尿崩症（diabetesinsipidus，DI）是由于下丘脑-神经垂体病变引起精氨酸加压素（AVP；又称抗利尿激素，ADH）严重或部分缺乏（中枢性尿崩症），或肾脏病变引起肾远曲小管，集合管上皮细胞AVP受体及受体后信息传递系统缺陷，对AVP不敏感（肾性尿崩症）所致的一组临床综合征。其临床特点是多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿。

流行病学

尿崩症可发生于任何年龄，但以青少年多见。男性多于女性，男女之比约2:1。

临床类型和分类

病因与发病机制

1、中枢性尿崩症（CDI）

任何导致AVP合成、分泌与释放受损的原因均可引起本症，CDI的病因有原发性、继发性与遗传性三类。

（1）原发性尿崩症

其原因不明，占尿崩症的30%。部分患者尸检时，发现下丘脑视上核与室旁核神经细胞明显减少或几乎消失。近年有报告显示，患者血中存在下丘脑室旁核神经核团抗体，即针对AVP合成细胞的自身抗体，并常伴有肾上腺、性腺、胃壁细胞的自身抗体出现。

（2）继发性尿崩症

①头颅外伤及垂体下丘脑手术：是CDI的常见病因。以脑垂体术后一过性CDI最常见。如手术造成正中隆突以上的垂体柄受损，则可导致永久性CDI。

②肿瘤：尿崩症可能是垂体及附近部位肿瘤的最早临床症状。常见肿瘤包括垂体瘤、颅咽管瘤、胚胎瘤、松果体瘤、胶质瘤、脑膜瘤、转移癌等。

③肉芽肿：结节病、组织细胞增多症、类肉瘤、黄色瘤等。

④感染性疾病：脑炎、脑膜炎、结核、梅毒等。

⑤血管病变：动脉瘤、冠状动脉搭桥等。

⑥其他：妊娠后期和产褥期可发生轻度尿崩症，与其血液中AVP降解酶活性增高有关。

（3）遗传性尿崩症

可为X连锁隐性、常染色体显性或常染色体隐性遗传。X连锁隐性遗传者由女性遗传、男性发病，杂合子女孩可有尿浓缩力差，一般症状轻，可无明显多饮多尿。家族性常染色体显性遗传者可由AVP-神经垂体素运载蛋白（AVP-NPⅡ）基因突变所致。突变引起AVP前体蛋白质二级结构破坏，导致其在内质网的加工和运输障碍。同时，异常AVP前体的积聚对神经元具有细胞毒性作用，从而引起下丘脑合成AVP神经细胞的减少。本症可以是Wolfram综合征（DIDMOAD）的一部分，其临床症候群包括尿崩症、糖尿病、视神经萎缩和耳聋，为一种常染色体隐性遗传疾病，由WFS1基因突变所致。

2、肾性尿崩症（NDI）

由于肾脏对AVP不敏感所致，NDI病因有遗传性和继发性两类。

（1）遗传性

约90%患者患病与V₂受体基因突变有关，系X连锁隐性遗传性疾病；部分患者由编码水孔蛋白（AQP-2，参与AVP受体后信号传递）的基因发生突变所致，系常染色体隐性遗传性疾病。

（2）继发性

NDI可继发于多种疾病导致的肾小管损害，如慢性肾盂肾炎、阻塞性尿路疾病、肾小管性酸中毒、骨髓瘤、肾脏移植等，也可继发于低钾血症、高钙血症等代谢紊乱。多种药物可导致NDI，如庆大霉素、头孢唑林钠、诺氟沙星、阿米卡星、链霉素等。

症状

1、多饮、烦渴与低渗性多尿

尿崩症的主要临床表现为多尿、烦渴与多饮，起病常较急，一般起病日期明确。24小时尿量可多达5～10L，极少超过18L，但也有报道达40L/d者。尿色淡如清水。部分患者症状较轻，24小时尿量仅为2.5～5L，如限制饮水，尿比重可超过1.010，尿渗透压可超过血浆渗透压，可达290～600mOsm/（kg·H₂O），称为部分性尿崩症。

2、其他表现

由于低渗性多尿，血浆渗透压常轻度升高，因而兴奋口渴中枢，患者因烦渴而大量饮水，多喜冷饮。如饮水不受限制，本症仅影响患者睡眠，使其体力虚弱，但智力、体格发育接近正常。多尿、烦渴在劳累、感染、月经期和妊娠期均可加重。当肿瘤及颅脑外伤手术累及口渴中枢，或因手术、麻醉、颅脑外伤等原因使患者处于意识不清状态，从而口渴感觉减退或消失。此时，如未及时补充大量水分，患者可严重失水，出现极度乏力、发热、精神症状，甚至死亡。一旦尿崩症合并腺垂体功能减退时，尿崩症可减轻，糖皮质激素替代治疗后症状再现或加重。

垂体柄断离（如头部外伤）可引起三相性尿崩症，即：第一阶段（4～5天），外伤致垂体后叶轴素“震荡”，不能有效释放AVP，尿量明显增加、渗透压下降，同时外伤后意识丧失或口渴中枢受损，不能及时补水，表现为高钠血症；第二阶段（4～5天），垂体后叶轴素溶解释放过多AVP，尿量迅速减少，尿渗透压上升，血钠降低，甚至出现低钠血症；第三阶段为垂体后叶AVP耗竭，可发生永久性尿崩症。特别注意，这类尿崩症的第二阶段可以单独出现。

继发性尿崩症除上述表现外，尚有原发病的症状与体征。

并发症

1、尿崩症合并腺垂体功能减退

下丘脑或垂体部位的手术、肿瘤及炎症等，可引起尿崩症与腺垂体功能减退。产后腺垂体坏死的血管病变，也可损及视上核-神经垂体系统而发生尿崩症与席汉综合征。尿崩症合并腺垂体功能减退时，多尿症状减轻，尿渗透压较高；因为糖皮质激素与抗利尿激素有拮抗作用，所以，当糖皮质激素缺乏时，抗利尿激素缺乏的病况会减轻。此外，糖皮质激素与甲状腺素减少时，尿溶质的排泄减少，也可使多尿症状减轻。

2、尿崩症伴渴感减退综合征

此综合征为抗利尿激素缺乏的同时，口渴的感觉也减退或消失，病人的肾脏不能正常调节水的排泄，病人因无口渴感，而不能随时增加饮水量以供人体所需，无多饮，有严重脱水和高血钠，体液呈高渗，伴有高渗征群的表现，头痛、肌痛、心动过速、性格改变、烦躁、神志模糊、谵妄甚至昏迷。用加压素治疗时剂量不易调节，容易过量而引起水潴留，呈低渗状态或水中毒。用氯磺丙脲治疗，尿量可减少，同时能改善渴感中枢的功能。

3、尿崩症合并妊娠

尿崩症患者伴妊娠时，尿崩症的病情可以加重，这是因为孕妇的肾上腺皮质激素分泌增加，它可拮抗抗利尿激素的抗利尿作用，或者抑制抗利尿激素的分泌，再者，妊娠期肾上腺皮质激素和甲状腺激素增多，尿中溶质的排泄增多，使尿量增加。在整个妊娠期，尤在中期，患者对于抗利尿激素的需要量增加，往往也使尿崩症的病情加重，分娩后尿崩症病情减轻。

实验室检查

1、尿量测定

每日尿量超过2500ml称为多尿，尿崩症患者尿量多可达5～10L/d，比重常在1.005以下，部分性尿崩症患者尿比重有时可达1.010。

2、血、尿渗透压测定

患者血渗透压正常或稍高（血渗透压正常值290～310mOsm/（kg·H₂O）），尿渗透压多低于300mOsm/（kg·H₂O）（禁饮后尿渗透压正常值600～800mOsm/（kg·H₂O）），严重者低于60～70mOsm/（kg·H₂O）。

3、血浆AVP测定

正常人血浆AVP（随意饮水）为2.3～7.4pmol/L（RIA法），禁水后可明显升高。中枢性尿崩症患者血浆AVP值则不能达到正常水平，禁水后也不增加或增幅不大，但肾性尿崩症患者基础和禁水后血浆AVP均高。

4、AVP抗体和抗AVP细胞抗体测定

有助于特发性尿崩症的诊断。

诊断要点

典型的尿崩症诊断不难，凡有多尿、烦渴、多饮及低比重尿者应考虑本病，必要时可进行禁水-加压素试验及血尿渗透压测定，多可明确诊断。尿崩症诊断成立后，则应进一步鉴别其性质为CDI或NDI，并根据临床表现和实验室检查结果区分部分性尿崩症与完全性尿崩症，以指导治疗。由于病情较重或外伤等情况，无条件检测血尿渗透压及行禁水-加压素试验者，可用AVP进行诊断性治疗。

1、CDI诊断要点

（1）尿量多，可达8～10L/d或更多。

（2）低渗尿，尿渗透压低于血浆渗透压，一般低于200mOsm/（kg·H₂O）。尿比重低，多在1.005～1.003以下。

（3）饮水不足时，常有高钠血症，伴高尿酸血症，提示AVP缺乏，尿酸清除减少致血尿酸升高。

（4）禁水试验不能使尿渗透压和尿比重增加，而注射加压素后尿量减少、尿比重增加、尿渗透压较注射前增加9%以上。

（5）加压素（AVP）或去氨加压素（DDAVP）治疗有明显效果。

2、NDI诊断要点

（1）常有家族史，或者患者母亲怀孕时羊水过多史，或有引起继发性NDI的原发性疾病病史。

（2）多出生后即有症状，婴儿患者有尿布更换频繁、多饮、发育缓慢或不明原因发热，儿童及成年患者有多尿、口渴、多饮症状。

（3）尿浓缩功能减低，每日尿量明显增加，比重＜1.010，尿渗透压低，多低于300mOsm/（kg·H₂O）。

（4）禁水-加压试验常无尿量减少、尿比重和尿渗透压升高等反应，尿渗透压/血渗透压比值＜1，注射加压素后仍无反应。

鉴别诊断

1、原发性烦渴

常与精神因素有关（即精神性烦渴），部分与药物、下丘脑病变有关。主要由于精神、药物等因素引起烦渴、多饮，因而导致多尿与低比重尿，与尿崩症极相似，但AVP并不缺乏。这些症状可随情绪而波动，并伴有其他神经症的症状。上述诊断性试验均在正常范围内。

2、糖尿病

有多尿、烦渴症状，但血糖升高，尿糖阳性，糖耐量曲线异常，容易鉴别。

3、慢性肾脏疾病

肾小管疾病、低钾血症、高钙血症等均可影响肾脏浓缩功能而引起多尿、口渴等症状，但有相应原发疾病的临床表现，且多尿的程度也较轻。

4、头颅手术时液体潴留性多尿

头颅手术期间发生多尿有两种可能，即损伤性尿崩症与液体潴留性多尿，有时两者的鉴别相当困难。如果于下丘脑-垂体手术时，或头颅创伤后立即发生多尿，则提示为损伤性尿崩症。然而，头颅手术后出现多尿也可能是手术期间液体潴留的后果。手术时，患者因应激而分泌大量AVP，当手术应激解除后，AVP分泌减少，潴留于体内的液体自肾排出，如此时为平衡尿量而输入大量液体，即可导致持续性多尿而误认为尿崩症。暂时限制液体入量，如尿量减少而血钠仍正常，提示为液体潴留性多尿；相反，如果血钠升高，而且在给予AVP后尿渗透压增高，尿量减少，血钠转为正常，则符合损伤性尿崩症的诊断。

治疗

（一）治疗

1、AVP替代疗法

AVP替代疗法适用于完全性和部分性CDI，但对NDI疗效不佳。由于需要的剂量个体差异大，用药必须个体化，严防水中毒的发生。

（1）去氨加压素（1-脱氨-8-右旋精氨酸加压素，DDAVP）

为人工合成的加压素类似物。其抗利尿作用强，而缩血管作用只有AVP的1/400，为目前治疗CDI的首选药物。口服制剂，每次0.1～0.4mg，每日2～3次，部分患者可睡前服药一次，以控制夜间排尿和饮水次数，有利于睡眠和休息。妊娠伴尿崩症时仅能应用DDAVP，禁用任何其他药物。因DDAVP含5%～25%的催产素活性，故需注意观察其不良反应。因妊娠时，DDAVP不被血浆中的氨肽酶降解，故其用量应较非妊娠时低。分娩时，不宜给水太多，以防发生水中毒。分娩后，血浆中的氨肽酶活性迅速下降，患者的尿崩症症状可明显减轻或消失。皮下注射1～4μg或鼻内给药10～20μg，每日1～2次。

（2）垂体后叶素水剂

作用仅维持3～6小时，皮下注射，每次5～10U，每日须多次注射，长期应用不便。主要用于脑损伤或神经外科术后尿崩症的治疗。

（3）尿崩停粉剂

赖氨酸加压素是一种鼻腔喷雾剂，每次鼻吸入20～50mg，4～6小时一次，长期应用可引起慢性鼻炎而影响其吸收。

（4）长效尿崩停

是一种鞣酸加压素制剂（5U/ml）。深部肌内注射，从0.1ml开始，可根据每日尿量情况逐步增加到0.5～0.7ml/次，注射一次可维持3～5天。注射前充分混匀，过量可引起水中毒。

2、其他口服药物治疗

此类口服药物适用于部分性CDI。不宜用于孕妇及儿童患者。

（1）氢氯噻嗪

每次25mg，每日2～3次，可使尿量减少约一半。其作用机制可能是由于尿中排钠增加，体内缺钠，肾近曲小管水重吸收增加，到达远曲小管的原尿减少，因而尿量减少，对肾性尿崩症也有效。长期服用可引起缺钾、高尿酸血症等，应适当补充钾盐。

（2）卡马西平

能刺激AVP分泌，使尿量减少。每次0.2g，每日2～3次。副作用有血粒细胞减少、肝损害、疲乏、眩晕等。

（3）氯磺丙脲

该药可刺激垂体释放AVP，并加强AVP的水重吸收作用，可增加肾小管cAMP的生成，但对NDI无效。每日剂量不超过0.2g，早晨一次口服。本药可引起严重低血糖，也可引起水中毒，应加注意。

3、病因治疗

继发性尿崩症应尽量治疗其原发病，如不能根治者也可用上述药物治疗。

（二）预后

预后取决于基本病因和病情的严重程度。轻度脑损伤或感染引起的尿崩症可完全恢复，颅内肿瘤或全身性疾病所致者，预后不良。特发性尿崩症常属永久性，在充分的饮水供应和适当的抗利尿治疗下，通常可以基本维持正常的生活，对寿命影响不大。

日常护理

1、休息与运动

适当休息，保证睡眠，避免疲劳。病房保持阴凉安静，温度、相对湿度适宜，以减少水分的丧失。

2、饮食护理

补充足够的水分及维生素，避免脱水。神志不清或进食困难的患者，必须建立静脉通路，以便静脉注射液体，维持体液的平衡。

3、药物护理

遵医嘱用药，保证剂量准确，并观察药物效果。

4、心理护理

同情理解并关心、体贴患者，鼓励患者检查遵医嘱治疗，取得满意效果。

5、病情观察与护理

观察患者口渴、多饮的症状，有无脱水的表现，如口腔、黏膜干燥、皮肤失去弹性等，以便及早发现并及时处理，防止休克的发生。

6、基础护理

病房尽可能靠近厕所，或选用尿壶等用具，置于床旁以减少如厕往返时间。皮肤干燥时擦拭少量的润肤油，以保持皮肤柔软有弹性。

7、去除和避免诱发因素

床旁备有饮水设备，以备饮用，保证水源充足。每日睡觉前，可遵医嘱给予抗利尿药物，减少夜间尿频症状。保持病室安静，避免光线等刺激。

8、健康教育

（1）休息与运动

病房保持舒适安静，正常温湿度，以减少水分的丧失。为使白天也有适当的睡眠，应注意病室的安静，避免光线、嘈杂声。

（2）饮食指导

补充足够的水分及维生素，避免脱水。营养均衡，保持体力。

（3）用药指导

协助患者认识药物种类及作用时间。指导患者服用油剂加压素后，避免饮用过多的水，以免水分滞留体内。

（4）心理指导

避免强烈的精神刺激，如惊吓、过度紧张、悲伤等。

（5）复诊须知

指导患者定期到医院复查。

防治措施