剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指孕囊、绒毛或胎盘着床于既往剖宫产子宫切口瘢痕处，妊娠物完全或部分位于子宫腔外，周围被子宫肌层或纤维结缔组织所包绕，是一种特殊类型的异位妊娠。由于瘢痕处肌层菲薄，结缔组织及血管增生，随着妊娠的进展，绒毛与子宫肌层粘连、植入，严重者可穿透子宫造成子宫破裂。

流行病学

近年来，CSP与正常妊娠的比例约为1:1800～1:2216，在剖宫产史妇女中的发生率为0.15%，占所有异位妊娠的6.1%。

临床类型和分类

1、根据妊娠组织与瘢痕部位的关系分类

Vial等将CSP分为内生型和外生型。

（1）内生型：随着妊娠进展，子宫峡部或宫腔妊娠的羊膜囊种植于子宫下段切口瘢痕处，个别形成低置或前置胎盘，其结局可进展为活产；由于瘢痕处缺乏肌纤维，不能有效止血，植入部位大出血风险增高。

（2）外生型：妊娠囊种植在剖宫产切口瘢痕部位，深入瘢痕处肌层生长，在妊娠早期即可导致子宫破裂或大出血。即使诊断明确，但治疗相对棘手。

2、根据超声检查显示分类

根据着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度，CSP可分为Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型。

Ⅰ型：妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内；妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层变薄，厚度>3mm；彩色多普勒超声检查瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。此类型，胎儿可在宫内存活，甚至足月分娩。

Ⅱ型：妊娠囊的位置同Ⅰ型；妊娠囊和膀胱间子宫肌层厚度≤3mm；彩色多普勒超声检查显示同Ⅰ型。

Ⅲ型：妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；宫腔及子宫颈管内空虚；妊娠囊与膀胱间子宫肌层明显变薄，甚至缺失，厚度≤3mm；彩色多普勒超声检查Ⅰ同型。此型中有一种特殊的超声表现，即包块型，多见于CSP流产后（如药物流产后或负压吸引术后），子宫瘢痕处妊娠物残留并出血所致。

病因与发病机制

1、瘢痕部位异常

由于切口缝合错位、切口感染、术后愈合不良、瘢痕过大或局部炎症等，可能会导致瘢痕部位存在小裂孔，则受精卵可通过微小的裂空种植在瘢痕处。

2、子宫内膜异常

子宫手术后出现的瘢痕部位，可能存在子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷的情况，导致受精卵在瘢痕处着床后，出现底蜕膜缺损，使妊娠组织侵入子宫肌层，甚至穿透子宫。

症状

症状

并发症

剖宫产后子宫瘢痕处妊娠可并发子宫破裂、子宫大出血、失血性休克。

实验室检查

血清人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）测定，可用于早期确诊是否怀孕，有时还可用于评价瘢痕妊娠的治疗效果。

诊断要点

超声是诊断本病的可靠方法。经阴道彩超可清楚地显示宫腔、宫颈内口以及局部肌层的形态、回声等改变，尤其是子宫纵切面声像图可直接显示孕囊与子宫剖宫产切口的关系，并可观察孕囊周边血流情况，为切口瘢痕妊娠提供客观可靠的诊断依据。CSP的超声诊断标准为：①宫腔及宫颈管内未探及妊娠囊；②妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁宫颈内口水平处或既往剖宫产瘢痕处；③妊娠囊或包块与膀胱之间，子宫下段前壁肌层变薄或连续性中断；④彩色多普勒血流成像在妊娠囊滋养层周边探及明显的环状血流信号；⑤附件区未探及包块，直肠子宫陷凹无游离液（CSP破裂除外）。

鉴别诊断

1、宫内妊娠

少数CPS在妊娠早期首次检查时妊娠囊位于瘢痕处，妊娠囊快速发育，向宫腔方向生长，随访检查时发现妊娠囊部分位于宫腔内或宫颈管内，可继续生长至孕中、晚期，而一部分妊娠组织仍位于瘢痕处，此种情况下极易忽略CSP的存在而导致漏诊或误诊，故应重视CSP并非宫腔内一定无妊娠囊，但必须有一部分妊娠物位于瘢痕处，此时尤需注意与宫内妊娠鉴别。

2、宫颈妊娠

患者可有或无剖宫产史。妇科检查见子宫颈膨大呈桶状，宫颈外口松弛，扩张膨出，外翻，着色明显。阴道超声提示子宫内膜线清晰，宫腔内无妊娠囊，妊娠囊着床于宫颈管内，即在子宫颈内口水平以下，宫颈内口关闭，宫颈外口部分扩张。

3、子宫峡部妊娠

患者可无剖宫产史，可能有多次人流史，宫颈形态和长度正常，子宫下段膨大，阴道超声提示妊娠囊着床于子宫峡部前壁、后壁或侧壁，妊娠囊向宫腔方向生长，一部分位于子宫峡部；宫颈管存在且闭合，宫腔上1/2空虚；子宫峡部妊娠可持续至妊娠中、晚期，但常因前置胎盘出现一系列并发症。

4、先兆流产

患者可无子宫下段剖宫产史；孕期有少量阴道流血，超声提示妊娠囊位于宫腔内，可见胎心搏动。

5、难免流产

患者可无子宫下段剖宫产史；在先兆流产的基础上，阴道流血量增多，阵发性下腹痛加剧；妇科检查见子宫颈口扩张，有时可见胚胎组织或胚囊堵塞于子宫颈口内。超声检查提示孕囊位于子宫峡部，胎囊变形，胎儿多已死亡，无心管搏动，宫颈管及内口已开放，超声血流显示胚囊周围血流信号不丰富。

6、妊娠滋养细胞疾病

患者可无剖宫产史，有葡萄胎史或流产、分娩史，血清hCG异常升高，可持续升高或不降；经阴道彩色多普勒血流成像显示病灶内部异常丰富的低阻血流信号，而瘢痕妊娠包块内部常常无血流信号，包块周边有低阻血流。

治疗

选择治疗方案需根据瘢痕妊娠的部位、与子宫的关系、妊娠囊侵入子宫肌壁的深度、血hCG的水平、彩色超声显示病变部位的血流状况、阴道出血量的多少以及患者对生育的要求和经济状况等综合判断，强调个体化的治疗。

由于瘢痕妊娠可能导致多种危险情况，一旦确诊，常建议终止妊娠。极少数妊娠到孕中期的患者，通过检查瘢痕部位子宫肌层厚度后，医生评估可继续妊娠，但需进行定期复查和密切观察，一旦出现异常，则仍需及时终止妊娠。

日常护理

1、一般护理

（1）对未确诊孕妇，护士配合做好阴道后穹隆穿刺、尿妊娠试验等检查，以协助诊断。

（2）严密观察生命体征并做好记录，一般每10～15分钟测一次血压、脉搏、呼吸。

2、心理护理

了解病人既往面对疾病的反应方式和能力；向病人及家属讲明手术的必要性，提供疾病及护理信息，减少病人及家属顾虑及无助感；运用沟通技巧，鼓励病人倾吐，诉说心理痛苦及失落；指导病人正确面疾病，以正常的心态接受妊娠失败的现实；帮助病人分析可利用的家庭、社会支持系统，增强病人战胜疾病的信心。

3、保守治疗

（1）嘱病人绝对卧床休息、保持大便通畅，避免腹部增加压力，减少异位妊娠破裂的机会，并协助完成相应的生活护理。

（2）指导病人摄取富含铁蛋白和维生素的食物，如动物肝脏、鱼肉、豆类、黑木耳、新鲜蔬菜和水果等，以促进血红蛋白的增加，增强病人的抵抗力。

（3）密切观察病情变化，如果腹痛突然加剧，或面色苍白、脉搏加快等变化，应立即通知医生，做好抢救准备。

4、手术治疗

（1）迅速完成术前准备。

（2）术后严密监测生命体征，尤其注意阴道出血、腹腔内出血及子宫收缩情况。

5、健康指导

（1）注意休息，加强营养，纠正贫血。

（2）保持良好的卫生习惯，注意外阴清洁，勤洗浴、勤换衣、禁止性生活1个月，防止发生盆腔感染。

（3）再次妊娠最好在术后6个月，再次妊娠时要及时就医，并不宜轻易终止妊娠。

防治措施

瘢痕妊娠可能会导致多种危险情况，甚至危及生命，需积极进行预防。

1、无怀孕计划者，注意采取有效的避孕措施，以防意外妊娠情况发生。

2、分娩时，有条件者尽量选择阴道分娩，减少子宫瘢痕的发生。

3、子宫手术后注意术后护理，防止感染等情况，影响切口愈合。

4、曾经做过子宫手术的患者，再次受孕时，应高度重视，尽早进行超声检查，了解妊娠情况，以便及时进行相关治疗，降低危险情况的发生。