颅后窝血肿（hematomaofposteriorfossa）常由枕区着力的损伤所引起，包括小脑幕以下的硬脑膜外、硬脑膜下、脑内及多发性等4种血肿。按其出现症状的时间可分为急性、亚急性和慢性3种。颅后窝血肿中，以硬脑膜外血肿多见，出血多来自横窦，也可来自窦汇、脑膜血管、枕窦或乙状窦等。临床上以亚急性表现者为多见。硬脑膜下血肿较少见，常伴有小脑、脑干损伤，血肿主要来源于小脑表面的血管或注入横窦的静脉破裂，亦可来源于横窦和窦汇的损伤。小脑内的血肿罕见，因小脑半球挫裂伤引起。血肿范围以单侧者多见，双侧者少见。颅后窝血肿中约有1/3合并其他部位的颅内血肿，以对冲部位的额叶底区和颞极区硬脑膜下血肿为多见。颅后窝硬脑膜外血肿亦可伴发横窦上方的枕区硬脑膜外血肿（即骑跨性血肿）。

流行病学

颅后窝血肿较为少见，占颅内血肿的2.6%～6.3%，易引起小脑扁桃体疝及中枢性呼吸、循环衰竭，病情极为险恶，病死率达15.6%～24.3%。

临床类型和分类

颅后窝血肿除在时间上有急性、亚急性和慢性血肿之分，在部位上也有硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿，小脑内血肿及多发性血肿四种。通常因为出血来源和速度不同，脑损伤程度轻重各异，故临床表现亦有差别。急性血肿系指伤后3d内即出现颅内压增高、小脑及（或）脑干受压症状者；亚急性血肿为伤后4～2d出现症状者；慢性血肿则为22d以上出现症状者。

颅后窝血肿中以硬脑膜外血肿最多见，常因枕骨骨折损伤静脉窦或导静脉而致，临床上以亚急性表现者为多。血肿往往位于骨折侧，偶尔亦可超过中线累及双侧，少数可向幕上发展，形成特殊的骑跨横窦的硬膜外血肿。硬脑膜下血肿较少见，常伴有小脑、脑干损伤，出血主要源于小脑皮质血管或静脉窦及其导静脉撕破，多为单侧，病程发展急骤，预后较硬脑膜外血肿差。小脑内血肿中罕见，多因小脑半球挫裂伤所致，常合并硬脑膜下血肿，预后不良。多发性血肿，以颅后窝血肿同时伴有幕上额、颞部对冲性脑挫裂伤、硬脑膜下及（或）脑内血肿较多。

病因与发病机制

（一）病因

由于颅后窝容量较小，为脑脊液经第四脑室流入蛛网膜下腔的孔道所在，并有重要生命中枢延髓位于其间，较易引起脑脊液循环受阻，颅内压急骤升高，小脑扁桃体病及中枢性呼吸、循环衰竭，病情较为险恶。

（二）发病机制

颅后窝血肿主要见于枕部着力伤，常因枕骨骨折损伤静脉窦或导静脉而致，以硬脑膜外血肿多见，血肿多位于骨折侧，少数可越过中线累及对侧，或向幕上发展，形成骑跨性硬脑膜外血肿，当小脑皮质血管或小脑表面注入横窦的导静脉撕裂时，可形成硬脑膜下血肿，发病急骤，更易形成脑疝。小脑内血肿为小脑半球脑挫裂伤、小脑内血管损伤而形成的血肿，常合并硬脑膜下血肿，预后差。颅后窝血肿可直接或间接压迫脑脊液循环通路使颅内压升高而形成脑疝，或直接压迫脑干，从而使患者呼吸循环衰竭，危及患者生命。颅后窝血肿多因枕部着力的冲击伤而致，在对冲部位额极额底，颞极与颞底等部位易发生对冲性脑挫裂伤及硬脑膜下血肿或脑内血肿。

症状

1、枕区头皮损伤：枕部着力点处有皮肤挫裂伤，或局部头皮形成血肿，并可见枕下区或乳突部的皮下淤血（Battle征）。

2、颅内压增高症状：头痛多较剧烈，呈喷射性呕吐，严重者出现烦躁不安、呼吸深慢、脉搏徐缓和血压升高。亚急性及慢性者，眼底多有视乳头水肿。

3、意识障碍：伤后若血肿发生较快或体积较大时，患者意识障碍时间较长，程度可逐渐加重，部分有中间清醒期。合并严重脑挫裂伤或脑干损伤时，则可出现持续性昏迷。亚急性或慢性血肿者，中间清醒期较常见。

4、局灶性神经体征：小脑受累可出现眼球震颤，共济失调、伤侧肌张力减低等；脑干一侧受损可出现同侧后组颅神经麻痹（如吞咽困难、声音嘶哑、眼球分离或同向偏斜，以及外展、面神经瘫痪等）、对侧偏瘫的交叉性瘫痪。全脑干受累时表现为深度昏迷，双侧锥体束征或去大脑强直等。

5、颈项强直：颈肌伸张与强迫头位、为其特征性表现。此为脑膜刺激征不同之处是克氏征阴性。

6、脑疝症状：生命体征紊乱，可较早发生呼吸骤停。瞳孔多为两侧不等大，伴有小脑幕切迹疝时瞳孔可散大、对光反射消失等。合并小脑幕切迹上疝时，出现两眼垂直运动障碍和对光反射消失。

并发症

实验室检查

诊断要点

通常当病人有枕骨骨折并伴有进行性加重的颅内高压时，特别是头疼、呕吐剧烈，颈部有强直或一侧颈肌肿胀，出现乳突区迟发性瘀斑者，即应考虑颅后窝血肿的可能性，常须依靠X线照片、CT等辅助检查方法明确诊断。

鉴别诊断

治疗

诊断一旦明确或高度怀疑颅后窝血肿时，即应手术清除血肿或钻孔探查，特别是呼吸表现有抑制情况时，要当机立断手术探查。

1、单侧颅后窝探查术：病人采侧卧位，患侧居上，为防止呼吸骤停，多选用气管内插管全身麻醉。在枕外粗隆至乳突后缘连线中外1/3处，作纵行切口，切开时应避免损伤枕大神经，但枕动脉往往横过切口中段，须予结扎剪断。将肌肉自枕骨上分离，牵向侧方暴露骨折线，然后在骨折线附近钻孔探查，确认血肿后扩大骨窗清除血肿。如属幕上下骑跨型硬膜外血肿，即需向幕上扩大骨窗彻底清除之；若系硬膜下及（或）小脑内血肿，则应切开硬膜清除血肿和挫碎的脑组织。如果血肿排除后颅内压仍不能满意缓解时需行枕下减压术。同时应行脑室穿刺，并考虑到多发性血肿的可能，尤其是幕上额、颞前端的对冲伤部位，不可疏漏。

2、双侧颅后窝探查术：用于累及双侧的后颈中线切开，上起枕外粗隆、下至C₄棘突，如能严格沿项中线项韧带剖入则切口出血甚少。将枕下肌肉自骨面向两侧剥离，于儿童甚易分离，但在成年人常须切断枕肌在项下、下线的附着缘，始能充分显露颅后窝。先行双侧钻孔，再用咬骨钳咬除两侧枕骨鳞部至适当大小以便探查，或Y形切开硬脑膜探查硬膜下及（或）小脑内血肿。若清除血肿后颅内压仍高时，应切除枕骨大孔后缘及环椎后弓，敞开硬脑膜，行枕下减爪术。必要时脑室穿刺引流并对疑有多发血肿处探查。

3、幕上、下同时开颅术：由于颅后窝血肿常伴有幕上对冲性额、颞部的挫裂伤和血肿，故在完成颅后窝血肿清除术后，还应对额、颞部进行钻孔开颅手术，将幕上的脑挫裂伤及血肿清除。对伴有脑挫裂伤、脑水肿或有延髓功能严重障碍者，在清除血肿之后，应行枕肌下减压术，这有利于患者安全地度过术后关。

日常护理

1、注意休息，置于安静环境，避免各种刺激。

2、进食高蛋白、易消化饮食，保持排便通畅。戒烟限酒，避免辛辣刺激食物。

3、在医护人员的指导下，进行肢体运动功能和生活能力训练。

4、遵医嘱服药，定期复查。

防治措施