg/L，30分钟才能灭活。诺罗病毒与夏威夷病毒无交叉保护作用，但蒙哥马利郡病毒攻击时，诺罗病毒的抗体效价升高，有一定交叉保护作用。

3、肠腺病毒

根据红细胞凝集特性将腺病毒分为A-F，6个亚群，F组的40型、41型和30型可侵袭小肠而引起腹泻，故称肠腺病毒。肠腺病毒是继轮状病毒后无论是发达国家还是发展中国家引起婴幼儿病毒性胃肠炎的第二个重要病原体。

肠腺病毒是双链线形DNA病毒，长约34kb，核心有衣壳，无脂性包膜。与普通腺病毒不同的是肠腺病毒很难进行组织培养。型特异性抗原位于病毒颗粒表面，刺激机体产生中和抗体。

肠腺病毒对酸、碱及温度的耐受能力较强，在室温、pH6.0~9.5的条件下，可保持其最强感染力，4℃70天、36℃7天病毒可保持感染力不变，但在56℃环境中经2-5分钟即灭活。腺病毒由于不含脂质对脂溶剂如胆盐等也有较强的抵抗力，可在肠道中存活。对紫外线敏感，30分钟照射后，丧失感染性。对甲醛敏感。

4、其他致腹泻的病毒

与腹泻有关的其他病原体有柯萨奇病毒、埃可病毒、星状病毒，呼肠病毒、原型嵌杯病毒、冠状样病毒颗粒以及一些与动物有关的病毒，如突隆病毒、微小双核糖核酸病毒和瘟病毒等。虽然在腹泻患者的粪便中可检出这些病毒株或抗原，但比例很小，而且其致病性尚需进一步研究才能确定。

（二）发病机制

病毒性腹泻的发生机制与细菌引起腹泻发生机制有所不同。有些病毒具有肠毒素样作用，使肠黏膜细胞内腺苷酸环化酶被激活，提高环腺苷酸（cAMP）水平，导致肠黏膜对水电解质的过度分泌。但大多数与腹泻有关的病毒是通过其他途径引起腹泻。因此，在诊断急性胃肠炎时，首先必须明确是侵袭性腹泻还是水样泻。

1、轮状病毒

轮状病毒侵入人体后主要侵犯小肠，通过轮状病毒外壳蛋白VP₄（吸附蛋白）与肠黏膜绒毛皮细胞上的轮状病毒受体结合而进入上皮细胞。然后在上皮细胞胞质内增殖，使小肠绒毛上皮细胞受到破坏、脱落。由于绒毛上皮细胞的破坏，使正常肠黏膜上存在的绒毛酶如乳糖酶、麦芽糖酶、蔗糖酶减少，一方面导致吸收功能障碍。同时，降低双糖向其他单糖转化，不被吸收消化的双糖在肠腔内积聚造成肠腔内高渗透压，使水分移入肠腔，导致渗透性腹泻和呕吐。此外，A组轮状病毒第10基因编码的非结构蛋白NSP₄还具有细菌内毒素样作用，可引起细胞水平升高，促使小肠黏膜CAMP水平上升导致腹泻发生。当小肠绒毛上皮细胞受到破坏、脱落后，隐窝底部的立方上皮细胞上移，替代已脱落的绒毛上皮细胞。由于来自隐窝底部的细胞功能不成熟，仍处于高分泌、低吸收状态，结果导致肠液滞留，使腹泻时间延长。此外，乳糖移到结肠被细菌分解后，进一步提高肠腔内渗透压，使症状加重。大量的吐泻，丢失水和电解质，导致脱水、酸中毒和电解质紊乱。

感染轮状病毒后，能否致病不但取决于感染病毒的数量，同时还取决于患者机体免疫状态，取决于患者的生理特征。当机体发生免疫功能低下时，将造成病毒侵入。目前认为肠上皮缘带有乳糖酶，是轮状病毒受体，可使病毒脱外衣壳进入上皮细胞。婴儿肠黏膜上皮细胞含大量乳糖酶，易感染轮状病毒。随年龄增长，此酶量减少，易感性下降。因此，A组轮状病毒主要感染婴幼儿。但某些人种乳糖酶不随年龄增长而发生变化，在这些人群中，成人也易发生轮状病毒感染。

2、诺罗病毒组

肠黏膜上皮细胞被病毒感染后，小肠刷状缘碱性磷酸酶水平明下降，出现空肠对脂肪、D-木糖和乳糖等双糖的一过性吸收障碍，引起肠腔内渗透压上升，液体进入肠道，引起腹泻和呕吐症状。未发现空肠腺苷酸环化酶活性改变。肠黏膜上皮细胞内酶活性异常致使胃的排空时间延长，加重恶心和呕吐等临床症状。

3、肠腺病毒

肠腺病毒主要感染空肠和回肠。病毒感染肠黏膜上皮细胞后，肠黏膜绒毛变短变小，病毒在感染的细胞核内形成包涵体，导致细胞变性、溶解，小肠吸收功能障碍而引起渗透性腹泻。

4、其他

嵌杯病毒、星状病毒、柯萨奇病毒和埃可病毒等的病理学改变和上述的病毒性腹泻的病理有相似之处，缺乏特征性表现。

症状

不同病毒引起腹泻的临床表现十分相似，无明显特征性，故临床上难以区分。

1、轮状病毒腹泻

婴幼儿轮状病毒胃肠炎潜伏期1~3天，成人腹泻轮状病毒胃肠炎潜伏期约2~3天。临床类型呈多样性，从亚临床感染和轻型腹泻至严重的脱水，甚至死亡。6~24个月龄小儿症状重，而较大儿童或成人多为轻型或亚临床感染。临床特征为起病急，有恶心、呕吐、腹泻、厌食或腹部不适等症状，多数先吐后泻。粪便多为水样或黄绿色稀便，无黏液，无脓血，成人轮状病毒胃肠炎可出现米汤样粪便，无里急后重。可伴肌痛、头痛、低热和发冷。半数患儿在腹泻出现前有咳嗽、流涕等上呼吸道症状，严重者有支气管炎或肺炎表现。腹泻每天10余次左右，重者可达数十次严重病例可发生脱水、酸中毒和电解质紊乱。一般呕吐与发热持续2天左右消失，普通患者状轻微，多数患者腹泻持续3-5天，病程1周左右。少数患者持续1～2周。个别长达数月。免疫缺陷患者可发生慢性症状性腹泻，粪便排出病毒的时间延长。接受免疫抑制药治疗患者一旦感染，往往症状较重。体弱及老年人的症状也较重。少数患者可出现肠套叠、直肠出血、溶血尿毒综合征，儿童患者可出现Reye综合征。严重脱水患者未能及时治疗导致循环衰竭和多器功能衰竭是本病主要死因。

2、诺罗病毒性胃肠炎

潜伏期24~48小时。起病急，以腹泻、腹痛、恶心、呕吐为主要症状，轻重不等。腹泻为黄色稀水便或水样便，每天10多次。有时腹痛呈绞痛。可伴有低热、头痛、发冷、食欲减退、乏力、肌痛等。一般持续1~3天自愈。死亡罕见。成人以腹泻为主。儿童患者先出现呕吐，然后出现腹泻。体弱及老年人病情较重。

3、肠腺病毒性腹泻

潜伏期为3~10天，平均7天。发病者多为5岁以下儿童。临床表现与轮状病毒胃肠炎相似，但病情较轻，病程较长。腹泻每天3-30次，多为10多次，粪便稀水样，伴呕吐。偶有低热。部分患者同时可有鼻炎、咽炎或气管炎等呼吸道感染症状。部分患者因腹、泻、呕吐导致脱水，严重者因严重的失水和电解质紊乱而死亡。腺病毒41型感染腹泻持续时间较长（约12天），腺病毒40型感染腹泻持续时间较短（约9天），但初期症状重。发热通常持续2~3天而恢复正常少数患者腹泻延至3~4周。极少数患儿成为慢性腹泻，以致引起营养不良，影响正常发育。

并发症

少数并发肠套叠、胃肠出血、过敏性紫癜、Reye综合征、脑炎、溶血性尿毒症综合征、DIC(弥漫性血管内凝血)、ALT(丙氨酸转氨酶)升高等。

实验室检查

1、血常规：外周血白细胞总数多为正常，少数可稍升高。

2、粪便常规

粪便外观多为黄色水样。无脓细胞及红细胞，有时可有少量白细胞。

3、病原学检查：①电镜或免疫电镜：根据病毒的生物学特征以及排毒时间可从粪便提取液中检出致病的病毒颗粒。但诺罗病毒常因病毒量少而难以发现；②补体结合（CF）免疫荧光（IF）、放射免疫试验（RIA）、酶联免疫吸附试验（ELISA）法检测便中特异性病毒抗原，如轮状病毒、肠腺病毒、诺罗病毒、嵌杯病毒和星状病毒。

4、分子生物学检测：聚合酶链反应（PCR）或反转录PCR（RT-PCR）可以特异性地检测出粪便病毒DNA或RNA，具有很高的敏感性。

5、凝胶电泳分析：从粪便提取液中提取的病毒RNA进行聚丙烯酰胺凝胶电泳（PAGE），可根据A、B、C三组轮状病毒11个基因片段特殊分布图进行分析和判断，来进行轮状病毒感染诊断。将从粪便提取液中提取的病毒DNA进行限制性内切酶消化、凝胶电泳，以独特的酶切图谱进行肠腺病毒型鉴定。

6、粪便培养：无致病菌生长。

7、血清抗体的检测：应用病毒特异性抗原检测患者发病初期和恢复期双份血清的特异性抗体，若抗体效价呈4倍以上增高有诊断意义。血清特异性抗体通常在感染后第3周达峰值，延续至第6周，随体水平下降。通常用ELISA行检测。轮状病毒感染以IgA抗体检测价值大。

诊断要点

根据流行病学特点、临床表现及实验室检查诊断该病。在流行季节，特别是在我国秋、冬季患者突然出现呕吐、腹泻、腹痛等临床症状或住院患者中突然发生原因不明的腹泻，病程短暂，往往有集体发病的特征，而末梢血白细胞无明显变化，便常规检查仅发现少量白细胞时应怀疑本病。但确诊需经电镜找到病毒颗粒，或检出粪便中特异性抗原，或血清检出特异性抗体抗体效价呈4倍以上增高有诊断意义。

鉴别诊断

本病必须与大肠埃希菌、沙门菌引起的细菌感染性腹泻以及隐孢子虫等寄生虫性腹泻相鉴别。与他病毒性腹泻的鉴别依赖于特异性检查。实验室的特异性病原学检测对鉴别不同病因及确定诊断有重要意义。

治疗

无特异性治疗，主要是针对腹泻和脱水的对症和支持治疗。重症患者需纠正酸中毒和电解质紊乱。由于该病多数病情轻，病程较短而自限。因此，绝大多数患者可在门诊接受治疗。3%~10%的腹泻婴幼儿患者因脱水严重而需住院治疗。

轻度脱水及电解质平衡失调可以口服等渗液或世界卫生组织推荐的口服补液盐（ORS）补液治疗是WHO推荐的首选治疗。配方为：1L水中含3.5g氯化钠，25g碳酸氢钠，1.5g氯化钾，20g葡萄糖或40g蔗糖。米汤加ORS液治疗婴儿脱水很有益。但高渗性脱水应稀释1倍后再用脱水纠正后应即停服。对有意识障碍的婴幼儿不宜口服液体，以防止液体吸入气道，应尽快静脉补液。慢性病毒性腹泻，尤其是轮状病毒引起的婴儿腹泻时，可喂以含轮状病毒抗体的牛奶或母奶。严重脱水及电解质紊乱应静脉补液，特别要注意当缺钾时应补给钾离子，酸中毒时加碳酸氢钠予以纠正。情况改善后改为口服。WHO推荐蒙脱石散剂用作腹泻的辅助治疗。主要用于病毒性腹泻、分泌性腹泻。尤其在治疗轮状病毒腹泻疗效显著，不良反应小。常规口服给药。吐泻较重者，可予以止吐剂及镇静剂。有明显的痉挛性腹痛者，可口服山莨菪碱或次水杨酸铋制剂以减轻症状。由于小肠受损害，其吸收功能下降，故饮食以清淡及富水分为宜。吐泻频繁者禁食8～12小时，然后逐步恢复正常饮食。可应用肠黏膜保护剂。

日常护理

1、饮食护理

合理膳食，给予清淡、高热量、高蛋白、高维生素的流食或半流食，保证营养物质充足，避免吃过硬、过酸、过辣、过咸、过热、过冷及过分粗糙的食物，减少胃肠道刺激。病情严重患者可在医生指导下进行禁食，采取肠外营养等方法保证营养物质的摄入。

2、生活管理

（1）营造舒适、安静、放松的生活环境，定期开窗通风，保持室内适宜的温、湿度；

（2）病情轻微或缓解患者，可适当增加活动、锻炼，有助于有助于增强体质，提高免疫力；

（3）注意卫生，保持室内清洁、卫生，患者勤洗手，勤换洗衣物；

（4）本病具有传染性，生病期间注意隔离，家属应要及时对被污染的地面和衣物进行清洁消毒，防止疾病传播；

（5）注意气候变化，随时增减衣服，避免受凉。

3、心理护理

患者常因疾病的不适症状出现紧张、不安等情绪，家属也可能因患儿出现频繁的腹泻等异常症状，而出现焦虑、烦躁等情绪。可通过与医生进行交流，或者学习疾病的相关知识，了解疾病发生的原因和治疗方法，增加治疗信心，积极配合治疗。

4、用药护理

严格遵循医嘱，定时、定量用药，了解药物的正确用法、用量、疗程和不良反应，一旦发生不适表现，要及时告知医生，以便及时进行相关处理。

5、病情监测

注意患者的一般情况，尤其是较小患儿的情况，观察患儿的排便次数、颜色、气味、性状、量，若发生剧烈腹痛等异常表现，要及时告知医生进行相关治疗。

6、复诊须知

遵循医嘱，定期复查，如有不适及时就医诊治。

防治措施