流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

类风湿关节炎的病因和发病机制尚不完全清楚，起病与生活环境、细菌、病毒、遗传、内分泌等因素有密切关系，主要包括：感染因素（病毒及细菌等感染产生许多炎性因子引起关节滑膜损伤）；遗传因素；免疫反应（体液、细胞免疫紊乱致炎症反应性疾病）。

症状

1、类风湿关节炎的关节病

晨僵，关节肿胀，关节痛及压痛，关节畸形和关节功能障碍。类风湿关节炎早期常侵犯手和腕部关节，其他的如足踝关节、肘关节、肩关节、膝关节、髋关节、胸锁关节和脊柱关节等。

2、类风湿关节炎的关节外表现

主要为类风湿结节、血管炎、肺纤维化、胸腔积液、心包炎、贫血、肾脏损害、干眼症等。几乎所有患者手和（或）腕部均受累，早期表现为关节周围肿胀和局限性骨质疏松，晚期表现为关节间隙狭窄，骨质侵蚀等，晚期特征性的表现为手和腕部关节脱位畸形，如兰花指畸形和鹅颈畸形。近来认为患者足部的小关节受累同样常见，且可出现在手腕部关节受累之前。其他的如肘关节、肩关节和膝关节受累也较为常见。类风湿关节炎患者脊柱受累较多且较严重，以颈椎受累最为常见，胸腰椎受累者少见。颈椎虽可全段受累，但以寰枢椎最为常见，常表现为寰枢椎脱位和齿状突骨质侵蚀，下颈椎主要表现为椎间隙和小关节间隙变窄及颈椎的半脱位。

大多数颈椎类风湿关节炎患者临床表现为相对良性的过程，少数患者发展为进行性的颈椎不稳定，引起相邻的神经或血管的损害。

颈椎的解剖学和力学特点使颈椎容易受到类风湿炎症的侵害。正常颈椎有32个滑膜关节（14个关节突关节，10个钩椎关节，5个椎间关节，2个寰枕关节，1个寰齿关节），横韧带在齿状突基底后方形成一个真性的滑膜关节。类风湿肉芽性滑膜炎可导致韧带肿胀和断裂、关节软骨缺失及骨侵蚀，后果是导致韧带松弛及不稳定。颈椎的这些炎症性变化与外周关节类风湿的病理改变基本是一致的。颈椎的任何节段都可受到类风湿炎症的侵害，但最常受累的是枕寰枢关节。类风湿关节炎引起的颈椎不稳定的最常见类型是寰枢椎半脱位，其次是寰枕关节不稳定、颅骨下沉等。寰枢椎不稳定主要是由横韧带、翼状膜、齿状突尖端组成的韧带复合体被破坏而松弛的结果。类风湿性炎症有侵犯齿状突周围组织的倾向，这种齿状突周围炎症性的翳膜的形成妨碍寰枢关节的完全复位。横韧带的薄弱和逐渐断裂，以及寰枢关节边缘和齿状突的侵蚀，引起寰椎向前方的半脱位，当脱位＞10～12mm时，提示整个韧带复合体的破坏。寰枢椎半脱位的进一步发展将引起脊髓在齿状突和寰椎后弓之间受到压迫。颅骨下沉的发生是由于骨与软骨被侵蚀的结果，当双侧侧块破坏塌陷使颅底相对颈椎产生下沉，齿状突陷入枕骨大孔。类风湿关节炎对寰椎以下颈椎的影响主要是由于椎间关节、韧带、钩椎关节受到炎症的影响产生破坏和关节炎，引起韧带松弛，常影响多个节段，引起“阶梯”样的改变。

类风湿关节炎在颈椎的表现是多种多样的，最早期最常见的症状是颈部或枕后疼痛，也可有眶后部和颞部疼痛。疼痛在伴有半脱位的颈椎活动时加重，特别是在颈部屈曲和旋转时，患者可有在颈部屈曲时有头部向前滑脱的感觉。当出现脊髓压迫时患者会出现上运动神经元和下运动神经元体征，病理反射阳性。患者常有无力、下肢疲劳、行走不稳、手不灵活等主诉，当出现椎基底动脉供血不全时，可出现耳鸣、眩晕、复视等症状，也可产生感觉迟钝、缺失、本体感觉丧失或延髓受压症状，晚期可出现膀胱或直肠功能障碍。对类风湿关节炎患者都应该仔细进行神经系统体检，注意患者有无锥体束症、病理反射及本体感觉异常。

并发症

实验室检查

1、血沉

增快，而且与类风湿关节炎的病情活动相一致。

2、C反应蛋白

增高，目前认为C反应蛋白是评价类风湿关节炎活动性最有效的实验室指标之一。

3、类风湿因子

阳性。

诊断要点

目前我国常用的类风湿关节炎的诊断标准为美国风湿病协会1987年修订的标准：①晨僵：关节内或关节周围晨僵，每日至少持续1小时，至少持续6周；②3个或3个以上关节炎：14个关节区（双侧近端指间关节，掌指关节，腕、肘、膝、踝和跖趾关节）至少有3个同时出现肿胀或积液至少持续6周；③手部关节关节炎：腕、掌指关节、近端指间关节至少1个肿胀，至少持续6周；④对称性关节炎：身体双侧相同关节区同时受累（近端指间关节、掌指关节和跖趾关节区受累可不是完全对称的）；⑤类风湿结节：关节伸侧，关节周围或骨突部位的皮下结节；⑥类风湿因子：阳性；⑦影像学改变：手及腕部前后位片示有骨质侵蚀或骨质疏松。符合，上述7项中的4项者可诊断为类风湿关节炎。

类风湿关节炎患者如有颈部症状，伴有相关神经系统的症状和体征，如影像学检查有如上所述的相关表现应考虑有类风湿性脊柱炎的诊断。对既往无外伤病史的颈椎不稳定或上颈椎脱位的患者应明确有无类风湿关节炎。

鉴别诊断

1、强直性脊柱炎（AS）

一种具有全身慢性进行性炎症性表现的结缔组织的血清阴性反应性疾病。其从疾病的起病、进展及临床表现方面与类风湿关节炎甚为相似，也有典型的骶髂关节痛、颈椎痛、腰腿痛及椎体骨性强直导致的畸形等，是临床常需鉴别的疾病。强直性脊柱炎影像学表现虽有其特点，但病史的搜集及临床资料的完善对鉴别尤为重要。

X线是诊断强直性脊柱炎的传统和常规检查方法。本病往往起自骶髂关节，逐渐向上延伸。骶髂关节病变为双侧对称性，而类风湿关节炎常在一侧，且受累较晚。强直性脊柱炎的骶髂关节表现为关节面硬化、模糊，不规则破坏，关节间隙狭窄、消失至骨性强直。CT可更为清楚地显示毛糙不整的关节面，软骨下的小囊状骨质吸收区及破坏区周围的弥漫性骨质硬化。累及椎体早期表现为上角或下角局部小范围的骨皮质消失，椎体方形变，骨质疏松，椎小关节面模糊不清，周围广泛软组织钙化，晚期在脊柱两侧形成“竹节样”骨桥，严重者呈驼背畸形。累及颈椎也可致寰枢椎脱位。于坐骨结节、坐骨支、大粗隆和跟骨后下缘等肌腱附着处可发生骨膜炎，呈“胡须样”改变。MRI上可显示强直性脊柱炎的侵及范围，骶髂关节骨质侵蚀，关节面下的囊肿吸收，骨髓水肿（STIR成像表现为异常的高信号）及关节腔积液。脊柱改变包括椎体形态、信号异常，椎间盘侵蚀、髓核信号减低，小关节不稳、寰枢关节脱位、胸腰椎压缩性骨折等改变。

2、风湿性关节炎

风湿性关节炎是一种与A组β溶血性链球菌感染有关的变态反应性疾病，主要累及全身结缔组织，常侵犯心脏、四肢大关节、皮肤、浆膜、小动脉、肺和脑。膝、踝为最常见的受累关节，一般是多个关节先后受累，表现为红肿热痛和功能障碍，关节腔积液。愈复后一般不遗留关节强直和畸形。影像学检查常无明显异常。

3、脊柱结核

骨关节结核往往是继发于肺结核，约占90%，少数继发于消化道结核和淋巴结结核，儿童和青少年多见。脊柱结核在全身骨与关节结核中发病率最高，结核杆菌可由血液和淋巴途径蔓延到椎体，在腰椎表现尤甚，胸椎次之。临床有低热、乏力、盗汗、消瘦、血沉加快及腰背部疼痛或沿脊神经的放射痛。在X线平片，上表现为相邻椎体破坏，椎间隙变窄，寒性脓肿形成或/及成角畸形。少数有两处或两处以上的跳跃性脊柱结核。寰枢椎结核可致椎体骨折、脱位。MRI可清楚显示椎体变扁及椎间盘破坏程度，表现为T₁WI低信号T₂WI略高信号异常影，椎间隙狭窄，椎旁脓肿星不均匀T₁WI中低信号T₂W1中高信号，包绕椎体周围，增强后均呈明显强化。还可见椎体成角，后突畸形，脊髓的受压改变。

4、骨性关节炎

又称退行性骨关节病，是关节软骨的退行性变及新骨增生的一种慢性关节病变，而不是真正的炎症。多发生在成年人或老年人，与衰老、外伤等因素有关，好发于承重关节及多动关节，临床上有关节疼痛、活动障碍。脊柱骨性关节炎有颈椎痛、腰腿痛，X线平片表现为椎体边缘增白锐利，并有唇状骨刺增生形成骨桥；椎间隙常狭窄，髓核通过退变的软骨板而疝入椎体内形成Schomrl结节，在椎体边缘形成弧形凹陷；椎小关节面模糊，颈椎钩突变尖，椎体不稳及假性滑移。还可并发椎间盘变性、凸出，后纵韧带、黄韧带的肥厚、钙化。MRI能更清楚地显示椎间盘的退变突出、椎管狭窄程度及终板下的信号改变。

5、创伤或先天畸形

齿状突骨折或齿状突发育不全、先天性齿状突不连、寰枕融合等先天畸形所致寰枢椎脱位、半脱位，无骨质疏松、椎小关节、周围韧带钙化等改变可结合病史加以鉴别。

治疗

（一）治疗

对类风湿关节炎患者的寰枢椎半脱位应早期发现，密切随访观察。目前对寰枢椎半脱位到什么程度是不可接受的，及何时是对类风湿关节炎患者的寰枢椎半脱位进行外科固定手术的最佳时机仍没有定论。部分未经治疗的寰枢椎半脱位患者会发展成为更为复杂的不稳定类型并出现颅骨下沉。对合并颅骨下沉的寰枢椎半脱位需同时进行枕骨大孔减压、寰椎后弓切除和寰枕融合，以缓解脊髓延髓交界处的压迫。部分早期进行枕颈融合术后的患者寰椎以下的颈椎半脱位的发生率较高，对已行枕颈融合术后的患者应密切随访以观察有无寰椎以下的颈椎半脱位的发生，有些需进行全颈椎固定融合术或枕颈胸融合术。类风湿关节炎患者寰椎以下的颈椎半脱位可以单独存在，对移位＞3.5mm以上的应考虑行外科固定融合手术。

对于寰枢融合的方法常用的是Magerl+Brooks法。Magerl法是采用寰枢椎经关节突内固定。该方法是通过枢椎关节突靠近尾侧处为入针点，向前外上方经寰枢椎关节间隙用螺钉固定寰椎的侧块。该方法要求术者对局部解剖非常熟悉，并且在透视的监控下进行。近年来随着计算机导航辅助外科技术在脊柱外科的应用，使手术的安全性和精确性都得到很大的提高。根据生物力学的分析，Magerl法同其他几种寰枢椎固定方法相比在控制侧屈和旋转方面效果最好。Brooks法是在寰枢椎后弓下穿过钢丝，再取两块单皮质髂骨条用钢丝固定于寰枢椎后弓间，也可用于枕颈固定。Brooks法在控制屈伸方面可以提供较大的强度。根据生物力学的分析，以上两种方法相结合，在控制上颈椎的屈伸、侧屈和旋转的活动上均能提供较大的强度。由于手术采用两条单皮质髂骨条植骨，而且用钛缆固定，融合作用确实可靠可以提供稳定牢固的融合。

对于寰椎以下的颈椎半脱位过去常采用棘突间钢丝固定的方法，但由于类风湿关节炎患者多接受长时间的激素治疗，多伴有严重的骨质疏松，因此推荐使用能够提供生物力学上较强固定的颈椎侧块螺钉技术和椎弓根螺钉技术，现在越来越多的医生采用以上两项技术对下位颈椎脱位进行固定。但由于颈椎结构复杂，局部有脊髓和椎动脉等重要的解剖结构，手术难度和风险均较大，因此要求术者有丰富的经验，且需要术中利用透视进行监控。随着计算机导航辅助外科技术在临床上的应用，大大提高了手术的安全性和精确性，降低了手术风险。

对于颈椎类风湿关节炎术后一般采用费城式颈托制动3个月。颈椎类风湿关节炎患者大多病程较长，且大多数都接受过长期激素治疗，骨质疏松普遍存在，骨质较差难以承受坚强内固定，因此建议术后使用Halo-Vest架固定，认为Halo-Vest架外固定有利于提高融合率，减少术后并发症的发生。因此建议对此类患者术前应对骨质进行评价，对严重骨质疏松的患者术后应用牢固的外固定可以减少内固定失效的发生率，提高融合率。

（二）预后

对颈椎类风湿关节炎的自然病程目前还没有统一的认识，大多数观点认为患者的颈椎病变是进行性的，部分患者会出现进行性的颈椎不稳定，既而出现神经系统的损害，因此对于颈椎不稳定的患者应予以密切关注，对那些出现颈椎不稳定，且经治疗不能缓解疼痛的患者或伴有神经系统损害的患者应给予外科手术治疗。但类风湿关节炎的颈椎不稳定不同于一般类型的病变，术前应对患者的整个颈椎进行认真评价，了解有无下颈椎不稳定的存在，如同时存在下颈椎不稳定应将其包括在手术融合范围之内。对术后的患者应密切随访，了解行上颈椎固定融合的患者有无下颈椎进一步不稳定的发生，了解融合效果，以保证取得良好的临床效果。

日常护理

1、全身和关节的休息对多数病人是有益的，全身症状严重者须完全卧床休息，受累关节经过适当休息可减轻炎症。按时给予水杨酸制剂服用和理疗，是最简便而有效的基础治疗。

2、待病情改善两周后，应逐断增加活动，以免过久的卧床导致关节废用和强直。采用各种合适的简单的矫形器或夹板来制动。可促使关节炎症消退及减轻肌肉痉挛和疼痛，防止肌肉痉挛或软组织挛缩而造成的畸形。

3、应向患者经常给予精神上的安慰，帮助患者了解疾病的性质、病程和治疗方案，鼓励患者密切与医生合作，接受治疗。

防治措施