根尖周组织疾病（periapicaldiseases），简称根尖周病，是指发生于根尖周围组织的炎症性疾病，多为牙髓病的继发病。病变主要表现为炎症，若病原刺激毒力很强而机体抵抗力较弱时，病变以急性的形式表现出来，反之则呈慢性表现。急性根尖周炎有剧烈的疼痛、肿胀，甚至伴有全身反应，使患者十分痛苦；慢性根尖周炎则一般无自觉症状。主要采用根管治疗。

流行病学

根尖周组织疾病多为牙髓病的继发病。

临床类型和分类

1、急性根尖周炎

若病原刺激毒力很强而机体抵抗力较弱时，病变以急性的形式表现出来。

2、慢性根尖周炎

若机体抵抗力较强而病原刺激较弱时或经过不彻底的治疗时，病变则呈慢性表现。

病因与发病机制

（一）病因

根尖周病主要继牙髓病而来，所以凡能引起牙髓病的因素都能直接或间接地引起根尖周病。

1、感染

来自坏死牙髓和根管中的细菌感染物质是根尖周病的主要致病因素，牙髓受到细菌感染而产生炎症进而坏死，导致根尖区的炎症病变。造成牙髓感染的细菌主要是一些厌氧菌，如普氏球菌、卟啉单胞菌、真菌和消化链球菌，在坏死牙髓中，丙酸菌、真细菌和梭状杆菌是优势菌。感染根管中大多是多细菌混合感染，从一个根管中最多可分离出20种细菌。在密封的根管中，专性厌氧菌占优势；在开放的根管中，则有较多的兼性厌氧菌和一些需氧菌。专性厌氧菌菌群比兼性厌氧菌菌群引起更重的炎症。专性厌氧菌中，产黑色素普雷沃菌和牙髓卟啉单胞菌对导致根尖周病起重要作用，急性根尖周炎与根管中分离出的牙髓卟啉单胞菌相关，而顽固性慢性根尖周炎和再治疗的根管中常分离出粪肠球菌和放线菌。离根管口越近的地方，细菌入侵牙本质小管的深度也越深，而近根尖处的牙本质小管内的感染较表浅。感染根管中的专性厌氧菌多为革兰氏阴性菌，其产物内毒素为脂多糖，是致病的主要物质。

感染根管中常见的革兰氏阳性细菌有链球菌、丙酸菌和放线菌。细菌的细胞壁成分可通过激活补体刺激巨噬细胞和淋巴细胞。淋巴细胞释放淋巴毒素，如破骨细胞激活因子、成纤维细胞激活因子和前列腺素等验证因子，参与炎症和骨质破坏过程。

2、创伤

创伤常常是引起急性根尖周炎的诱发因素。例如，在慢性根尖周炎的基础上，患牙在受到碰撞、猛击的暴力时，可引起急性根尖周炎。创伤造成牙髓坏死或炎症时，如夹杂感染，即引起根尖周炎。此外，在进行牙髓治疗时，若操作不当，如清理和成形根管时将根管内容物推出根尖孔，或根管器械超预备穿出根尖孔，或在根管充填时根充物超出根尖孔，均能引起根尖周炎。上述不当的操作不但可对根尖周组织造成机械刺激和损伤，同时还可能将感染带到根尖周区。

3、化学刺激

在治疗牙髓病和根尖周病时，若使用药物不当，将造成化学性刺激，引起根尖周炎，在行牙髓失活时，封砷剂时间过长，药物继续作用达根尖周组织，引起炎症和坏死。根管治疗时，使用强刺激的冲洗剂（如次氯酸钠）或消毒剂（如甲醛甲酚），若药物穿出根尖孔，则可引发根尖周炎。在行牙髓塑化治疗时，如果塑化剂进入根尖周区，可刺激根尖周组织并引起炎症。

操作不当时往往造成多因素的刺激，如机械预备根管使根尖孔被扩大，器械损伤根尖周组织并可将感染带出根尖孔，这时若再于根管内封入强烈消毒剂，就使根尖周组织承受感染、化学刺激和机械刺激，这种复杂的刺激因素造成的炎症较难治愈。

（二）发病机制

1、急性根尖周炎

急性根尖周炎初期表现为浆液性炎症变化，即牙周膜充血，血管扩张，血浆渗出形成水肿。这时根尖部的牙槽骨和牙骨质均无明显变化。炎症继续发展，则发生化脓性变化，即急性根尖脓肿，有多形核白细胞溢出血管，浸润到牙周膜组织中。牙周膜中的白细胞被细菌及其产生的毒素所损害而坏死，坏死的细胞溶解、液化后形成脓液。脓液最初只局限在根尖孔附近的牙周膜中，炎症细胞主要浸润在根尖附近牙槽骨的骨髓腔中。若炎症继续发展，则迅速向牙槽骨内扩散，脓液通过骨松质达牙槽骨的骨外板，并通过骨密质上的营养孔而达到骨膜下；脓液在骨膜下积聚达到相当的压力时才能使由致密结缔组织所构成的骨膜破裂，然后脓液流注于黏膜之下，最后黏膜破溃，脓液排除，急性炎症缓解，转为慢性炎症。当机体抵抗力减低或脓液引流不畅时，又会发展为急性炎症。

急性根尖周炎的发展过程，大多按上述规律进行，但并非都是如此典型。当脓液积聚在根尖附近时可能由三种方式排出：

（1）通过根尖孔经根管从龋洞排脓

这种排脓方式对根尖周组织的损伤最小，但是只有在根尖孔粗大且通畅以及龋洞开放的患牙，炎症才容易循此通路引流。

（2）通过牙周膜从龈沟或牙周袋排脓

这种情况多发生在有牙周病的患牙，因根尖脓灶与牙周袋接近，脓液易突破薄弱的牙周膜从此途径排出，常造成牙周纤维破坏，使牙齿更加松动，最后导致牙齿脱落，预后不佳。儿童时期乳牙和年轻恒牙发生急性根尖周炎时，脓液易沿牙周膜扩散由龈沟排出，但是因处于生长发育阶段，修复再生能力强，且不伴有牙周疾病，当急性炎症消除并经适当的治疗后，牙周组织能愈合并恢复正常。

（3）通过骨髓腔突破骨膜、黏膜向外排脓

这种排脓方式是急性根尖周炎最常见的自然发展过程，脓液必然向阻力较弱的骨髓腔扩散，最终突破骨壁，破口的位置与根尖周组织解剖学的关系密切。一般情况，上颌前牙多突破唇侧骨板及相应的黏膜排脓；上颌后牙则颊根尖炎症由颊侧排脓，腭根炎症由腭侧突破；下颌牙齿多从唇、颊侧突破。牙根尖弯曲时，排脓途径变异较大。脓液突破骨膜后，也可以不突破口腔黏膜而经皮下突破颌面部皮肤进行排脓。下面是四种可能发生的排脓途径：

①穿通唇、颊侧骨壁：唇、颊侧的骨壁较薄，脓液多由此方向穿破骨的外侧壁在口腔前庭形成骨膜下脓肿、黏膜下脓肿，破溃后排脓于口腔中。破溃于口腔黏膜的排脓孔久之则形成窦道，称为龈窦。少数病例不在口腔内排脓，而是穿通皮肤形成皮窦。下切牙有时可见在相应部位下颌骨的前缘穿通皮肤；上颌尖牙有时在眼的内下方穿透皮肤形成皮窦。

②穿通舌、腭侧骨壁：若患牙根尖偏向舌侧，则脓液可由此方向穿破骨壁及黏膜，在固有口腔内排脓。上颌侧切牙和上颌磨牙的腭根尖常偏向腭侧，这些牙的根尖脓肿多向腭侧方向扩张。但腭黏膜致密、坚韧，脓肿不易自溃。下颌第三磨牙舌侧骨板较薄，因此脓液也常从舌侧排出。

③向上颌窦内排脓：多发生于低位上颌窦的患者，上颌前磨牙和上颌磨牙的根尖可能突出在上颌窦中，尤其是上颌第二前磨牙和上颌第一、二磨牙。不过，这种情况较为少见，如果脓液排入上颌窦时，会引起上颌窦炎。

④向鼻腔内排脓：这种情况极为少见，只有上中切牙的牙槽突很低而牙根很长时，根尖部的脓液才能穿过鼻底沿骨膜上升，在鼻孔内发生脓肿并突破鼻黏膜排脓。

排脓孔经久不愈，特别是反复肿胀破溃者，在急性根尖周炎转为慢性时便形成窦道。窦道口的位置多在患牙根尖的相应部位，但有时也可以出现在远离患牙的其他牙齿的根尖部，有的窦道口还可以出现在近龈缘处，或与患牙相邻缺失牙的牙槽嵴处。

2、慢性根尖周炎

由于根管内存在感染和其他病源刺激物，根尖孔附近的牙周膜发生慢性炎症反应，主要表现为根尖部牙周膜的炎症，并破坏其正常结构，形成炎性肉芽组织，称为根尖周肉芽肿。在肉芽组织的周围分化破骨细胞，并逐渐吸收其邻近的牙槽骨和牙骨质。炎性肉芽组织中有大量淋巴细胞浸润，同时成纤维细胞也增多，这种反应也可以看作是机体对抗疾病的防御反应。慢性炎症细胞浸润可以吞噬侵入根尖周组织内的细菌和毒素；成纤维细胞也可以增殖产生纤维组织，并常形成纤维被膜，防止和限制感染及炎症扩散到机体的深部。慢性炎症反应可以保持相对稳定的状态，并可维持较长时间；当身体抵抗力较强或病源刺激物的毒力较弱时，肉芽组织中的纤维成分增加，可以在肉芽组织的周围形成被膜，牙槽骨吸收也暂时停止，甚至可以产生成骨细胞，在周围形成新生的骨组织，原破坏的骨组织有所修复，病变区缩小。相反，当身体抵抗力降低或病源刺激物的毒力增强时，肉芽组织中的纤维成分减少，炎症成分增多，产生较多的破骨细胞，造成更大范围的骨质破坏，骨质破坏的地方为炎性肉芽组织所取代。由于炎性肉芽组织体积增大，从血运来的营养难以到达肉芽组织的中心部，在根尖孔附近的肉芽组织可发生坏死、液化，形成脓腔，成为慢性根尖脓肿。发育期间遗留的牙周上皮剩余，经慢性炎症刺激可以增殖为上皮团块或上皮条索。较大的上皮团的中心由于缺乏营养，上皮细胞发生退行性变、坏死、液化，形成根尖周囊肿，也称根尖周囊肿。囊腔与根管相通者，成为袋状囊肿；囊腔不与根管通连而独立存在者，又称为真性囊肿。有研究表明，根尖周病变中有59.3%为根尖肉芽肿，22%为根尖周囊肿，12%为根尖瘢痕以及6.7%的其他病变。

（1）根尖周肉芽肿

是根尖周受到来自感染根管的刺激产生的一团肉芽组织。镜下可见有坏死区，肉芽组织中有慢性炎症细胞浸润，主要是淋巴细胞和浆细胞，成纤维细胞也增多。毛细血管在病变活动时增多，接近纤维化时减少。肉芽组织的周围常有纤维被膜，被膜与牙周膜相连。

肉芽肿的形成与从根尖孔、侧支根管孔来的感染刺激紧密相关，因而可发生在与这些部位相应的地方，可发生在根尖，也可以发生在根侧，磨牙可以发生在根分叉处。

（2）慢性根尖脓肿（慢性牙槽脓肿）

可以由根尖肉芽肿转化而来，也可由急性牙槽脓肿转化而来。肉芽肿中央的细胞坏死、液化，形成脓液，脓液中多是坏死的多形核白细胞。肉芽组织周围缺乏纤维被膜。

慢性根尖脓肿有两型，即有窦型和无窦型。无窦型在临床上难以和根尖肉芽肿鉴别，有窦型则有窦道与口腔黏膜或颌面部皮肤相通连。窦道可能是急性牙槽脓肿自溃或切开后遗留的，也可能是根尖部脓液逐渐穿透骨壁和软组织而形成的。窦道壁有上皮衬里，上皮可来源于肉芽肿内的上皮团，也可由口腔黏膜上皮由窦道口长入。上皮下的结缔组织中有大量炎症细胞浸润。

（3）根尖周囊肿

可以由根尖肉芽肿发展而来，也可由慢性根尖脓肿发展而来。在含有上皮的肉芽肿内，由于慢性炎症的刺激，上皮增生形成大团块时，上皮团的中央部得不到来自结缔组织的营养因而发生变性、坏死、液化，形成小的囊腔。囊腔中的渗透压增高，周围的组织液渗入成为囊液。囊液逐渐增多，囊腔也逐渐扩大。肉芽组织内的上皮也可以呈网状增殖，网眼内的炎性肉芽组织液化后形成多数小囊肿，小囊肿在增大的过程中互相融合形成较大的囊肿。

囊肿也可由慢性脓肿形成，即脓肿附近的上皮细胞沿脓腔表面生长，形成腔壁的上皮衬里而成为囊肿。根尖周囊肿由囊壁和囊腔构成，囊腔中充满囊液。囊壁内衬以上皮细胞，外层为致密的纤维结缔组织，囊壁中常有慢性炎症细胞浸润。囊液为透明褐色，其中含有含铁血黄素；由于含有胆固醇结晶漂浮其中而有闪烁光泽。囊液在镜下直接观察时，可见其中有很多菱形或长方形的胆固醇结晶，是由上皮细胞变性分解而来。

由于慢性炎症的刺激引起细胞变性、坏死，囊液中含有这些内容而使渗透压增高，周围的组织液渗透入囊腔中；囊腔内液体增加的同时，囊腔也逐渐增大。囊肿增大的压力压迫周围牙槽骨使其吸收，同时在颌骨的外表则有新生骨质补充，因此有些较大的囊肿往往在表面膨隆处尚有较薄的一层骨质。囊肿持续增大，最终可使其周围某一处骨壁完全被吸收而长入软组织中，这时囊肿就会发展很快。由于囊肿的发展缓慢，周围骨质受到这种缓慢刺激而形成一种致密骨板。

从慢性根尖脓肿发展而来的囊肿囊液中含有脓液，较为混浊。根尖周囊肿可以继发感染，形成窦道或表现为急性炎症。

（4）根尖周致密性骨炎

表现为根尖周局部骨质增生，骨小梁的分布比周围的骨组织更致密些。骨髓腔极小，腔内有少许纤维性的骨髓间质，纤维间质中仪有少量的淋巴细胞浸润。有时硬化骨与正常骨组织之间并无明显分界。

症状

根尖周病都是炎症疾病，临床上分为急性根尖周炎和慢性根尖周炎。

1、急性根尖周炎

急性根尖周炎多数为慢性尖周炎急性发作，原发者较少。按炎症发展过程可分为浆液期和化脓期两个阶段。

（1）浆液期

为急性根尖周炎的早期，特征为根尖牙周围内血管充血、扩张、血浆渗出、组织水肿，根尖周牙周膜腔压力增加，迫使牙齿从牙槽窝内向外浮出，病人患牙齿伸长，咬合时有早接触和不适感，并有轻度疼痛。如咬紧则疼痛反而减轻或消失。炎症继续发展，则血流停止，血浆和炎细胞渗出更多，甚至血管破裂出血，使根尖周牙周膜腔内压力更加增高，牙齿伸长，浮出更为明显并有轻度松动，此时病人已不敢对颌，且出现自发性持续性疼痛，牙齿叩痛明显。患牙根尖部牙龈出现轻度充血和水肿，局部淋巴结肿大，并有轻度压痛。一般无全身症状，病人能明确指出患牙。

（2）化脓期

多由浆液期继续发展而来，亦可由慢性根尖周炎急性发作而来。临床上常称为急性牙槽脓肿。按其病变的进展，可分3个阶段

①根尖脓肿：脓液聚集在根尖周围，得不到引流，将患牙顶起，出现剧烈的自发性、持续性、搏动性跳痛，患牙有伸长浮起感，不敢咬合，根尖部牙龈轻度潮红，肿胀不明显，有扪痛，区域淋巴结肿大、压痛。

②骨膜下脓肿：脓肿聚集于骨膜下疼痛进一步加重。除上述症状外，患者呈痛苦面容，根尖区牙龈潮红、肿胀，移行沟变平、扪痛，并有深部波动感，区域淋巴结肿大压痛。出现全身症状，如全身不适，体温升高，白细胞计数增加等。严重病例还可出现相应颌面部反应性水肿。炎症发展到这一阶段，病程已持续3～5d。

③黏膜下脓肿：是急性化脓性根尖周炎晚期阶段、骨膜破裂，脓液已达疏松的牙龈下，组织内压力减低，所以疼痛明显减轻。根尖部肿胀明显局限，呈半球形隆起，扪诊有明里波动感，全身症状缓解，脓肿表浅，是破溃排脓，急性炎症转为慢性炎症。

以上三个阶段是一个连续的发展过程，以骨膜下脓肿时期最严重，疼痛最剧烈。

2、慢性根尖周炎

一般无自觉症状，由于是继发于牙髓病，且有些病例可转化为急性炎症，故多有牙髓病史，反复疼痛，或有反复肿胀史。患牙多有深龋洞、无探痛，牙体变为暗灰色。有瘘型慢性根尖脓肿在相应根尖都有瘘管，有时瘘管口呈乳头状，瘘管也可出现在离患牙较远的地方。大的根尖囊肿在患牙根尖部有半球形膨隆，黏膜不红，扪时不痛，有乒乓球感。有的患牙在咀嚼时有不适感。慢性根尖周炎有以下几种表现形式：

（1）根尖肉芽肿

为局限于根尖部的一团炎性肉芽组织，是对根管内低度刺激的防御反应。病变周围骨质破坏被肉芽组织所代替，肉芽组织周围常有纤维性被膜，并与牙周膜相连。有的肉芽肿内还含有条索状或网状上皮组织。病人一般无自觉症状，有时感咀嚼不适，咬合无力，叩诊有异样感，牙可变色。

（2）慢性根尖脓肿（慢性牙槽脓肿）

可由根尖肉芽肿发展而来，也可由急性根尖脓肿转化而来。肉芽肿中央的细胞坏死、液化，便形成脓肿。其中主要是多形核白细胞，周围有纤维结缔组织包绕。由急性牙槽脓肿转化而来者，脓液周围亦同样有结缔组织包绕。慢性根尖脓肿可能有窦道出现在患牙根尖区牙龈上，有时还可穿通皮肤，形成皮肤瘘管，也有无瘘管者。一般无自觉症状，叩诊可有轻微疼痛。如有瘘管，应查清与之有关的患牙。挤压瘘管周围，可能有脓液溢出。有时可暂时闭锁，当脓腋压力增大时，又可自行开放。故常有瘘管时开时闭反复发作的病史。

（3）根尖囊肿

可由以上慢性根尖周炎的两种形式转化而来。慢性根尖囊肿由囊壁和囊腔构成。囊壁内层为上皮衬里，外层为致密的纤维结缔组织，可见慢性炎细胞浸润，囊腔内为褐色或棕色透明液体，有胆固醇结晶闪耀光泽，镜下可见很多缺一角的长方形晶体。多无自觉症状。牙髓坏死，牙冠变色，叩诊可有不适感，牙髓活力测验无反应。小的病变不易发现，囊肿发展到较大时，根尖相应的组织隆起，扪压有乒乓球感，过大者可压迫牙根引起牙齿松动、移位。

（4）致密性骨炎

致密性骨炎表现为根尖周局部骨质增生，骨小梁的分布比周围的骨组织更致密些。骨髓腔极小，腔内有少许纤维性的骨髓间质，纤维间质中仅有少量的淋巴细胞浸润，有时硬化骨与正常骨组织之间并无明显分界。

并发症

1、颌骨骨髓炎或败血症

急性期若白细胞、体温继续升高，则应考虑并发颌骨骨髓炎或败血症的可能。

2、急性炎症

全身健康不佳的慢性根尖周炎患者，在治疗时容易并发急性炎症，治疗后病变愈合慢或恢复困难，治疗时应加以注意。

实验室检查

血常规：白细胞计数增加。

诊断要点

1、急性根尖周炎可根据临床表现及检查所见如患牙有深龋洞、牙齿松动、叩痛、根尖部牙龈改变等确定诊断。

2、慢性根尖周炎可根据病史，牙齿变色、牙髓坏死、X线照片显示根尖区有透影区等得出诊断。如已有瘘管形成，则诊断更较易。大型根尖囊肿应与造釉细胞瘤鉴别，造釉细胞瘤与感染无关，且大都是多囊性。

鉴别诊断

造釉细胞瘤：大型根尖囊肿应与造釉细胞瘤鉴别，造釉细胞瘤与感染无关，且大都是多囊性。

治疗

（一）治疗

1、急性根尖周炎

（1）全身治疗

急性牙槽脓肿常有全身症状，但表现程度不同，如体温升高，白细胞增加，颌下淋巴肿大，压痛等。所以在治疗时应配合全身治疗，给予抗生素、镇痛剂、维生素等综合治疗。也可采用中草药治疗，局部红肿、发热疼痛明显，多为实热，应以清热解毒为主。还可配合理疗（超短波）、局部封闭（炎症早期可用普鲁卡因加抗生素封闭）亦可收到一定疗效。对于无保留价值患牙应予拔除，一般在急性炎症缓解后再拔除。

（2）开髓引流

打开髓腔是缓解急性根尖周炎的首要措施，亦是解决急性疼痛的有效方法之一，其目的是使髓腔内渗出物流出、减压，缓解疼痛。

（3）脓肿切开

急性根尖周炎发展到骨膜下及黏膜下脓肿阶段，只有切开脓包，排除脓液，才能有效控制感染。

2、慢性根尖周炎

慢性根尖周炎是细菌、物理、化学等因素造成牙髓组织损伤，变性牙髓组织分解产物使根尖周破坏。故治疗慢性根尖周炎原则是彻底清除病原刺激物，堵塞死腔，既可防止细菌从口腔或血流进入根管系统，又可阻止组织液进入根管系统（因组织液将成为细菌良好的培养基）。促使根尖周组织愈合，保存患牙行使正常咀嚼功能，维护牙颌系统功能和美学的完整性，目前世界上公认最有效最彻底的方法是根管治疗术。由于根尖周的复杂性，除常规根管治疗外，还可以配合新药、新疗法、新技术加以改进，以提高疗效，缩短疗程。

（二）预后

急性根尖周炎浆液期如能及时消除刺激因素，使渗出得到引流，其炎症可消退，或转化为慢性。否则，炎症会继续发展成为化脓性。

日常护理

1、一般护理

急性根尖周炎应遵医嘱全身给予足量抗生素，注意抗厌氧菌药物的应用，同时口服止痛药，以缓解疼痛。

2、专科护理

配合医生进行开髓引流及脓肿切开引流。

（1）开髓引流：局部麻醉下用高速手机磨开牙髓腔，拔除牙髓，使根周渗出物通过根管得以引流，减轻局部压力，缓减疼痛。

（2）如果已形成骨膜下或黏膜下脓肿，需及时切开引流，脓腔冲洗后放置引流膜。

（3）急性炎症控制后或慢性根尖周炎，应作根管治疗或塑化治疗，以消除感染源，防止根尖周组织的再感染，促进根尖周组织愈合。

3、健康教育

（1）积极治疗龋病、牙髓病，阻止其向根尖周病发展。

（2）应尽量保留患牙，如果病变太大，对于无保留意义的患牙，应予拔除后义齿修复。

（3）根管治疗需多次就诊，应向其解释去除病原，保留患牙的意义。

防治措施