流行病学

腹膜间皮瘤可发生于任何年龄（12～81岁），高发年龄为35～50岁。但国内资料显示，我国发病年龄较国外为低，多数在21～40岁之间。本病发病率与地区关系密切，McDonaldl等人（1980）报道，本病在美国的发生率每年2.2/100万人；北美（1960～1975）15岁以上男性的发病率为2.8/10万人，女性为0.7/10万人；Churg等学者（1982）报道，哥伦比亚地区15岁以上男性的发病率高达17/10万人，女性为1.9/10万人；据中国医学科学院肿瘤医院的资料，在4万例病检标本中只发现1例。本病男性发病率高于女性，男女之比为2∶1～3∶2。国内收集20例以上三组报告共103例，男∶女为1∶1，与Brenner报告的纽约癌症纪念医院收治的25例腹膜间皮瘤男女分布相近。

本病与职业关系密切，据报道荷兰从事重工业生产的工人发病率为1/10万，而在船舶制造和修船业的工人中，其发病率可高达100/l0万。

临床类型和分类

病因与发病机制

尚未完全明确，可能与石棉接触、病毒感染有关。

1、石棉接触

早在20世纪40年代，外国学者就发现间皮瘤的发生与石棉接触关系密切。船厂工人、管道工人、焊工及油漆、建筑工人的发病率较一般人高300倍。间皮瘤与石棉接触密切关系已得到了越来越多的事实的证实与公认。与此同时，欧美学者发现，约60%的腹膜间皮瘤病人有职业性石棉接触史或肺组织内有石棉小体，在用石棉诱发的动物胸膜间皮瘤的实验中，也有少数动物发生腹膜间皮瘤，说明腹膜间皮瘤的发生与石棉接触也有一定关系。不同种类的石棉纤维的致病危险性依次为：青石棉＞铁石棉＞温石棉。一般认为直径0.5～50μm长的石棉粉尘先进入呼吸道，然后经横膈淋巴组织网或血液进入腹腔并沉积在腹膜，形成石棉小体，有时在石棉小体周围可出现异物巨细胞反应。经消化道摄入的石棉纤维也可经肠壁到达腹膜。从接触石棉到发现间皮瘤平均35～40年，发病高峰在接触45年以后。石棉引起间皮瘤的确切机制还不甚清楚。但约有30%的间皮瘤患者并无石棉接触史，石棉纤维定量检查并未发现有接触大量石棉纤维的表现。另外，具有Hodgkin病史的患者发生间皮瘤的危险性增加。

2、病毒感染

猿猴病毒（SV40），它是一种DNA肿瘤病毒。据文献报道，美国大约50%的间皮瘤病人活检标本中存在SV40，它诱导人原发间皮瘤细胞端粒酶活性，但不影响纤维原细胞。野生型SV40感染后72h即可测得端粒酶活性，1周后可见一清晰DNA云梯。在细胞结构中端粒酶活性与SV40T抗原数量成正比，被SV40感染的间皮细胞，其端粒酶活性增加，使得间皮细胞不易凋亡，而易形成间皮瘤。

3、其他

间皮瘤还可能与氟石接触、结核性疤痕、慢性炎症刺激、放射性物质、遗传易感性等因素有关。

症状

腹膜间皮瘤早期无明显症状，只有肿瘤生长到一定大小并累及胃、肠等腹腔内脏始出现临床症状。主要表现为腹痛、腹胀、腹水、腹部肿块、胃肠道症状和全身改变。

1、腹痛

腹痛是腹膜间皮瘤最常见的症状，表现为持续性隐痛、胀痛，也可为阵发性绞痛或突发性剧痛，疼痛常位于上腹部和右上腹部。腹痛的发生与壁层腹膜受侵犯、肿瘤与胃肠道和盆腔脏器粘连造成肠梗阻、器官扭转以及大量腹水、腹部包块产生占位效应等因素有关。病程中腹痛性质和部位可发生变化。

2、腹胀

由于腹水、腹腔内肿块以及继发的消化不良、肠梗阻等因素，病人可有不同程度的腹胀。症状严重者可影响进食，甚至出现呼吸困难。

3、腹水

约90%的腹膜间皮瘤病人存在腹水，而且相当一部分病人腹水增长迅速，腹水可为黄色渗出液或血性黏稠液，此与肿瘤细胞具有活跃的分泌透明质酸功能有关。

4、腹部包块

是腹膜间皮瘤常见的临床表现之一，部分病人是由于腹部包块而就诊的。腹膜间皮瘤的腹部包块可为单发，也可为多发，质地偏硬或硬，表面呈结节状，位于大网膜、肠系膜浆膜面的包块在体格检查时可以移动，腹块可有压痛。位于盆腔的包块可以通过直肠指检或三合诊发现，合并有大量腹水的病人抽放腹水后可以更清楚地了解腹部包块的情况。

5、其他

少数病人还可出现食欲不振、恶心、呕吐、腹泻或便秘、泌尿道刺激症状、月经改变以及乏力、发热、消瘦、贫血，个别病人有低血糖、弥漫性腹部骨化等临床表现。当病人合并有其他部位的间皮瘤或腹膜间皮瘤转移至其他脏器或出现并发症时，可出现相应的临床表现。

并发症

晚期病人可出现乏力和消瘦等全身症状。一些腹部巨大肿块和大量腹水者，可出现压迫症状，如呼吸费力或困难、下肢水肿和排尿不畅等症状。

实验室检查

1、血液学检查?

腹膜间皮瘤的病人可以有血小板增多、低血糖、血纤维蛋白降解产物增高及高免疫球蛋白血症。腹膜间皮瘤病人中约25%的病人CA125升高。

2、腹水检查??

腹膜间皮瘤的腹水可为血性或黄色渗出液。由于间皮瘤细胞具有活跃的分泌透明质酸的功能，其浆膜渗出液中透明质酸浓度可达0.2～0.8g/L（浊度试验），虽然感染、转移性肿瘤以及心力衰竭引起浆膜腔积液中透明质酸浓度也可升高，但大于0.8g/L者只见于恶性间皮瘤。因此，腹水中透明质酸含量测定对腹膜间皮瘤的诊断有参考意义。因间皮瘤组织中缺乏癌胚抗原（CEA），如腹水中CEA含量高于10～15μg/L，对排除恶性间皮瘤的诊断有一定意义。此外，腹水中人绒毛膜促性腺激素（HCG）水平增高而血浆HCG水平正常有助于区别腹膜间皮瘤的良恶性程度，腹水中胶原的存在可帮助区别病变为间皮瘤抑或转移性腺癌。腹水脱落细胞学检查具有一定的临床应用价值。

诊断要点

由于腹膜间皮瘤起病隐匿，临床表现不具有特异性，辅助检查阳性率不高、特异性不强，因此其临床诊断十分困难。随着腹腔镜检查、B超和CT引导下穿刺活检技术的开展，越来越多的病例在术前得到明确的病理诊断。临床上对不明原因的腹痛、腹胀、腹水以及腹部包块的病人，特别是有石棉接触史者，应该考虑到腹膜间皮瘤的可能；若腹部CT检查发现典型的改变，而又没有其他部位原发性肿瘤的证据，应高度怀疑本病，诊断困难时可以考虑剖腹探查来确诊。

鉴别诊断

1、结核性腹膜炎?

恶性腹膜间皮瘤误诊为结核性腹膜炎而予抗结核治疗的病例屡有报道，后因抗结核治疗无效而行剖腹探查方确诊。一般来说，结核性腹膜炎以中青年居多，临床上除有腹痛、腹胀、腹水及腹部包块外，发热为常见的临床表现之一。PPD阳性、红细胞沉降率（ESR，血沉）增快，支持结核性腹膜炎的诊断。结核性腹膜炎的腹水以渗出液为多，单核细胞为主，腹水PCR检查以及涂片、培养如发现结核杆菌对鉴别诊断有意义。腹水腺苷脱氨酶（ADA）活性增高，可能是结核性腹膜炎。测定腹水乳酸脱氢酶（LDH）对鉴别有一定帮助，腹水中与血清中LDH值的比值大于1提示为恶性腹水，临床上对高度怀疑结核性腹膜炎的病例可在严密观察下行正规的抗结核治疗。对抗结核治疗无效或两者鉴别诊断有困难时，应争取尽早行腹腔镜检查或手术探查，病理上发现干酪样肉芽肿，则易与腹膜间皮瘤鉴别。

2、腹膜转移性肿瘤?

腹膜转移性肿瘤常来自胃癌、卵巢癌、胰腺癌、肝癌以及结肠癌等。其中腹膜假性黏液瘤常是由于卵巢黏液囊腺瘤破裂、腹膜种植引起（也可由阑尾或胰腺囊肿破裂引起），表现为肿胀、腹水、腹腔内肿块，其腹水呈胶冻状黏液。当原发癌的临床表现隐匿时，腹膜转移性肿瘤很难与腹膜间皮瘤鉴别。腹水细胞学检查如果方法得当可提高阳性率且假阳性少，如腹水找到癌细胞，腹膜转移癌可确诊，并借助于消化内镜、消化道造影、腹盆腔超声和CT、扫描、血AFP以及其他相关肿瘤糖抗原的检测，甚至腹腔镜检查以仔细寻找原发肿瘤。有时，即使上述检查未发现原发性肿瘤，临床上也不能完全排除腹、盆腔内病变为转移性肿瘤的可能，在病理检查时，仍应注意将间皮瘤与转移性腺癌和卵巢来源的上皮性肿瘤区别开来，在鉴别有困难时，应做免疫组织化学检查甚至电镜检查。

3、其他原发于腹膜的恶性肿瘤

腹膜浆液性交界性肿瘤，又称非典型输卵管内膜异位症，原发性乳头状腹膜肿瘤及低度恶性腹膜浆液性小乳头瘤病，是一种少见的原发于腹膜的病变。常发生在女性，任何年龄均可受累，大多数病人在40岁以下，主要症状有腹部或盆腔部疼痛，慢性盆腔炎症状，甚至有肠粘连或闭经现象。病理上可与腹膜间皮瘤作出鉴别诊断，本病预后好。其他原发于腹膜的肿瘤有腺癌、纤维肉瘤、脂肪肉瘤等，十分罕见。临床上很难将其与腹膜间皮瘤区别开来，大多是在尸检时发现。

治疗

（一）治疗

迄今为止，腹膜间皮瘤尚缺乏规范性治疗方法，且一般放疗和化疗的效果均不满意。绝大多数学者主张包括手术切除、术后放疗和化疗的综合性治疗。

1、手术治疗

对病期属于Ⅰ期、Ⅱ期的病例，应首选或争取手术治疗，对瘤体较小、病变较局限者，应完整切除肿瘤及受累器官；对病变广泛、严重，已造成肠梗阻，手术无法切除者，可以考虑行姑息性手术以缓解患者的临床症状。

2、放疗

适用于手术切除不彻底或无法切除的病例，可依病变范围决定全腹照射或局部照射。

3、化疗

目前认为，腹膜间皮瘤对化疗属中度敏感，常用的药物有多柔比星（ADM）、顺铂（DDP）、长春新碱（VCR）、环磷酰胺（CTX）、博来霉素（BLM）等，其中以ADM的疗效最为肯定。

化疗分为全身化疗及腹腔内化疗。全身给予抗癌药后，腹腔内药物分布较少，即使联合用药，其有效率仅11%～14%，并不能提高疗效。近年认为，腹腔内注射用药可提高局部药物浓度，减轻全身不良反应，不仅能消灭手术后残留的肿瘤组织，减少复发，还可使腹水减少，病情得到有效控制。腹腔用药剂量与静脉一次用量相似，1周后重复，根据病情可连续注射数周。

4、生物反应调节剂

细胞因子白细胞介素（IL）、干扰素（IFN）、肿瘤坏死因子（TNF）等可作为原发性腹膜间皮瘤的辅助治疗。

（二）预后

恶性腹膜间皮瘤如不治疗，多数于诊断后仅生存1年，多死于恶病质或小肠梗阻。减瘤手术的彻底性，腹腔内化疗改善等治疗方法直接影响病人的预后，除此外，肿瘤本身的生物学行为具有重要的预后意义。

日常护理

1、用药护理

患者要严格遵医嘱服药，并注意药物的不良反应，常见的不良反应包括恶心、呕吐或腹泻等，发生不良反应时要及时告知医生。

2、心理护理

由于该病会有腹痛、腹水、腹胀等症状，所以可能会引起患者的不良情绪，此时家属要尽力的安慰患者，给予患者足够的关心和爱护，增强患者对抗疾病的信心。患者自己可以通过和医务人员的交流来了解自己的疾病，保持乐观的情绪，积极的配合治疗。

3、饮食护理

患者尽量选择清淡少油的食物，多吃新鲜的富含膳食纤维的水果蔬菜，如葡萄、苹果、菠菜、丝瓜等等，忌食辛辣刺激性食物。

4、复诊须知

患者尽量遵医嘱复诊或定期复诊，复诊时携带相关的病历资料。如有不适，随时就诊。

防治措施

针对病因，加强防护，改善劳动环境，从源头上预防该病的发生。