流行病学

据国外报道，卵巢未成熟畸胎瘤在恶性生殖细胞肿瘤中的发生率占第三位，即其发生率比无性细胞瘤及卵黄囊瘤少见。而石一复总结的国内6省15个单位的资料，卵巢未成熟畸胎瘤与无性细胞瘤及卵黄囊瘤的发生率近似。在总数为14006例的卵巢肿瘤中，有未成熟畸胎瘤133例、无性细胞瘤138例及卵黄囊瘤148例。北京协和医院收治的166例恶性生殖细胞肿瘤中，有未成熟畸胎瘤43例、无性细胞瘤18例、卵黄囊瘤70例及混合性生殖细胞恶性肿瘤31例。所以，未成熟畸胎瘤远比无性细胞瘤多见，但其发生率次于卵黄囊瘤。卵巢未成熟畸胎瘤多发生于年轻患者。北京协和医院43例与Gershenson组41例患者平均年龄各为20岁及17岁。最小为14个月，最大41岁。

临床类型和分类

病因与发病机制

确切原因不明。有人用青蛙的未受精卵通过化学物质的刺激可形成畸胎瘤样的胚胎；有用铜盐或锌盐注射公鸡的睾丸，也可形成畸胎瘤；有用性染色体及染色质的研究，发现畸胎瘤是生殖细胞单倍体的自行复制或结合而形成；染色体的基因研究发现存在于正常组织的某些基因，而畸胎瘤的染色体中没有找到；染色体形态标记物的研究认为畸胎瘤是来源于第一次减数分裂的生殖细胞，此种生殖细胞是为多能的。本瘤的特点是在肿瘤中可见人体3种胚叶组织成分，以外胚叶为多见。其良恶性程度取决于瘤组织的成熟度。

症状

1、症状与体征

常见症状为腹部包块、腹痛等。因腹腔种植发生率高，60%有腹水。且因腹水而使体质消耗、体重减轻。大多数患者的月经及生育功能正常。

2、转移

卵巢未成熟畸胎瘤转移的发生率高，为32%～58%。转移方式多沿腹膜扩散。因此最常见的转移部位是盆腔及腹腔腹膜、大网膜、肝表面、横膈、肠浆膜及肠系膜等。转移灶大多数为表面种植。淋巴结转移也不少见。

并发症

实验室检查

1、血清甲胎蛋白（AFP）

北京协和医院曾检测23例卵巢未成熟畸胎瘤患者血清的AFP，其结果56.6%为阴性，其他43.5%的病例呈阳性反应。但其血清AFP水平远比卵巢卵黄囊瘤低。卵巢卵黄囊瘤在原发肿瘤未切除以前，其血清含量大多数为1万或数万ng/ml，而未成熟畸胎瘤呈阳性反应的10例中有7例＜1500ng/ml，其他3例各为3200ng/ml、4000ng/ml及8000ng/ml。这3例肿瘤组织成熟度差，未分化的神经上皮较多，为病理2级及3级。因而推测未成熟畸胎瘤患者血清中少量AFP，可能是因为未成熟畸胎瘤的内胚层组织也可分泌少量AFP，另一个可能是生殖细胞恶性肿瘤有不少是混合类型。未成熟畸胎瘤中可能混有少量卵黄囊瘤成分，可合成微量AFP。因病理取材不全，此种少量卵黄囊瘤成分未被发现。

2、血清绒毛膜促性腺激素（hCG）

北京协和医院有16例卵巢未成熟畸胎瘤曾检测血清hCG。仅有1例血清hCG值稍高于正常，而其他15例血清hCG值均无升高现象。

3、神经细胞特异性烯醇化酶（NSE）

卵巢未成熟畸胎瘤常含有成熟或未成熟的神经细胞，故有时血清内可测出NSE，对诊断本病有参考意义。

诊断要点

鉴别诊断

1、卵巢成熟畸胎瘤

为生育年龄常见的卵巢良性肿物，大多数为单侧发生，少部分呈双侧发生，出现并发症前大多数患者无自觉症状，多数为体检时偶然发现，肿物较大患者可在晨起排空膀胱前自扪腹部肿物。全身检查及腹部检查多无阳性体征，妇科检查常于盆腔一侧扪及肿物，中等大小，边界清楚，囊实性，活动，无触痛。肿瘤标记物无升高，超声影像显示附件区圆形或椭圆形肿物，回声不均匀，可表现出囊内发团征、囊内面团征、囊内脂液平，实质区内无血流信号。

2、卵巢肿物蒂扭转

卵巢肿物蒂扭转常有一定诱因，如体位变化、排尿后突发一侧下腹痛，疼痛呈持续性，少部分患者自行复位后疼痛可完全缓解，短期内不能纠正蒂部扭转者，多继发盆腔腹膜炎、肿物局部坏死、感染，出现发热、腹胀、恶心，呕吐，严重者出现麻痹性肠梗阻的表现。妇科检查发现一侧附件肿物呈中等大小，固定新压痛点，畸胎瘤最多见。

3、卵巢内胚窦瘤

卵巢内胚窦瘤多见于幼儿及年轻患者，恶性程度高，肿瘤生长迅速，常在短期内出现腹胀、腹痛、腹部包块、腹水。肿瘤坏死、出血、吸收，可出现发热，少数患者并发胸憋。血AFP明显升高具有明确诊断的意义。卵巢未成熟畸胎瘤也可出现相似的症状，但血AFP值仅轻度升高或不升高。

4、上皮性卵巢恶性肿瘤

20～30岁的卵巢癌少见，部分患者为体检时偶然发现，部分患者为受孕后检查时发现，这部分患者常无自觉症状，检查时发现盆腔单侧或双侧囊实性肿物，实性部分质硬，不活动，与周围组织浸润性粘连，肿瘤标记物升高，表现为CA₁₂₅、CA₁₉₉升高，AFP一般不升高，超声下可见实质区内血流丰富，血流呈低阻高排型。

5、浆膜下子宫肌瘤囊性变

浆膜下子宫肌瘤囊性变的部分患者可出现不同程度的腹痛、不适，依据其部位可出现不同程度的压迫症状，但大部分患者无症状，合并子宫肌壁间子宫肌瘤或黏膜下子宫肌瘤的患者，可出现不同的月经改变，妇科检查在子宫侧或子宫前后可及肿物，囊实性，与子宫关系密切，边界清楚，表面光滑，肿瘤标记物无升高，超声下可见盆腔低回声或等回声肿物，肿物内不均质状液性回声，可见周边血流。

治疗

（一）治疗

1、治疗原则

卵巢未成熟畸胎瘤是恶性程度很高的肿瘤，如若处理不当死亡率相当高，如果能正确掌握治疗原则，则可使这个恶性程度很高的肿瘤成为完全可治愈的肿瘤。未成熟畸胎瘤的治疗原则：①首先应该进行肿瘤细胞减灭术，尽可能使残存肿瘤≤2cm直径；②手术后必须及早采取有效的联合化疗，能做到这两点即可减少肿瘤复发，提高存活率；③如果以上两点未能满意进行，则常常避免不了肿瘤复发。对于复发性肿瘤，应依据未成熟畸胎瘤恶性程度逆转的规律，结合不同的具体情况制订不同的具体方案。

2、手术治疗

（1）手术范围

手术时应首先详细探查，特别是横膈、肝脏表面及腹膜后淋巴结，以进行正确的肿瘤分期。

由于肿瘤绝大多数为单侧性，且患者多很年轻，故多主张作单侧附件切除，以保留生育功能。Gershenson认为既然肿瘤极少累及对侧卵巢，则不必将对侧卵巢剖开探查，以免影响日后卵巢的功能，或引起粘连而影响以后的受孕。腹膜后淋巴结切除是否应作常规，尚无肯定意见。临床Ⅰ期患者不一定作淋巴切除术，Ⅱ期及Ⅲ期患者在条件允许的情况下最好还是作淋巴结清扫术。也有临床学者认为既然经探查淋巴结并不增大，现今又有有效的联合化疗方法可以防止复发，则不必要作常规性淋巴结清扫术。对于已有腹腔广泛种植转移的患者，应尽可能地作肿瘤细胞减灭术而达到肿瘤基本切净。由于肿瘤多为表面种植，很少实质浸润，手术剥除并不困难。近年来虽然所采用的VAC、VBP、BEP联合化疗效果很好，但手术应将肿瘤切净仍是一个治疗成功的关键，对于广泛种植的病例仍旧可以保留健侧卵巢及子宫。

（2）复发性肿瘤的手术治疗

未成熟畸胎瘤的复发瘤仍以手术切除为主，再辅以有效的联合化疗。复发性肿瘤常常是大大小小的肿物，广泛散布在腹腔及盆腔内，位于肝脏部位或肝膈之间的大型或中等大小的肿瘤，从外观看来手术切除的难度似乎很大，但不要轻易放弃手术，经过谨慎小心的努力，肿瘤的剥除还是可行的。如果粘连重而不能切净，可留下少量肿瘤组织，手术后进行化疗，亦能收到较好效果。

（3）对于未能切净的已转化为病理0级的残存肿瘤的手术治疗

对于这类肿瘤，可根据不同的情况酌情处理。①肿瘤体积大、累及重要器官而产生症状，如紧贴肝脏或横膈，出现压迫症状甚至影响呼吸及产生大量腹水；或肿瘤位于肠系膜内，影响肠蠕动功能；或肿瘤紧贴盆壁，压迫输尿管等这些情况，须及早手术，以解除症状。②患者已在近期内经过多次大的手术创伤，虽然腹腔内尚残存有一些病理0级肿瘤，但肿瘤并不大（直径≤6cm左右），无症状。可暂时紧密随诊观察，待体质好转再择期手术。③由于个别病例为残存在腹腔内病理0级肿瘤，在一定的时间间隔以后尚有恶变可能。

虽然成熟型畸胎瘤向腺癌或类癌等恶变的几率不大，但一旦恶变，其恶性程度高、预后差。所以，如果患者一般情况恢复良好后，对残存的已转化为0级的成熟畸胎瘤，也争取切除为宜。

（4）二次探查手术

对于未成熟畸胎瘤，临床检查并无肿瘤复发迹象，则不必考虑二次探查手术。因为即使第一次手术后残存有肿瘤，由于该肿瘤有良性转化的特点，在一定的时间间隔后转化为良性的成熟畸胎瘤，一般生长速度不快，也常常可经体格检查、B超或CT检查测出，不必进行二次探查术。Schwartz也认为近年来应用联合化疗后极少残存癌，故不推荐二探手术。

3、化疗

化疗是卵巢未成熟畸胎瘤必不可少的治疗方法，在联合化疗问世以前，未成熟畸胎瘤的存活率仅20%～30%。应在初次手术后立刻及早采用联合化疗，防止复发而提高存活率。只是当化疗使用不当而治疗失败时，仍要依据肿瘤良性转化的生物特性，对反复复发的肿瘤进行反复手术，才能使患者免于死亡。

化疗药物的选择、应用的总疗程数及疗程间隔都有一定的要求，如果没有按照此要求给药，就不能达到治疗效果，这一方面与卵巢卵黄囊瘤的化疗基本相同。临床Ⅰ期病例，由于手术分期有时也不够准确，如腹膜后淋巴结转移，单纯触诊或取少数淋巴结活检，都不一定能说明淋巴结是否有小型或镜检下才可见到的转移，横膈部位探查也可能漏掉一些小型转移结节，故手术后仍给以联合化疗为妥，但可选用反应较轻、疗程较少的联合化疗。如VAC6个疗程，或BEP、PVB3个疗程，超过Ⅰ期者可有以下选择：①VAC12个疗程；②PVB6个疗程或BEP6个疗程；③PVB3个疗程后VAC6个疗程；药物的选择及疗程数尚可根据病情适当增减。

有关Ⅰ期未成熟畸胎瘤手术后化疗的问题需要继续积累经验，对研究对象要经过严格的选择，慎重考虑。

（二）预后

卵巢未成熟畸胎瘤的恶性程度很高。在化疗问世以前死亡率很高，20世纪60年代文献报道存活率仅有20%～30%。北京协和医院在1967年以前的病例大多数未进行化疗，所治疗的l1例存活率为27%。自1968年以后，由于对复发性肿瘤采取了积极的手术治疗，手术时尽可能将肿瘤切净，甚至肝脏部位的大型肿瘤亦予以手术切除。肿瘤反复复发就反复手术治疗，使存活率提高到97%。1984年以后，由于采用了有效的联合化疗，肿瘤很少复发，存活率也维持在97%。Gershenson报道的未成熟畸胎瘤，手术后未采用有效联合化疗者与采用联合化疗者比较，其4年存活率有显著差异，前者10%，而后者80%以上。因此近年来有效联合化疗的应用，使未成熟畸胎瘤的预后有了很大的改变，并可望达到100%的存活率。

1、复发率

卵巢未成熟畸胎瘤的复发率高。肿瘤的复发率与手术切除后的辅助化疗有密切关系。手术后4周以内及早应用足量VAC或PVB联合化疗者极少出现复发，而未用化疗或采用的化疗药物及方法不恰当，则复发率很高，可达66.7%～93.8%，肿瘤还有反复复发的倾向。

2、复发瘤恶性程度的逆转

又称卵巢未成熟畸胎瘤术后继续增长成熟畸胎瘤综合征（GTS）。卵巢复发性未成熟畸胎瘤尚具有自未成熟向成熟转化的特点，其复发性肿瘤具有一种特异的、与其他恶性肿瘤不同的生物学特点，即病理恶性程度逆转，最后逆转为病理分级为G₀的良性成熟畸胎瘤，其临床经过也属良性，肿瘤可长年在体内保持稳定静止状态。其中有少数患者，经过一段时间，肿瘤又继续长大，甚至可长成为巨块型肿瘤而产生一系列压迫症状。这种来源于未成熟畸胎瘤的良性成熟畸胎瘤，称之为“卵巢未成熟畸胎瘤术后继续增长成熟畸胎瘤综合征（GTS）”。

3、促使肿瘤恶性逆转的因素

（1）时间因素

有研究显示，复发瘤的病理分级与距离第一次手术的时间间隔有密切联系。时间在1年以内者大部分为未成熟型，故短期内复发者瘤细胞仍分化较差。复发越晚，超过一定的时间间隔，即随着时间的推移恶性程度逐渐减低，瘤组织向成熟分化。这种由未成熟向成熟转化的规律性倾向酷似一个正常胚胎的发育成长，有向成熟发展的自然倾向，而这种成熟的发展又需要一定的时间过程。其他作者报道的复发性未成熟畸胎瘤病例虽不多，但也揭示了这种病理分级逆转的时间规律性。

（2）化疗的影响

Disaia曾报道卵巢未成熟畸胎瘤恶性程度的逆转是由于化疗的影响，但是北京协和医院4例未接受化疗的复发瘤中也有3例有病理分级的逆转现象，Benjamin报道的1例逆转也未曾进行化疗。当然，这些报道的病例数都较小，还不能完全否定化疗的作用。Gershenson曾提出因为化疗抑制了肿瘤内未成熟的组织成分，故留下分化好的成熟组织持续存在。但我们曾见到数例肝脾表面或肝膈间多发性复发肿瘤切除的肿瘤病检，或因手术技术上的困难未能切除而仅作活检者，均显示复发瘤全部为2级或3级未成熟畸胎瘤，并未见到成熟畸胎瘤的成分。手术后虽经不断化疗，未能切除的肿瘤仍继续增长，经过一定的时间间隔再次行手术，手术所见仍为肝表面的巨型肿瘤，但病理检查全部为成熟成分，病理分化为0级组织，而初次手术活检并未见到0级组织，故很难令人信服其良性转化一定是化疗抑制的结果，而并非肿瘤的自然转化。

（3）细胞遗传学检查

Gibas曾报道一例卵巢未成熟畸胎瘤病理3级，手术后虽经过化疗，但一年后仍在腹腔内及纵隔部位有肿瘤复发，其病理检查为成熟畸胎瘤。原发瘤及复发瘤在组织学上虽然不同，前者为未成熟畸胎瘤，后者为成熟畸胎瘤。但细胞遗传学分析结果原发灶及复发灶的核型完全相同，都是4号染色体为单体型及1号染色体假双着丝粒。说明化疗后复发肿瘤虽有良性转化，但其核型并未改变，仍保持原发瘤的恶性核型。这1例细胞遗传学的研究，可以说明肿瘤的良性转化并非由于化疗选择性抑制破坏了未分化的未成熟畸胎瘤，而留下成熟畸胎瘤继续生长。所以，有关未成熟畸胎瘤恶性程度的逆转机制，仍有待继续探讨研究。

4、恶性程度逆转的临床意义

卵巢未成熟畸胎瘤的这种恶性逆转现象过去未被发现，是因为病理为2级和3级的肿瘤恶性程度极高，生长很快，常常在手术后半年内即已复发，故多数作者报道的复发瘤的病理分级仍与原发瘤相同。且肿瘤如再复发则放弃手术，患者在短期内死亡，因而没有机会观察到肿瘤分级的转化现象。所以只有对反复复发的肿瘤多次进行手术切除，使病情暂时缓解而使患者能存活1年或1年以上，肿瘤转化的生物特性才有可能显现出来。

认识未成熟畸胎瘤恶性程度逆转的生物学行为，有以下实用价值：①了解肿瘤的良性转化规律，可以使我们对晚期或复发性肿瘤充满信心和勇气，采取一切措施积极进行治疗以延长患者的生命，使肿瘤有足够的时间演变成熟，向良性转化；②了解未成熟畸胎瘤良性转化所需的时间大约为1年，则可根据这个时间规律估计复发肿瘤的病理分级，作为治疗的参考，如估计已为成熟型畸胎瘤，则不要再采用化疗，因成熟畸胎瘤对化疗不敏感，继续化疗只能增加患者的痛苦，对肿瘤并无助益；③完成化疗后不必进行二次剖腹探查手术，因为根据时间的规律也可估计腹腔内的情况。时间超过1年，即使尚有残存瘤或复发瘤，也已是成熟型，故此，认识未成熟畸胎瘤的良性转化规律，对于指导临床实践是很有意义的。

日常护理

1、用药护理

患者要严格遵医嘱服药，并注意药物的不良反应，常见的不良反应包括恶心、呕吐或腹泻等，发生不良反应时要及时告知医生。

2、心理护理

本病是一种恶性程度很高的生殖细胞肿瘤，普遍会给患者带来心理上的压力和负担。所以家属在治疗期间需要多陪伴鼓励患者，给予患者心理上的支持，帮助患者树立克服疾病的信心，同时患者自己也要调整自己的心态，积极的配合医务人员的治疗。

3、饮食护理

患者在化疗期间很容易引起胃肠道反应，所以在饮食上应少食多餐，进食易消化的富含营养的食物，如新鲜蔬菜、水果，但是需要注意避免过甜，过油腻的食物，平时多喝水，补充足够的水分。

4、生活管理

患者平日注意休息，避免劳累。在疾病恢复期间可以适量活动，但严禁剧烈运动。同时注意保暖，预防感冒。

5、复诊须知

患者尽量遵医嘱复诊或定期复诊，复诊时携带相关的病历资料。如有不适，随时就诊。

防治措施

定期体检、早期发现、早期治疗、做好随访。