流行病学

随年龄增长，甲状腺功能减退症发生率呈上升趋势，女性多于男性。60岁以上人群甲状腺功能减退症患病率达0.5%～7.0%，亚临床甲状腺功能减退症高达3%～20%。

临床类型和分类

根据甲状腺功能减退程度分为临床甲状腺功能减退症和亚临床甲状腺功能减退症。

病因与发病机制

老年甲减98%以上系由甲状腺本身疾病引起。原发性甲减的主要原因有甲状腺组织功能损伤和甲状腺激素合成障碍，老年性甲减大多与甲状腺组织功能受损有关。医源性甲状腺功能减退也是老年甲状腺功能减退的重要原因之一。其他病因包括甲状腺激素合成障碍和继发性甲状腺功能减低。甲状腺激素抵抗极为罕见。

1、原发性甲减

桥本甲状腺炎（慢性淋巴细胞性甲状腺炎）；无痛性甲状腺炎；亚急性甲状腺炎；甲状腺全切或次全切除术后；甲亢¹³¹I治疗后；颈部疾病放射治疗后；甲状腺内广泛病变（如甲状腺癌、白血病、转移癌或淀粉样变性等浸润）；自身免疫性疾病（Ⅰ型糖尿病、血管炎、系统红斑狼疮、类风湿等引起）。

2、TH合成障碍

缺碘性地方性甲状腺肿；碘过多（每日摄入碘＞6mg，见于原有甲状腺疾病者）；药物诱发（胺碘酮、碳酸锂、硫脲类、磺胺类、对氨基水杨酸钠、过氯酸钾、保泰松、硫氢酸盐等）。

3、继发性甲减

垂体外伤、炎症、坏死；垂体肿瘤；垂体手术或放射治疗后；腺垂体功能减退；下丘脑外伤；下丘脑肿瘤细胞浸润；下丘脑射线损害。

4、甲状腺激素抵抗综合征（罕见）

症状

老年甲状腺功能减退症通常起病隐袭，进展缓慢，数月甚至数年，症状不典型。一些老年甲状腺功能减退症患者有乏力、怕冷、皮肤干燥、便秘、体重增加、行动迟缓、智力下降等典型甲状腺功能减退症症状，但常被归因于身体老化、其他已患疾病或某些药物的不良反应。老年甲状腺功能减退症在神经系统可表现为反应迟钝、定向障碍、兴趣减退，也可出现人格减退、淡漠、智力丧失，甚至出现幻想、幻觉等精神病症状；在心血管系统可表现为心包积液、心动过缓、舒张期高压和动脉粥样硬化。老年甲状腺功能减退症患者冠心病发病率高，但典型心绞痛发生率低。血脂异常是其最重要的代谢异常，高胆固醇血症和高甘油三酯血症均可发生。

并发症

实验室检查

1、甲状腺功能检测

是诊断老年甲减的一线指标。原发性甲减患者的血清TSH增高，TT₄和FT₄降低。TSH、TT₄和FT₄的水平与病情程度相关。血清总T₃（TT₃）和游离T₃（FT₃）的水平可正常或减低。因为T₃主要来源于外周组织T₄的转换，而老年人由于Ⅰ型脱碘酶活性降低，T₄向T₃的转换减少，可造成血清T₃降低，所以T₃水平不作为诊断原发性甲减的必备指标。亚临床甲减仅有TSH水平增高，TT₄和FT₄水平正常。继发性甲减主要包括由于垂体和下丘脑疾病导致的中枢性甲减，化验血清TSH、TT₄和FT₄水平均降低。

2、病因检查

甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）是确定原发性甲减病因的重要指标和诊断自身免疫甲状腺炎（包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎）的主要指标。一般认为TPOAb的意义较为肯定。

3、血常规及生化检查

多为轻、中度贫血，血胆固醇、甘油三酯常增高。

诊断要点

对有怕冷、少汗、便秘、食欲减退而体重反增加、皮肤干粗、手掌皮肤发黄、记忆力减退、反应迟钝、声嘶及水肿，或广泛的ST-T改变、低电压。甚至出现心包等浆膜腔积液的患者，及时做甲状腺功能检查，并根据有关证据可以确诊。

鉴别诊断

1、真性痛风

甲减患者关节渗出液中含有焦磷酸钙结晶，这点可与真性痛风鉴别。

2、正常甲状腺病态综合征（ESS）

患者甲状腺功能状态正常，而甲状腺功能实验室测定有异常：血清T₃降低和反T₃增高，TT₄正常或降低，TSH不升高。ESS常见于各种急性和慢性非甲状腺疾病或应激，如饥饿、蛋白质和长期能量摄入不足、严重创伤、心肌梗死、慢性肾衰、糖尿病酮症、神经性厌食、肝硬化和败血症等，此时，T₄在外周组织转变为T₃减少，而转变为反T₃增多及甲状腺素与甲状腺结合球蛋白结合减少所致。如反T₃低，则提示合并有甲减。ESS主要是针对基础疾病的治疗。

3、慢性肾炎（水肿型）和肾病综合征

慢性肾炎和肾病综合征的临床表现和甲减有相似之处，但肾病患者水肿呈凹陷性，眼底视网膜渗出和出血，尿检有红细胞和蛋白管型及肾功能减退明显等。

4、贫血

病人皮肤苍黄，但甲减患者常对冷敏感更为明显，脑力和体力活动迟钝及脱发等，实验室检查不难鉴别。

治疗

（一）治疗

1、治疗目标

临床甲状腺功能减退症症状和体征消失，TSH、TT₄、FT₄维持在正常范围。中枢性甲状腺功能减退症仅把TT₄、FT₄达到正常作为治疗目标。

2、治疗措施

（1）老年人首选人工合成左甲状腺素（L-T₄）。除了黏液性水肿昏迷，甲状腺激素替代都应低剂量开始并根据反应逐渐滴定剂量。无心脏并存病者通常起始剂量为25μg/d，有心脏并存病者起始剂量为12.5μg/d，每天1次口服，每隔4～6周剂量增加12.5～25μg，直到甲状腺功能正常，TSH正常后每6～12个月测定一次有关激素指标。有些食物和药物会影响T4的吸收和代谢，故L-T₄宜在早餐前30～60分钟服用，与其他药物服用间隔4小时以上。

（2）中枢性（继发性）甲状腺功能减退症如果并存皮质醇减低，甲状腺激素替代前应先补充糖皮质激素。

（二）预后

老年甲状腺功能减退症预后比较好，如能及时进行甲状腺激素替代治疗，使甲状腺功能长期保持在正常水平范围内，可使老人恢复健康，延长寿命。

日常护理

1、疾病预防

甲减主要由自身免疫性甲状腺炎、缺碘、放射治疗及手术引起，及早预防可减少本病的发生由药物引起者，及时调整剂量或者停药。

2、环境

病房需安静、安全。注意保暖，避免病床靠窗，以免患者受凉，适当加衣睡眠。

3、饮食

鼓励患者进食粗纤维食物，多食蔬菜、水果，促进胃肠道蠕动，并且每日饮入足够水分，以保证大便通畅。有贫血者应补充富含铁质的饮食、维生素B₁₂，必要时还要服用叶酸、铁制剂等。

4、病情监测

观察患者有无出现颤抖、皮肤发冷、苍白、心律不齐及体温过低等现象，及时报告医师处理。嗜睡状态下则应注意防止昏迷的发生。

5、心理护理

应多与患者交谈，关心患者，谈患者感兴趣的话题，嘱亲友来探视患者，使患者感受到温暖和关怀，以增强自信心。鼓励患者适当参加娱乐活动调动其参加活动的积极性，保持心情愉快。

6、服药护理

甲减患者体质虚弱，须慎用安眠、镇静、止痛、麻醉药，避免精神和情绪紧张。使用安眠药物时应注意剂量、时间，防止诱发昏迷。使用利尿剂宜间歇使用，注意观察尿量，评估是否有电解质紊乱，防止发生低钾血症等。

7、健康教育

（1）指导患者针对性地补充碘化盐。由药物引起者，应注意及时调整药物剂量。因缺碘引起的甲减，可选用适量海带、紫菜。炒菜时注意碘盐不宜放入沸油中，以免碘挥发而降低碘浓度。

（2）预防感染，避免皮肤创伤，注意个人卫生。

（3）向患者及其家属解释终身服药的必要性，向患者说明应按时服药，不可随意停药或变更剂量。定时到医院复查，指导患者自我监测的方法，避免甲状腺素服用过量。

（4）合理安排出院后的活动计划，每日进行适度的运动，如散步、慢跑等，鼓励患者积极执行。鼓励家属多关心患者，给予支持，以减轻患者的压力。

防治措施

碘摄入量与甲减的发生显著相关。匈牙利学者调查发现，随尿碘排泄量从72μg/gCr升高到100μg/gCr和513μg/gCr，老年人甲减的患病率则从0.8%增加到1.5%和7.6%。将碘摄入量维持在尿碘100～200μg/L的安全范围是预防甲减的基础措施，尤其是对于有甲状腺疾病家族史、甲状腺自身抗体阳性和亚临床甲减的易感人群。