支气管哮喘（简称哮喘）是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道反应性增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。老年支气管哮喘指60岁以上的哮喘患者，根据发病时间分为早发性和晚发性老年哮喘两类。早发性老年哮喘指青少年期发病迁延至老年期，晚发性老年哮喘指60岁以后新发的哮喘患者。与年轻人相比，老年哮喘的死亡率明显升高。老年人基础肺功能的降低及伴发的慢性心肺疾病对平喘药物的选择和疗效有重要影响。支气管哮喘的发病率有逐年增高的趋势，但其病因和发病机制尚不完全清楚。支气管哮喘的诊断以可逆性气流受限和（或）气道高反应性（AHR）为依据，治疗上涵盖控制和预防哮喘发作、缓解哮喘发作。哮喘教育与管理是提高疗效、减少复发、提高患者生活质量不可或缺的重要措施。由世界各国的哮喘防治专家共同起草，并不断更新的全球哮喘防治倡议（GINA）是日前哮喘防治的重要指南。

流行病学

据我国现有流行病学调查结果显示，哮喘患病率为0.31％～3.38％。2002年我国北方地区调查老年支气管哮喘总患病率为5.17％。总体上，支气管哮喘的患病率和病死率呈不断上升趋势，儿童发病率高于青壮年，老年人群的患病率有增高趋势。成人男女患病率大致相同，发达国家高于发展中国家，城市高于农村。

临床类型和分类

根据临床表现分急性发作、慢性持续期和临床缓解期。

急性发作指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数日内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情做出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。

哮喘急性发作时病情严重程度分级，慢性持续期指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）。

临床缓解期指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。

病因与发病机制

哮喘病因与发病机制还不十分清楚。患者个体变应性体质及环境因素的影响是发病的危险因素。而免疫-炎症反应、神经机制、气道高反应性及其相互作用被认为与哮喘的发病关系密切。目前较公认的相关主要因素如下。

1、吸烟

吸烟是老年哮喘的重要发病原因之一。尤其长期吸烟的老年人，长期吸烟导致气道上皮的损害和上皮下神经末梢的裸露等而导致气道高反应性；进而引起的神经纤维暴露可导致气道高反应性。

2、药物

（1）受体拮抗药

老年人往往罹患高血压冠心病、心律失常、青光眼等疾病，使用各种受体拮抗药的机会相对增多，支气管平滑肌的β受体由于被该类药物阻断从而易于痉挛而诱发哮喘。

（2）非甾体消炎药（NSAID）

该类药物目前主要用于预防老年心脑血管事件的发生，及部分需长期口服止痛治疗的慢性骨关节炎。NSAID通过抑制花生四烯酸代谢过程中的环氧合酶，阻断前列腺素合成，导致花生四烯酸进入脂氧合酶途径代谢明显增加，促使体内合成大量具有强烈的支气管痉挛效应的白三烯，导致哮喘发作。

（3）气雾剂

其含有的抛射剂对咽喉部的刺激，可反射性地引起支气管痉挛而诱发哮喘。

（4）抗生素与生物制剂

所有含有抗原或半抗原制剂（如青霉素、链霉素、疫苗、抗血清、抗毒素等）进入人体后，即与相应抗体结合，通过促使肥大细胞或嗜碱细胞脱颗粒，导致组胺或慢反应物质大量释放，而致发哮喘。

3、胃食管反流病

老年人贲门括约肌松弛，胃-食管反流、微量误吸等化学刺激和迷走神经反射可引发感染及支气管痉挛。

4、冷空气及运动

老年人细胞内水分含量及体内热量储备相对较少，同时肺功能退化对运动负荷耐受能力下降，一旦遇到冷空气刺激或者运动不当，均易诱发哮喘。

5、上呼吸道感染

老年人全身及局部抵抗力下降，易患上呼吸道感染。反复呼吸道病毒感染损伤气道上皮细胞可引起气道高反应性。

6、神经调节机制

老年患者往往夜间迷走神经兴奋性升高，引起哮喘发作。

7、过敏因素

老年哮喘患者约40.2%的发病与季节变换或接触植物、花粉、灰尘有关。过敏因素仍然是老年哮喘的重要因素。

8、其他

如遗传因素等。

症状

1、症状

接触过敏原、感染后、运动等诱导所致发作性呼气性呼吸困难、胸闷、咳嗽等。咳嗽可为唯一表现。夜间及凌晨发作或加重常是支气管哮喘发作的特点。上述症状可自行缓解，或经支气管舒张剂治疗后缓解老年支气管哮喘患者典型的发作性喘息相对少见，更多表现为活动后气促，且常常被其他并存症症状掩盖。

2、体征

急性发作期，双肺可闻及广泛哮鸣音，呼气延长。但严重发作时，仅可发现呼吸音减低，可伴有心率增快、奇脉、胸腹矛盾运动。老年患者常缺乏典型表现。

并发症

急性发作期可并发气胸、纵隔气肿、肺不张、呼吸衰竭等；若反复发作，病情迁延，可并发肺气肿、支气管扩张、肺间质纤维化、慢性肺源性心脏病等。

实验室检查

1、?痰嗜酸性粒细胞和中性粒细胞检测

痰中嗜酸性粒细胞及中性粒细胞计数可用于评估气道炎症。

2、血气分析

轻中度支气管哮喘发作者PaO₂和SaO₂降低PaCO₂下降，pH上升，表现为呼吸性碱中毒。重症哮喘可有缺氧及CO₂潴留、呼吸性酸中毒，甚至代谢性酸中毒.

3、变应性指标

结合病史测定变应原，有助于对患者的病因诊断和脱离致敏因素的接触。包括血清总IgE和特异性IgE测定。

诊断要点

1、反复发作喘息，气急、胸闷、咳嗽等，多与接触过敏原、冷空气、物理及化学性刺激、上呼吸道感染、运动等有关。

2、双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音。

3、上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

4、除外其他原因或疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）可根据条件做以下检查，如任意一项结果呈阳性，可辅助诊断为支气管哮喘。

（1）支气管激发试验或运动试验阳性；

（2）支气管舒张试验阳性；

（3）昼夜PEF变异率≥20％。

符合1～4条或4、5条者可以诊断为支气管哮喘。老年支气管哮喘的诊断与成人诊断一致，但是老年支气管哮喘由于患者衰弱等原因，往往导致误诊误治，主要原因包括临床表现常为精神异常、大小便失禁、跌倒、日常生活不能自理；呼吸困难没有引起重视；并存症掩盖支气管哮喘发作的临床表现，从而未引起重视；缺乏气流阻塞的客观依据。

鉴别诊断

1、慢性阻塞性肺疾病

近年亦有学者提出如果兼具两者临床特征，可诊断支气管哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征。

2、心源性哮喘

老年支气管哮喘患者往往同时患冠心病，如果发生急性左心衰竭时，往往与支气管哮喘急性发作难于鉴别。急性左心衰竭患者往往呈阵发性咳嗽，咳粉红色泡沫痰，查体两肺可闻及广泛湿性啰音及哮鸣音，典型者心尖部可闻及奔马律。胸部影像学检查发现肺淤血征，可有助于鉴别诊断。必要时可雾化吸入β₂受体激动剂或静滴氨茶碱缓解症状，进一步检查。

3、上气道阻塞

中央型支气管肺癌、支气管肺癌淋巴结转移压迫或阻塞支气管者、支气管异物，往往因上气道阻塞出现刺激性咳嗽、喘息，查体往往发现吸气相哮鸣音，行胸部影像学检查可助鉴别诊断，必要时可行支气管镜检查。

治疗

（一）治疗

目前，经过长期、有效、规范的治疗，支气管哮喘的症状可以得到良好控制，减少发作，甚至不发作。

1、脱离过敏原

支气管哮喘的发作多与接触过敏原有关。一旦怀疑或确定过敏原，应立即脱离过敏原。

2、药物治疗

（1）控制或预防哮喘发作药物

①糖皮质激素：口服糖皮质激素有泼尼松、泼尼松龙等。静脉应用糖皮质激素包括氢化可的松、甲泼尼龙等。

②白三烯调节剂：尤其适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。临床常用药物包括孟鲁司特等。

③其他药物：主要包括酮替酚和新一代组胺H₁受体拮抗剂，如阿司咪唑、氯雷他定等。

（2）缓解哮喘发作药物

是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛，从而缓解哮喘症状，其中包括β₂受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱类药物等。

①β₂受体激动剂：通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的β₂受体的作用，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管通透性、增加气道上皮纤毛摆动等，缓解哮喘症状。

②抗胆碱药：可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管。舒张支气管的作用比β₂受体激动剂弱，起效也较慢，但长期应用不易产生耐药，对老年人的疗效不低于年轻人。主要包括异丙托溴胺、噻托溴胺等。

③茶碱类：茶碱类除能抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的cAMP浓度外，还能拮抗腺苷受体；刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌收缩；增强气道纤毛清除功能和抗炎作用。主要不良反应为肠道症状、心血管症状（心动过速等心律失常，血压下降等）。老年患者，尤其是合并心律失常者使用时需谨慎。

（3）慢性持续期的治疗

根据GINA初始诊断的支气管哮喘应从2级开始治疗，但病情重者可从3级开始治疗。当支气管哮喘达控制水平至少持续3个月后，治疗方案可以降级，否则升级。

（4）急性发作期的治疗

①使用缓解哮喘发作药物，亦可联合哮喘控制药物。必要时可行无创及有创呼吸机辅助通气治疗。

②抗生素的使用：对于咳嗽、咳脓痰，伴发热；合并肺炎者，需给予抗生素治疗。

（5）免疫疗法

主要包括变应原特异性免疫疗法（SIT）和抗IgE治疗。

（6）靶向治疗

阻断气道炎症过程的某些环节的治疗方法，被称为支气管哮喘的靶向治疗。主要包括抗细胞因子抗体，如可溶性IL4受体、抗IL-5抗体、抗IL-13单克隆抗体、抗TNF-α抗体等；抗IgE抗体奥马珠单抗，适用于皮肤过敏原试验阳性的中重度持续性哮喘患者，也适用于ICS疗效不佳的患者；Toll样受体9TLR9激动剂以及转录因子抗体等。

（二）预后

哮喘的转归和预后因人而异，与正确的治疗方案关系重大。哮喘通过积极而规范治疗，临床控制率可达95％。轻症容易恢复，病情重，气道反应性增高明显，或伴有其他过敏性疾病者不易控制。若伴发慢性支气管炎易发展成COPD、肺源性心脏病，预后不良。及时而足够疗程的糖皮质激素治疗，对预防哮喘发展成不可逆性气道阻塞有积极意义。

日常护理

按老年呼吸系统疾病病人一般护理常规。

1、环境

保持病室空气流通、新鲜，无灰尘、煤气、烟雾、漆气及其他一切刺激性物质。

2、体位护理

哮喘发作时取半卧位或坐位，予以靠背支撑。

3、饮食护理

给予营养丰富的清淡饮食，避免冷食冷饮，应少食多餐，不可过饱。急性发作时，宜禁食或以流质食物为佳。鼓励多饮水，保证每天一定的进水量（2000～3000ml）。

4、病情观察

（1）密切观察哮喘发作先兆症状，如胸闷、胸部压迫感、鼻咽痒、咳嗽、打喷嚏等，尽早采取相应措施。

（2）保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道痰液、痰栓，并做好气管插管、气管切开及机械通气等抢救准备。

（3）观察用氧效果，哮喘发作时予氧气吸入，2～4L/分，重症哮喘病人若有明显肺气肿伴二氧化碳潴留时，应给予低流量持续吸氧，1～2L/分，吸氧时应注意气道湿化。

5、药物应用

正确应用解痉、平喘药，观察药物作用和不良反应。

（1）氨茶碱静脉注射太快易引起心律失常、血压骤降、兴奋不安，甚至惊厥。

（2）β₂受体激动药剂量过大可引起心悸、头晕、手指震颤，不宜大量或多次喷吸。

（3）长期、大量应用糖皮质激素会引起肾上腺皮质功能减退和骨质疏松。

7、心理护理

给予心理安慰，避免精神紧张，尤其是哮喘发作时，要保持病人情绪稳定。

8、健康指导

（1）知识宣教

讲解哮喘的诱发因素，避免接触过敏原、受凉、吸烟等诱发因素。熟悉哮喘发作先兆及相应处理方法。

（2）活动与休息

坚持体育锻炼，但要避免剧烈运动。

防治措施

Ⅰ级预防旨在通过祛除危险因素而预防哮喘；Ⅱ级预防，是在无症状时进行早期诊断和治疗，防止哮喘病情发展；Ⅲ级预防，为积极的控制哮喘症状，防止病情恶化，减少并发症。其中，老年支气管哮喘的危险因素及干预措施包括：

1、遗传

哮喘是一种多基因遗传病，其遗传度约70％～80％，因此遗传是重要的危险因素，择偶时应作遗传咨询。如父母双方均为易患性者，其子女也是易患性者的可能性远大于父母仅方者，因此应避免选择易患性者为配偶。血型与哮喘发病也有一定相关性。A型血的人易患哮喘和过敏性鼻炎，而O型血者患这类病的可能性比A型血者少得多。

2、控制环境促发因素

主要是确定、控制并避免接触各种变应原，职业致敏物和其他非特异性刺激因素。引起过敏最常见的食物是鱼类、虾蟹、蛋类、牛奶等。职业致敏物如甲苯二异氟酸醋、邻苯二甲酸辞、乙二胺、青霉素蛋白酶淀粉酶、蚕丝、动物皮屑或排泄物等。此外，非特异性的尚有甲醛、甲酸等。另外，一些特异性和非特异性吸入物也可诱发哮喘。前者如尘蛹、花粉、真菌、动物毛屑等；非特异性吸入物如硫酸、二氧化硫、氯、氨等。当气温、湿度、气压和/或空气中离子等改变时可诱发哮喘，故在寒冷季节或秋冬季节改变时较多发病。

3、精神因素

病人情绪激动、紧张不安、怨怒等都会促使哮喘发作，一般认为它是通过大脑皮质和迷走神经反射或过度换气所致。因此应对老年人进行心理治疗，加强自我管理、自我放松、自我调整。

4、避免呼吸道感染

哮喘的形成和发作与反复呼吸道感染有关。哮喘患者中，可存在有细菌病毒、支原体等的特异性，如果吸入相应的抗原，则可诱发哮喘。病毒感染后可直接损害呼吸道上皮，致使呼吸道反应性增高。有学者认为病毒感染所产生的干扰素、IL-1使嗜碱粒细胞释放的组胺增多。因此在日常生活中应注意保持室内空气新鲜、流通。在易感期内尽量避免出入公共场合。增强自身抵抗力，及时添加衣物，在寒冷季节戴口罩。

5、哮喘与药物

有些药物可引起哮喘发作，如心得安等因阻断β-肾上腺素能受体而引起哮喘。约2.3％～20％哮喘患者因服用阿斯匹林类药物而诱发哮喘，称为阿斯匹林哮喘。患者因伴有鼻息肉和对阿斯匹林耐受低下，因而又将其称为阿斯匹林三联症。患者对其他解热镇痛药和非甾体抗炎药可能有交叉反应。老年人为治疗心脑血管病需服用阿斯匹林、β₂受体阻断剂，为避免哮喘发作应权衡利弊选择性用药。

6、吸烟

老年哮喘患者中有吸烟史者占60％左右，多数患者在多年吸烟的基础上才形成哮喘。正是由于常年吸烟导致了气道高反应性，老年人应避免吸烟，尽早戒烟。