流行病学

通过定义可知，在普通人群中，SGA约占到10%。在这其中，正常的SGA约占到70%，异常的SGA不到10%，FGR约为20%～25%。FGR胎儿的多少取决于胎儿体重截断值和高危人群所占的比例。

临床类型和分类

FGR临床可分为三型，分别如下：

1、内因性均称型

一般发生在胎儿发育的第一阶段，因胎儿在体重、头围和身长三方面均受限，头围与腹围均小，故称均称型。其病因包括基因或染色体异常、病毒感染、接触放射性物质及其他有毒物质。

2、外因性不均称型

胚胎早期发育正常，至孕中晚期才受到有害因素影响，如合并妊娠期高血压疾病等所致的慢性胎盘功能不全。

3、外因性均称型

其病因有母儿双方因素，多系缺乏重要生长因素，如叶酸、氨基酸、微量元素或有害药物影响所致。在整个妊娠期间均产生影响。

上述的分类方法有助于病因学的诊断，但对于胎儿预后结局的改善和临床治疗的评估并无明显帮助，许多的FGR胎儿并不适合这种分类而且难以划分。不均称型FGR可表现为胎儿的腹围相对于其他生长测量指标更为落后，通常情况下与胎盘疾病，母体疾病相关。均称型FGR的胎儿生长测量的各条径线均落后于正常值，需要考虑的病因有，孕龄的评估是否正确，非整倍体，遗传方面的疾病，药物毒物的接触史。这种均称型FGR的胎儿有时很难和健康的SGA区别。

病因与发病机制

影响胎儿生长的因素复杂，约40%病人病因尚不明确。主要危险因素有以下几种：

1、母体因素

最常见，占50%～60%。

（1）营养因素：孕妇偏食、妊娠剧吐以及摄入蛋白质、维生素及微量元素不足，胎儿出生体重与母体血糖水平呈正相关。

（2）妊娠并发症与合并症：并发症如妊娠期高血压疾病、多胎妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症等，合并症如心脏病、慢性高血压、肾炎、贫血、抗磷脂抗体综合征等，均可使胎盘血流量减少，灌注下降。

（3）其他：孕妇年龄、地区、体重、身高、经济状况、子宫发育畸形、吸烟、吸毒、酗酒、宫内感染、母体接触放射线或有毒物质等。

2、胎儿因素

研究证实，生长激素、胰岛素样生长因子、瘦素等调节胎儿生长的物质在脐血中降低，可能会影响胎儿内分泌和代谢。胎儿基因或染色体异常、先天发育异常时，也常伴有胎儿生长受限。

3、胎盘及脐带因素

胎盘各种病变导致子宫胎盘血流量减少，胎儿血供不足。脐带因素脐带过长、脐带过细（尤其近脐带根部过细）、脐带扭转、脐带打结、脐带边缘或帆状插入等。

症状

胎儿发育分三阶段。第一阶段（妊娠17周之前）：主要是细胞增殖，所有器官的细胞数目均增加。第二阶段（妊娠17～32周）：细胞继续增殖但速率下降，细胞体积开始増大。第三阶段（妊娠32周之后）：细胞增生肥大为其主要特征，胎儿突出表现为糖原和脂肪沉积。胎儿生长受限根据其发生时间、胎儿体重以及病因分为3类：

1、内因性均称型FGR

属于原发性胎儿生长受限，体重、身长、头径相称，但均小于该孕龄正常值。外表无营养不良表现，器官分化或成熟度与孕龄相符，但各器官的细胞数量均减少，脑重量轻，神经元功能不全和髓鞘形成迟缓；胎盘小，但组织无异常。胎儿无缺氧表现。胎儿出生缺陷发生率高，围生儿病死率高，预后不良。产后新生儿脑神经发育障碍，智力障碍的发生率比较高。

2、外因性不均称型FGR

属于继发性胎儿生长受限，新生儿外表呈营养不良或过熟儿状态，发育不均称，身长、头径与孕龄相符而体重偏低。胎儿常有宫内慢性缺氧及代谢障碍，各器官细胞数量正常，但细胞体积缩小，以肝脏为著。胎盘体积正常，但功能下降，伴有缺血缺氧的病理改变，常有梗死、钙化、胎膜黄染等，加重胎儿宫内缺氧，使胎儿在分娩期对缺氧的耐受力下降，导致新生儿脑神经受损。新生儿在出生后躯体发育正常，容易发生低血糖。

3、外因性均称型FGR

为上述两型的混合型，新生儿身长、体重、头径均小于该孕龄正常值，外表有营养不良表现。各器官细胞数目减少，导致器官体积均缩小，肝脾严重受累，脑细胞数也明显减少。胎盘小，外观正常。胎儿少有宫内缺氧，但存在代谢不良。新生儿的生长与智力发育常常受到影响。

并发症

FGR的近期及远期并发症发病率均较高。近期并发症主要有新生儿窒息、低体温、低血糖、红细胞増多症等；远期并发症主要有脑瘫、智力障碍、行为异常、神经系统障碍；成年后高血压、冠心病、糖尿病等心血管疾病及代谢性疾病的发病率较高，约为正常儿的2倍。

实验室检查

1、抗心磷脂抗体（ACA）的测定

近年来，有关自身抗体与不良妊娠的关系已越来越多被人们所关注，研究表明，抗心磷脂抗体（ACA）与FGR的发生有关。

2、尿雌三醇测定

（1）不匀称型FGR：妊娠27周后，尿雌三醇值不再增高，到妊娠38周时曲线尚在两个标准差以下，提示有严重代谢功能不足。

（2）匀称型FGR：尿雌三醇曲线位于正常值和两个标准差之间，呈平行状态。

3、蛋白激素酶测定

（1）甲胎蛋白（AFP）：AFP＞3SD，在妊娠37周前发生FGR的可能性5.8倍于正常。

（2）妊娠特异蛋白：约78.56%病例在妊娠24周后小于第十百分位。

（3）碱性核糖核酸酶测定：羊水中碱性核糖核酸酶和尿酸含量升高对诊断FGR有一定帮助。

诊断要点

孕期准确诊断FGR并不容易，往往需要在分娩后才能确诊。密切关注胎儿发育情况是提高FGR诊断率及准确率的关键。没有高危因素的孕妇应在孕早期明确孕周，准确的判断胎龄，并通过孕妇体重和宫高的变化，初步筛查出FGR，进一步经超声检查确诊。有高危因素的孕妇还需从孕早期开始定期行超声检查，根据各项衡量胎儿生长发育指标及其动态情况，结合子宫胎盘的灌注情况及孕妇的产前检查表现，尽早诊断FGR。

1、临床指标

测量子宫长度、腹围、体重，推测胎儿大小，简单易行，用于低危人群的筛查。

（1）宫高、腹围值连续3周测量均在第10百分位数以下者，为筛选FGR指标，预测准确率达85%以上。

（2）计算胎儿发育指数

胎儿发育指数=宫高（cm）-3×（月份+1），指数在-3和+3之间为正常，小于-3提示可能为FGR。

（3）在孕晚期，孕妇每周增加体重0.5kg，若体重增长停滞或增长缓慢时，可能为FGR。

2、相关检查

结合超声、抗心磷脂抗体测定、尿雌三醇测定、蛋白激素酶测定相关辅助检查，即可明确诊断。

鉴别诊断

1、早产儿

主要是FGR儿与早产儿的鉴别，一般根据胎龄与体重即可区别，对于胎龄未明的低体重儿则可从神态、皮肤、耳壳、乳腺、跖纹、外生殖器等方面加以鉴定是FGR儿还是早产儿。临床上往往可以发现一些低体重儿肢体无水肿，躯体缺毳毛，但耳壳软而不成形，乳房结节和大阴唇发育差的矛盾现象，则提示为FGR儿的可能。

2、死胎

除有宫体小于妊娠月份的特点外，检查无胎心胎动。

治疗

（一）治疗

1、寻找病因

临床怀疑FGR的孕妇，应尽可能找出可能的致病原因，如极早发现妊娠期高血压疾病，行TORCH感染检查、抗磷脂抗体测定，超声检查排除胎儿先天畸形，必要时行胎儿染色体检查。

2、妊娠期治疗

治疗越早，效果越好，孕32周前开始疗效佳，孕36周后疗效差。FGR的治疗原则是：积极寻找病因、补充营养、改善胎盘循环，加强胎儿监测、适时终止妊娠。常见的改善胎盘循环及补充营养的方法有静脉营养等，但治疗效果欠佳。

（1）一般治疗

均衡膳食，吸氧，这种方法在均称性FGR妊娠孕妇中未得到证实。尽管如此，许多医生建议一种改良式的休息方式即左侧卧位，增加母体心排出量的同时可能会使胎盘血流达到最大量。

（2）母体静脉营养

氨基酸是胎儿蛋白质合成的主要来源，为胎儿生长发育的物质基础，以主动运输方式通过胎盘到达胎儿；能量合剂有助于氨基酸的主动转运；葡萄糖是胎儿热能的来源。故理论上给予母体补充氨基酸，能量合剂及葡萄糖有利于胎儿生长。但临床单纯应用母体静脉营养的治疗效果并不理想。可能的原因是：

①真正营养缺乏造成的FGR很少。

②在胎儿生长受限时，胎盘功能减退，胎盘绒毛内血管床减少，间质纤维增加，出现绒毛间血栓，胎盘梗死等一系列胎盘老化现象，子宫-胎盘供血不足，导致物质转换能力下降。

（3）药物治疗

β-肾上腺素激动剂能舒张血管、松弛子宫，改善子宫胎盘血流，促进胎儿生长发育，硫酸镁能恢复胎盘正常的血流灌注。丹参能促进细胞代谢、改善微循环、降低毛细血管通透性，有利于维持胎盘功能。低分子肝素、阿司匹林用于抗磷脂抗体综合征引起FGR者有效。预计34周前分娩的生长受限胎儿应该注射糖皮质激素，以促胎肺成熟。

3、胎儿健康情况监测

可以进行无应激试验（NST）、胎儿生物物理评分、胎儿血流监测如脐动脉彩色多普勒，大脑中动脉血流，静脉导管血流等。脐血流的舒张期缺失、倒置和静脉导管的反向A波提示了较高的围生儿发病率与死亡率。胎儿的多普勒血流改变往往早于胎心电子监护或生物物理评分。

4、产科处理

（1）继续妊娠指征

胎儿状况良好，胎盘功能正常，妊娠未足月、孕妇无合并症及并发症者，可以在密切监护下妊娠至足月，但不应超过预产期。

（2）终止妊娠指征

①治疗后FGR无改善，胎儿停止生长3周以上。

②胎盘提前老化，伴有羊水过少等胎盘功能低下表现。

③NST、胎儿生物物理评分及胎儿血流测定等提示胎儿缺氧。

④妊娠合并症、并发症病情加重，妊娠继续将危害母婴健康或生命者，均应尽快终止妊娠，一般在孕34周左右考虑终止妊娠，如孕周未达34周者，应促胎肺成熟后再终止妊娠。

（3）分娩方式选择

FGR胎儿对缺氧耐受力差，胎儿胎盘贮备不足，难以耐受分娩过程中子宫收缩时的缺氧状态，应适当放宽剖宫产指征。

①阴道产：胎儿情况良好，胎盘功能正常，胎儿成熟，Bishop宫颈成熟度评分≥7分，羊水量及胎位正常，无其他禁忌者，可经阴道分娩；若胎儿难以存活，无剖宫产指征时予以引产。

②剖宫产：胎儿病情危重，产道条件欠佳，阴道分娩对胎儿不利，应行剖宫产结束分娩。

5、新生儿处理

应即时处理新生儿，以免因缺氧发生胎粪吸入，清理声带下的呼吸道吸出胎粪，并做好新生儿复苏抢救。及早喂养糖水以防止低血糖，同时应注意低血钙、防止感染及纠正红细胞增多症等并发症。

（二）预后

1、FGR对胎儿影响

FGR的发生对胎儿产生的影响如羊水过少，无法预测的胎心异常及胎死宫内。

2、FGR对新生儿的影响

早产的发生，新生儿呼吸窘迫综合征，颅内出血，坏死性肠炎，败血症，新生儿低血糖，高黏血症，神经系统发育迟缓。

和适龄胎儿相比，FGR围产儿的发病率有时可高达100倍。在和适龄儿的长达5～11年随访比较中发现，FGR胎儿在出生后仍然可能有更多的可能性存在功能不良及发育异常包括低智商，神经系统发育迟缓，脑瘫，语言能力的低下，学习障碍等。成人疾病胎儿期起源的假说在低出生体重儿成长至成人的队列研究中部分得到证实。通过对相似的社会经济背景条件下的不同队列的比较，FGR和低出生体重儿在成人后发生一系列疾病如高血压、冠心病、糖尿病、肥胖症以及一系列社会经济方面的相关问题的可能性较高。

日常护理

1、一般护理

左侧卧位，以改善子宫胎盘循环，必要时间歇吸氧；增加营养，均衡膳食，保障胎儿生长发育需要。

2、心理护理

评估孕妇的心理状态，鼓励孕妇诉说心理的担忧，讲解相关知识，指导正确的应对方式。鼓励和指导家人的参与和支持。将成功的病例介绍给她们，让她们重建信心，消除其心理上的紧张情绪。

3、积极配合医生

去除引起FGR的高危因素。

4、加强病情观察

密切注意胎心、胎动、体重、宫高等变化，每日行胎儿电子监护，发现异常及时报告医师。

5、药物治疗的护理配合

遵医嘱给FGR孕妇给予营养物质，如氨基酸片、脂肪乳注射剂、能量合剂、叶酸、维生素E、维生素B族、钙、铁、锌剂等。另外，丹参能促进细胞代谢、改善微循环、降低毛细血管通透性，有利于维持胎盘功能，用法：右旋糖酐-40注射液500ml加复方丹参注射液4ml静脉滴注。用药过程中应注意药物用量、用法正确，在采取静脉滴注时应加强巡视，及早发现异常，及时停药。

6、终止妊娠的护理配合

协助医生确定终止妊娠的指征，积极做好终止妊娠的准备，加强分娩过程中的护理配合，新生儿娩出后加强监护，出现窒息者应积极配合抢救。

防治措施

孕早期（<20周）的超声能够比较精确的评估孕龄，从而能够较好的发现孕中晚期的FGR。孕早期的超声能够降低SGA诊断的假阳性率和假阴性率。FGR的高危因素在孕妇的第一次产前检查中能够被尽可能的识别，从而通过控制高危因素的暴露而减少罹患FGR的风险：如戒烟，戒酒，控制母体合并症如糖尿病、高血压等。

小剂量的阿司匹林用于预防FGR的发生有一定的效果。在低危和中危孕妇中显得更加有效，在高危妊娠妇女中，能够降低约3%的发生率。小剂量的阿司匹林口服如果在孕20周之前进行，SGA发生率降低了18%（6%vs.8%），但如果用药时大于孕20周，往往没有明显的效果。更大剂量的阿司匹林（＞75mg）口服提示更好的效果（SGA的发生降低了32%，14%vs.21%）。

对营养不良的孕妇进行均衡的营养补充，饮食结构中注意三大营养素的合理搭配能够预防FGR的发生。在疟疾的流行地区，对孕妇进行疟疾的预防措施同时也能够预防FGR的发生。