流行病学

60岁以上妇女约1/4有不同程度的子宫脱垂，其中10%病人无自觉症状。而且随绝经时间的延长，发病率呈增加趋势，据统计500例子宫脱垂者，生育期发病者占28.8%，绝经前期占9.9%，绝经1～5年占11.5%，绝经6～15年占28.0%，绝经15年以上者占21.8%。

临床类型和分类

病因与发病机制

1、分娩损伤

是子宫脱垂的主要病因。分娩过程中，特别是经阴道手术助产或第二产程延长者，使得子宫主韧带和盆底组织过度伸展或撕裂损伤，导致其弹性减弱，尤其是主韧带、宫骶韧带和肛提肌松弛，丧失了提升和支托功能。同时由于耻骨尾骨肌的损伤，使生理裂隙变大，当子宫位置后倾或腹压增加时，子宫易下降而脱出。

2、子宫支持组织薄弱

老年女性绝经后由于卵巢功能衰退，卵巢雌激素分泌减少，使盆腔肌肉萎缩，肌张力下降，盆底筋膜坚韧度减退，子宫韧带失去弹性，使得整个盆腔支持组织松弛无力，生殖器官萎缩，子宫体积缩小，这些都易导致子宫正常位置下降或脱出。

3、腹腔内压力增加

在盆腔组织损伤及子宫支持组织薄弱的情况下，一旦腹腔内压力增加，超过负荷量，即可发生子宫脱垂。与慢性腹压增加有关的生活习惯是引起脱垂的危险因素之一，如长期做抬举工作、习惯性便秘、肥胖、腹水、巨大肿瘤、慢性咳嗽以及重体力劳动等。

4、妇科手术

在妇科手术中，若对维持子宫正常位置的肌肉、盆底筋膜、子宫韧带的处理不当，子宫脱垂危险性明显增加。

症状

1、症状

（1）下腹及腰骶部酸痛：患者常感下腹、会阴部下坠感及腰骶部酸痛。站立、蹲位、走路时明显，劳动后加重，卧位休息后，疼痛下坠感可减轻或消失。

（2）阴道内肿物脱出：患者自感有球形物从阴道内脱出，多在久站、久蹲、提重物或大便用力后发生。

（3）阴道分泌物增加：子宫脱出后，因局部血液循环障碍，子宫颈黏膜及黏膜下充血、水肿与增厚，宫颈淋巴回流障碍，阴道分泌物增多。另外脱垂的子宫、宫颈及膨出的阴道前后壁长期暴露于外阴，摩擦受损及血循环和营养障碍而发生糜烂与溃疡，加以继发感染致分泌物更多，有时呈脓性甚至血性。

（4）大小便困难：子宫脱垂患者常有膀胱膨出，严重时膀胱位置低于尿道水平，故可发生排尿困难、尿潴留及有残余尿。有时需用手将膀胱向前推举后，方能排尿，从而易发生膀胱感染，出现尿路刺激征等不适。子宫脱垂时若伴有严重的直肠膨出者，由于直肠呈袋状膨出于阴道口外，致使粪便堆积于直肠袋内引起排便困难。

（5）尿失禁：多数子宫脱垂的患者合并有压力性尿失禁，当其大笑、用力咳嗽及体势用力等均可导致腹腔压力增加，引起尿液失控而外渗。由于尿液的长期浸湿，导致外阴湿疹与皮肤炎症。子宫脱垂是否出现压力性尿失禁，主要取决于膀胱与尿道的解剖关系是否改变。

2、体征

（1）多伴有宫颈延长，使膀胱子宫陷凹距阴道前穹窿部的距离从原来的2cm延长为4～5cm。子宫直肠凹与阴道后穹窿也可以延长，但程度不如前穹窿与膀胱窝明显。

（2）随着脱垂子宫的下移，膀胱输尿管下移与尿道开口形成正三角区。

并发症

实验室检查

血常规检查：如并发感染者，可见白细胞数目增多。

诊断要点

根据主要症状、体征以及妇科检查所见容易诊断，并依据子宫脱垂分度及（POP-Q分类法）进行分级评估。

1、妇科检查

（1）嘱患者不解小便，取膀胱截石位。检查时先让患者咳嗽或屏气以增加腹压，观察有无尿液自尿道口溢出，以判明是否有张力性尿失禁，然后排空膀胱，进行妇科检查。首先注意在不用力的情况下，阴道壁脱垂及子宫脱垂的情况，并注意外阴情况及会阴破裂程度。

（2）阴道窥器观察阴道壁及宫颈有无溃烂，有无子宫直肠窝疝。阴道内诊时应注意两侧肛提肌情况，确定肛提肌裂隙宽度，宫颈位置，然后明确子宫大小及其在盆腔中的位置及附件有无炎症或肿瘤。最后嘱患者运用腹压，必要时可取蹲位，通过测量各径线的长度，以确定子宫脱垂的程度。

2、临床分度

（1）国内分度

我国将子宫脱垂分为三度。

①Ⅰ度：轻型：宫颈外口距处女膜缘小于4cm，未达处女膜；重型：宫颈已达处女膜缘，阴道口可见宫颈。

②Ⅱ度：轻型：宫颈脱出阴道口，宫体仍在阴道内；重型：宫颈及部分宫体脱出阴道口。

③Ⅲ度：宫颈和宫体全部脱出阴道口外。

（2）国际尿控协会盆腔器官脱垂量化分期与分度

国际上目前主要采用国际控尿协会盆腔器官脱垂量化分期法（POP-Q），该法将阴道分为六个位点和三条径线，即分别利用阴道前壁（Aa、Ba）、阴道顶端（C、D）、阴道后壁（Ap、Bp）上的两个解剖指示点与处女膜的关系来界定盆腔器官的脱垂程度，另外包括阴裂长度（gh）、阴道总长度（tvl）、会阴体长度（pb）三条径线，测量值均用厘米表示。

①盆腔器官脱垂评估指示点

Aa：道前壁中线距处女膜3cm处，相当于尿道膀胱沟处，正常范围：-3cm至+3cm。

Ba：阴道顶端或前穹窿到Aa点之间阴道前壁上端中的最远点，正常范围：在无阴道脱垂时位于-3cm，子宫切除后阴道完全外翻时此点将为+tvl。

C：宫颈和子宫切除后阴道顶端所处的最远端，正常范围：-tvl至+tvl之间。

D：有宫颈时后穹窿位置，提示了子宫骶骨韧带附着到近端宫颈后壁水平，正常范围：-tvl至+tvl之间或空缺（子宫切除后）。

Ap：阴道后壁中线距处女膜处Ap与Aa点相对应，正常范围：-3cm至+3cm。

Bp：阴道顶端或后穹窿到Ap点之间阴道后壁上段中的最远点，Bp与Ap点相对应，正常范围：无阴道脱垂时位于—3cm，子宫切除后阴道完全外翻时此点将为+tvl。

②盆腔器官脱垂分度（POP-Q分类法）

0度：无脱垂，Aa、Ap、Ba、Bp均在-3cm处，C、D两点在阴道总长度和阴道总长度-2cm之间，即C或D点量化值小于（tvl-2）cm。

Ⅰ度：脱垂最远端在处女膜平面大于1cm，即量化值小于-1cm。

Ⅱ度：脱垂最远端在处女膜平面小于1cm，即量化值大于-1cm，但小于+1cm。

Ⅲ度：脱垂最远端在处女膜平面大于1cm，但小于阴道总长度-2cm，即量化值大于+1cm，但小于（tvl-2）cm。

Ⅳ度：下生殖道呈全长外翻，脱垂最远端即宫颈或阴道残端脱垂超过或阴道总长-2cm，即量化值大于（tvl-2）cm。

鉴别诊断

1、黏膜下子宫肌瘤或子宫颈肌瘤

宫颈口见红色质硬之肿块，正中表面找不到宫颈口，但在其周围或一侧可扪及被扩张变薄的宫颈边缘，且阴道前后壁不膨出，阴道可触及宫颈。超声检查可以协助鉴别诊断。

2、子宫颈延长

双合诊检查阴道内宫颈虽长，但阴道前后壁不膨出，前后穹窿深，子宫仍在盆腔内，仅子宫颈如柱状突出于阴道口。用探针或B超检查即可确定诊断。

3、阴道壁肿物或膀胱膨出

阴道壁肿物在阴道内，固定、边界清楚。膀胱膨出时可见阴道前壁有半球形块状物膨出，柔软。检查时发现宫颈和宫体仍在正常位置或被肿物推向上方，而肿物或膨出的膀胱与宫颈无关。B超检查有助于诊断。

4、慢性子宫内翻

很少见。脱出物找不到宫颈口，但可在阴道口内见到翻出的宫体，被覆暗红色黏膜，活检可明确为子宫内膜，易出血，两侧宫角可见输卵管开口，三合诊检查盆腔内空虚，触不到宫体。

治疗

治疗因人而异，采取个体化方案。治疗以安全、简便、有效为基本原则。通过加强或修复盆底及子宫周围韧带等组织，达到治疗目的。具体方法为非手术治疗和手术治疗两大类。

1、非手术治疗

适用于老年体弱、并发症多、国内分度Ⅰ～Ⅱ度轻型或POP-Q分期Ⅰ～Ⅱ度的子宫脱垂患者。

（1）一般支持疗法：加强营养，适当安排休息和工作，避免重体力劳动，保持大便通畅，积极治疗慢性腹压增加的疾病。

（2）中医药治疗：中医认为，子宫脱垂是中气不足，气虚下陷，冲任不能固摄，胞络松弛和胞宫不能维系，或生产过多、耗气伤肾所致。治疗原则是补气提升或补气养温阳益气。除内服中药提升之剂外，同时综合应用针灸及阴道用药而发挥针药的协同作用。方剂常用补中益气汤，全方具有补脾益气，升阳固脱的功效。针灸治疗常选用中极、曲骨、足三里、子肠、维道、维胞、百会等穴位针刺。针刺用补法，留针30分钟。温针或灸，由上至下，灸红润为度，每日1次，10次为1个疗程。

（3）盆底肌肉锻炼：嘱患者做收缩肛门运动，用力收缩盆底肌肉后放松，每次10～15分钟，每日2～3次。

（4）子宫托：此方法简便、安全、经济、有效。即使脱垂程度较重，并有不宜手术的慢性病也可采用。其作用是使子宫在盆腔内维持一定的位置，达到缓解症状，并可防止脱垂程度进一步加重，但只是一种姑息疗法，不能达到治愈子宫脱垂的目的。

阴道、宫颈明显有炎症或溃疡，阴道口宽敞及阴道短浅，盆腔有明显炎症和肿瘤，会阴重度裂伤，或有尿漏、粪漏者均不宜放置子宫托。

常用的子宫托有球型、喇叭型、柄杯型、摇篮型四种形状，各型均有大、中、小三种型号。其大小和类型的选择，可根据子宫脱垂的类型选用，以达到治疗个体化。子宫托选用合适标准是能达到还纳维持子宫在盆腔内不再脱出，并无任何不适感觉为准。国内目前一般多采用球形子宫托。

患者使用子宫托期间，必须注意阴道清洁，应经常清洗外阴或坐浴；在治疗期间应增加营养、锻炼身体、增强体质，避免从事增加腹压的各项活动；第一次使用在医师指导下安装，白天使用，晚上取出，洗净备用。久置不取可发生嵌顿、尿漏甚至粪漏。使用子宫托期间应定期随访，根据症状的改善情况，适时地更换子宫托类型和大小。

（5）雌激素治疗：绝经后妇女使用雌激素（全身或局部阴道用药）可以改善组织张力，促进萎缩性或溃疡性阴道炎的疗效。

2、手术治疗

适用于国内分期Ⅱ度及以上或POP-Q分期Ⅲ度以上或经保守治疗无效者。手术治疗的原则为恢复正常盆底解剖及子宫位置或切除子宫及阴道壁多余黏膜，缝合修补盆底肌肉，特别是肛提肌，重建会阴体，合并中度以上压力性尿失禁应同时行膀胱颈悬吊术或尿道悬吊术。手术方式及选择有以下几种。

（1）阴式子宫全切除术及阴道前后壁修补术：适用于无生育要求的子宫脱垂Ⅱ度及Ⅲ度患者，尤其适用于更年期或绝经后出血等年龄较大者。

（2）曼氏手术（Manchester手术）：包括阴道前后壁修补、主韧带缩短及宫颈部分切除术。适用于年龄较轻、Ⅱ度子宫脱垂伴有宫颈延长的患者。

（3）阴道前后壁修补术：适用于Ⅰ度子宫脱垂和（或）膀胱、直肠膨出，无宫颈延长者。阴道前后壁修补有三种方法：①剪除多余的阴道黏膜后对应缝合保留部分；②剪除多余的阴道黏膜后利用人工合成材料制成的补片加固膀胱壁，此方法更适合无性生活者，可避免补片的磨损和移位；③剪开阴道黏膜后不去除多余部分阴道黏膜，电灼破坏多余部分黏膜表面上皮后，于其上方，缝合拟保留部分阴道黏膜，将多余的阴道黏膜覆盖于下方，形成“桥”式自身补片，加固膀胱壁。

（4）阴道封闭术：又称LeFort手术。系将阴道前后壁各切除相等大小的黏膜瓣，然后将阴道前后壁剥离创面相对缝合以部分封闭阴道。阴道封闭术优点是手术时间短，安全、有效、副损伤及手术风险小，但术后失去性交功能，故仅适用于老年体弱不能耐受较大手术者。文献报道，阴道封闭术治疗POP成功率接近100%。

（5）子宫悬吊术：利用各种生物材料制成的悬吊带，把吊带的一端缝于宫骶韧带，另一端缝合固定于骶骨前棘间韧带等组织，达到悬吊子宫和阴道的目的。

日常护理

1、休息

嘱病人多卧床休息，减少站立活动时间。

2、饮食护理

加强营养，进食高蛋白、高热量、高维生素食物，增强体质。鼓励病人多饮水。

3、防止便秘

保持大便通畅，防止便秘。必要时遵医嘱用大便软化剂，减少腹压。

4、对症护理

（1）嘱病人注意保暖，预防感冒，有慢性咳嗽者应遵医嘱用药治疗。

（2）保持脱出阴道上的组织的卫生。Ⅰ度脱垂者，每日用1：5000高锰酸钾或1：20的碘伏溶液坐浴2次。Ⅱ、Ⅲ度脱垂者，特别是有溃疡者，应阴道冲洗，冲洗后局部涂擦紫草油或抗生素软膏（冲洗液温度在41-43℃以免烫伤），然后戴无菌手套将脱垂子宫还纳入阴道，平卧半小时。

（3）如需使用子宫托教会病人取、放的方法、时间（晨放入，晚取出，消毒后备用）。

5、功能锻炼

指导病人锻炼盆底肌肉，如做提肛运动。

6、手术后护理

（1）术后应卧床休息7～10d，尿管留置10～14d，避免增加腹压的动作。

（2）术后休息3个月，半年内避免重体力劳动。出院后1个月到医院复査。

7、健康指导

（1）指导病人养成每天排便的习惯，避免久蹲，多饮水，保持小便通畅有利于预防泌尿系统感染。

（2）勤洗会阴，注意大小便后会阴清洁，避免提、挑等重力劳动。

（3）嘱使用子宫托的病人每晚取出，次晨放入，不可放置过久，防止阴道受托盘摩擦或压迫发生糜烂、溃疡、感染或坏死。

（4）平时注意加强营养和体能锻炼，有利于脱垂子宫的恢复，不适随诊。

防治措施

1、做好计划生育，避免多胎多产。

2、注意围生期保健，提高产科质量，推广科学合理接生，重视产后休息及营养，加强产后管理。提倡产妇做产后体操，做腹肌和肛提肌锻炼运动，促进盆底组织的恢复。

3、积极防治各种腹压增加的慢性病，如慢性咳嗽、长期便秘、腹水等。养成每日按时大便的习惯，多食富含纤维的食物。

4、注意更年期妇女的身心健康。更年期妇女体质逐渐衰弱，组织张力日趋减退。所以，更年期妇女要适当进行体育锻炼，注意营养，并坚持做肛提肌锻炼，防止盆底组织松弛。