流行病学

本病少见，估计淋巴瘤占中枢神经系统肿瘤的1％～3％，Kernohan等统计脑肿瘤8070例，淋巴瘤40例，占0.496％。国内报告占同期颅内肿瘤总数的0.74％，近十年来有文章报道淋巴瘤的发病率有随免疫抑制剂的应用而增加的趋势，也有报道艾滋病病人的淋巴瘤发病率明显高于非艾滋病病人，但PCNSL仅占应用免疫抑制剂病人的0.24％，与正常人群发病率相似。约8％的淋巴瘤原发于中枢神经系统，半数颅内淋巴瘤病人伴有全身淋巴瘤。

淋巴瘤可在任何年龄发病，男女性别无明显差异，但多数文献中报道PCNSL好发于男性40～60岁间。国外研究发现男性居多。艾滋病淋巴瘤病人也多为男性。

临床类型和分类

中枢神经系统淋巴瘤包括原发中枢神经系统的淋巴瘤（PCNSL）和全身淋巴瘤侵入中枢神经系统的继发性淋巴瘤。

病因与发病机制

中枢神经系统内无淋巴循环及淋巴结，对淋巴瘤的病因目前有三种学说。

1、早期认为淋巴瘤起源于软脑膜血管的膜周细胞，后侵入邻近脑组织，并扩展到穿支血管周围间隙，侵犯半球深部结构。

2、第二种学说认为，淋巴瘤是非肿瘤性淋巴细胞在中枢神经系统反应性集聚所致。由于脑组织缺乏淋巴系统，单核炎症细胞数相对为低，脑组织的免疫功能相对较薄弱，在慢性抗原的刺激下，免疫系统以多克隆形式反应，当抗原进一步刺激而淋巴细胞增生时，可能发生特异性的基因突变，形成单克隆增殖而发展成恶性淋巴瘤。

3、第三种学说认为，淋巴结或淋巴结以外B淋巴细胞间变成肿瘤，肿瘤细胞随血循环迁移，因其细胞表面携带中枢神经系统特异吸附标记物，故仅聚集于中枢神经系统，而真正的原发部位却不清楚，此学说可以解释颅内多发淋巴瘤。

症状

PCNSL病程短，大多在半年以内，其主要症状与体征因其病理上的占位性病变或弥散性脑水肿引起，早期表现为头痛、呕吐等高颅压症状，并可伴有精神方面的改变，如性格改变和嗜睡等。局限性体征取决于肿瘤的部位和范围，可出现肢体麻木、瘫痪、失语和共济失调等，癫痫少见。

临床表现可分成4组：

1、脑部受累症状（占30％～50％）

主要表现为头痛、视力模糊、性格改变，另外根据病变的部位会出现相应的临床表现。

2、软脑膜受累症状（10％～25％）

此类病人在脑脊液检查时蛋白和淋巴细胞计数明显增高。

3、眼睛受累症状（10％～20％）

因为约有20％的原发淋巴瘤病人眼睛受累，因此怀疑中枢神经系统淋巴瘤病人，应进行眼的裂隙灯检查。

4、脊髓受累症状不足1％。

并发症

实验室检查

1、血象

病人末梢血白细胞分类中淋巴细胞可增高。淋巴细胞增高无特异性，其原因也不十分清楚，但这一特征可作为诊断此病的重要参考。

2、脑脊液细胞学

几乎所有病人脑脊液中的蛋白含量增高，在脑炎型病人中蛋白增高明显，细胞计数也增高，而糖含量常降低。半数病人的脑脊液中能检出肿瘤细胞和淋巴细胞计数增高。

诊断要点

本病如无细胞学和组织学的资料，诊断十分困难。当患者有颅内压增高症状，又合并轻瘫或精神障碍，末梢血象白细胞分类中淋巴细胞比例增高，需考虑本病存在的可能，收集脑脊液送细胞学检查或立体定向活检等其他辅助检查，以明确诊断。

鉴别诊断

1、转移瘤

多位于灰白质交界处，CT非增强扫描多为低密度，MRI显像为长T1长T2异常信号，而淋巴瘤多为低或等T1等T2信号。注射造影剂后，病灶呈结节状明显强化，病灶较大者，往往有中心坏死，而在淋巴瘤相对少见。转移瘤周围水肿十分明显。一些病人可提供中枢神经系统以外肿瘤病史。

2、胶质瘤

多数胶质瘤MRI表现为长T1长T2异常信号。其浸润性生长特征明显，边界不清，某些类型胶质瘤，如少枝胶质细胞瘤可有钙化，胶质母细胞瘤强化多不规则，呈环状或分支状。

3、脑膜瘤

多位于脑表面邻近脑膜部位，形态类圆形，边界清楚，有周围灰质推挤征象。非增强CT为高密度及MRI为等T1等T2信号为特征。注射造影剂后，肿瘤均匀增强，有脑膜“尾征”。但应指出的是，脑膜“尾征”并非脑膜瘤所特有，任何病变侵及脑膜，均有出现“尾征”可能。

4、感染性病变

发病年龄相对年轻，部分有发热病史。细菌性感染病变增强扫描多为环状强化。多发硬化等多为斑片状强化。

治疗

（一）治疗

1、一般治疗

使用激素和脱水等药物治疗，只能在短期内改善症状。约40％的患者接受皮质类固醇（如地塞米松）治疗后可抑制肿瘤生长，甚至使其消退，但疗效不能持久。对欲行立体定向诊断的病人慎用激素，激素可使病理诊断困难。

2、放射治疗

放射治疗对PCNSL的效果虽不像对周身淋巴瘤那样有效，但也一直是PCNSL的主要治疗方法。一般全脑照射4000～5000rad后，局部补照500～1000rad，如发现脊髓有症状，脊髓轴也应放射治疗。近年，立体定向放射外科技术对PCNSL的治疗帮助很大，特别是对多发病变的治疗。

3、手术治疗

与其他颅内恶性实体性肿瘤，如胶质瘤和转移瘤相比，手术获益不大，除非病人出现脑疝或单发病变位于脑叶静区，可考虑手术切除，否则，通常明确诊断后，仅行放和化疗。

4、化疗

由于手术和放射治疗的效果均不十分明显，近年来化疗药物和方法越来越多，特别是甲氨喋呤（MTX）可根据病人具体病情采取静脉、脑室内和鞘内给药，治疗效果明显提高，患者的生存期延长至3年以上。

可用MTX：8g/m²在第1、10、20d诱导给药，早期维持方法为3.5g/m²，每月1次，共3次，晚期维持是3.5g/m²，每3个月1次，连续使用，直到肿瘤复发才行放射治疗。联合用药方案首选CHOP方案：环磷酰胺750mg/m²，阿奇霉素50mg/m²，长春新碱1.4mg/m²，静脉给药，泼尼松75mg，每6小时1次，口服。其次为VENP或VEMP方案：长春新碱0.02mg/kg，静脉给药，每周1次；环磷酰胺每天1.0mg/kg，口服，或6-MP每天1.0mg/kg，口服；强的松龙每天0.6mg/kg，口服。再次NCNU方案：氨基-甲基亚硝基脲2mg/kg，静脉给药，每周1次，连用3周，接用5-FU10mg/kg，静脉给药，每周5次，强的松每天0.6mg/kg，口服。可以重复几个疗程，也可多种化疗药物联合使用。

5、放、化疗的顺序

淋巴瘤患者对放、化疗均较敏感，但有作者认为，放、化疗的治疗顺序对患者的预后有重要的影响。Ferreri等报道7例淋巴瘤接受放、化疗联合治疗，结果4例先放疗、后化疗的病人中，3例分别存活34个月、42个月、45个月，第4例只存活11个月；另3例先化疗再放疗，生存期均不超过15个月。Univariate也报道表明，先放疗后化疗的病人比接受相反顺序治疗的病人生存期长。

6、推荐的治疗方案

有人对不同的治疗方案及生存时间做比较，发现单纯次全切除的病人平均生存时间为5.5个月，次全切除加放疗为13.5个月，次全切除加化疗为24个月，次全切除加放疗加化疗为38个月。所以淋巴瘤最佳治疗方案为手术、放疗、化疗综合治疗。一旦确定诊断后，先行全脑放疗41～50Gy，随后病灶及水肿区局部加量到60Gy左右，再联合用药全身化疗或甲氨蝶呤（MTX）鞘内化疗。

7、复发后的治疗

淋巴瘤复发病人预后相当差，最常见病灶原位复发，也有颅内其他部位，甚至全身复发等。病程进展非常迅速，但如果积极治疗也能延长存活，可根据情况再行手术，术后配合放疗或化疗。

（二）预后

仅应用类固醇激素或支持治疗，PCNSLs的中位生存期只有3个月；手术并不能延长生存。全脑放疗后生存期可达12～18个月；积极的放、化疗或化疗可使中位生存时间达到60个月以上，60～65岁以下年龄较轻的患者5年生存期接近70％。

大样本回顾性分析发现，年龄＞60岁和KPS评分是重要的预后相关因素，而多发病灶、软脑膜累及与预后相关性不大。罹患PCNSL的AIDS患者如无特殊治疗，生存期＜2个月，半数以上死于机会性感染。

日常护理

1、休息与运动

急性期或化疗期间应卧床休息，保证充足的睡眠，活动量以不产生疲劳感为宜；纵隔淋巴结大出现憋气，应取半坐卧位休息，必要时给予吸氧。

2、饮食护理

给予高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食。化疗期间或发热患者应多饮水，保证每日饮水2000ml以上。

3、用药护理

遵医嘱准确用药及成分输血。密切观察化疗药物的毒性、不良反应。合理选择保护静脉，应用PICC导管或输液港输注化疗药物，做好导管使用观察及维护。使用美罗华治疗过程中给予心电监护，密切观察患者心律、血压等生命体征变化，注意有无过敏等不良反应，如发热、战栗、荨麻疹（皮疹）、支气管痉挛（呼吸困难）、暂时性低血压、心律失常等，遵医嘱及时给予抗过敏治疗或减慢输注速度。

4、心理护理

做好心理护理，解除患者思想顾虑，提高治愈信心，以调动患者的积极性来配合治疗。

5、病情观察与护理

注意观察肝大、脾大、淋巴结大程度，有无呼吸困难等压迫症状，必要时协助取舒适卧位并给予吸氧。晚期患者易发生恶病质，严密监测有无出血及感染倾向，观察化疗后骨髓移植期的血象改变；如有深部淋巴结大导致压迫症状者，给予对症处理。

6、基础护理

保持病室空气清新，定时开窗通风，严格控制探访、陪伴人数，防止交叉感染。做好皮肤护理，注意观察放疗照射部位的皮肤情况，避免使用刺激性皂液，穿着宽大、纯棉柔软的内衣。发热时及时给予温水擦浴，更换衣物，保持床单位的干燥整洁。注意口腔清洁，防止口腔感染。保持会阴部及肛周清洁，睡前和便后用温水清洗或1∶5000高锰酸钾液坐浴15～20min。

7、健康教育

（1）休息与运动

根据自身情况保证充足休息和适当的活动，及时增减衣物，防止感冒，避免去人群拥挤的公共场合，注意劳逸结合。

（2）饮食指导

改变不良生活习惯，忌生冷、油腻，少吃酸菜、泡菜及少用辛辣调味品，不吃霉变、烟熏食物，戒烟，限酒。若唾液分泌减少造成口舌干燥，可饮用柠檬汁、乌梅汁等。咽淋巴结病变者，进流食，严重吞咽困难的患者给予鼻饲饮食。

（3）用药指导

化疗药物对血管的刺激性大，注射时如感到血管处疼痛、肿胀应立即停止注射，放疗出现皮肤发热、痒感等发射性皮肤损伤，可及早涂搽油性软膏。

（4）心理指导

保持良好的情绪，尽最大努力增加生活中的欢乐，树立战胜疾病信心，建立良好的生活态度。

（5）复诊须知

坚持用药，定期巩固、强化治疗。每周定期监测血常规，病情变化及时复诊；每周PICC导管门诊进行导管维护。

防治措施