流行病学

肺爆震伤是冲击波直接作用于身体后的直接后果，是受害者发病和死亡的首要原因。爆炸后立刻死亡的受害者中47%有肺爆震伤，幸存者中有38%的诊断为肺爆震伤，严重受伤而收入ICU的患者中有63%诊断为肺爆震伤。

临床类型和分类

1、原发爆震伤

高压震动和并发的冲击波。冲击波传以压迫、震动、剪切的方式作用在机体。冲击波的速度与声波类似，但有更大的振幅。冲击波较声波有更大的压力和振幅，剪切波的速度较低作用时间长以相反的方向传播，对组织和器官产生巨大的损伤。原发爆震伤发生在震动发生及冲击波经过身体时，损伤的程度取决于机体所承受的压力大小。人体解剖部位密度的差异（尤其是含有气液使）使之容易受到撕裂、破裂、惯性不匹配以及压力差的损害。碎裂指的是液体强有力的膨胀性地从高密度组织向低密度组织运动，比如肺组织。内爆裂指在接触冲击波使含气区域迅速压缩，并在其通过之后又立刻膨胀，导致反弹膨胀，造成剪切损伤。加速和减速可以造成器官蒂部和肠系膜的撕裂，尤其是器官内部结构有密度差异时。

2、继发性损伤

来源于爆炸时飞行物所致的钝器伤和穿透伤。碎裂可能是爆炸物本身包括的（比如钉子，螺丝钉等），也可能是爆炸导致附近的物体的碎裂（最常见的是玻璃）。

3、第三级的损伤

指受害者身体被冲击波抛向墙面或地面，导致骨折、头部损伤及其他钝伤。继发性损伤和第三级的损伤是幸存者中最常见的损伤。

4、第四级的损伤

其他各种各样的爆炸相关的损伤，包括烧伤、开放性损伤、挫伤、外伤性截肢、骨筋膜室综合征，以及烟雾、粉尘、化学性或生物性有害气体的吸入。

病因与发病机制

（一）病因

平时高压锅炉、化学药品、瓦斯爆炸或战时烈性炸药、核爆炸时，瞬间可释放出巨大的能量，使爆炸处的压力和温度急剧上升，并凭借周围的介质(如空气和水箱)四周传播，形成一种超声速的高压波冲击胸部、胸壁，撞击肺组织；髙压波之后又产生一负压波，使肺组织撞击胸壁。超高压所致的胸部爆震伤为闭合伤，主要是肺损伤，同时可伴有一定程度的心损伤。临床上所说的爆震伤，主要是指空气冲击波和水下冲击波直接作用于人体造成的原发损伤等。

（二）发病机制

爆炸时产生的高压波冲击胸、腹壁的压力经直接传导和胸壁及膈受压后对肺组织的撞击，压缩肺内气体，使局部压力剧增。紧随高压波后为负压波，肺内受压缩气体又急剧膨胀，产生内爆效应。胸及肺内压的剧变使肺泡壁、小支气管及肺毛细血管破裂，严重者并有肺裂伤，可引起血胸和气胸。高压气体可经血管裂口进入血管腔，形成气栓，若气栓发生于冠状动脉及脑动脉则后果严重。血和组织液亦可进入肺泡及间质，导致肺出血和肺水肿。血小板、中性粒细胞在肺内聚积，活性物质释放，导致肺继发性损伤。

症状

1、症状

呼吸困难，呼吸频率加快或过慢，窒息，发绀，喘憋，咳嗽，咯血，有些患者仅表现为缺氧或脑血管空气栓塞后导致的神经系统症状：昏迷、逐渐加重的意识障碍、惊厥、双眼凝视偏斜。往往发生在爆炸后的2h内。

2、体格检查

血压下降，源于合并有出血或其他损伤，对于单纯的肺爆震伤而言，机制是冲击波作用于胸廓后导致迷走神经通过肺部向心性C纤维介导的血源性休克。缺氧，皮下气肿，呼吸音减弱，叩诊音浊，可闻及肺泡湿啰音，以及对侧鼓膜的单独破裂。检查是否有胸壁的穿透伤及钝伤，体表有无烧伤。同时，要做眼部、听觉和脑部检查。空气栓塞源于肺泡损伤，进入动脉系统后是致命的。包括中枢神经系统，视网膜动脉、冠状动脉，出现聚焦视觉问题、视力减退，心肌缺血，肢体出现瘀斑。眼底检查查看视网膜血管内有无气泡。鼓膜检查检查单侧鼓膜是否有破裂。

并发症

气胸和罕见的空气栓塞是肺爆震伤患者机械通气后可能出现的并发症。空气栓塞的原因是继发与肺泡-静脉瘘。常常导致患者突然死亡，这常是脑血管过冠状动脉发生气栓，前期症状通常是胸痛，心电图异常，心律失常，聚集功能丧失，昏迷。其他包括听力损伤，鼓膜破裂；视觉损伤，创伤性视神经萎缩，玻璃体破裂，前房积脓，角膜溃疡或穿孔；开放性损伤和感染。

实验室检查

1、动脉血氧及血气分析

血氧分析可以显示严重缺氧和酸中毒，以此判定缺氧和损伤的程度，从而指导下一步治疗，包括是否使用呼吸机。

2、生化指标

凝血酶A2，前列腺环素，白细胞介素-3，这些指标都可以作为观察肺爆裂伤进展以及预后的指标。血红蛋白和红细胞因肺和胃肠道广泛出血而降低，心肌酶谱增高即可证实诊断。

诊断要点

患者有暴露于爆炸地点的病史，根据查体发现有上述各种症状和体征，应高度怀疑肺爆震伤。结合X线胸片，胸部CT、血管超声、心电图检查、实验室检查等相关辅助检查可明确诊断。

鉴别诊断

应注意其外轻内重、迅速发展和常有合并伤的特点，慎勿误诊和漏诊。

治疗

（一）治疗

1、休息

卧床休息，避免剧烈活动，以减轻心肺负担，防止加重出血。

2、保持呼吸道通畅

有呼吸困难者应取半坐位；有支气管痉挛者可做颈部迷走神经封闭或应用抗胆碱药物；及时吸出气管支气管分泌物；若有严重的上呼吸道阻塞或窒息萎陷，应做气管切开。

3、吸氧

有严重呼吸困难和动脉血氧分压下降的患者，应用面罩或鼻导管给氧，一般按4～8L/min的流量和40%～60%的氧浓度给予。若吸氧后缺氧不能纠正，则采用呼吸机辅助呼吸。

4、防治肺水肿

发生肺水肿时，将氧气通过75%乙醇湿化后吸入，或用甲基硅油喷射喉部。应用利尿剂，速尿每次20mg，每日静脉注射1～2次20%甘露醇250ml，每日静脉滴注2次。同时加用入血白蛋白，利尿效果更好。应用扩张气管药物，氨茶碱0.125g加50%葡萄糖溶液，缓慢静脉注射，每日2次。有心力衰竭者，西地兰0.2mg加20%葡萄糖注射液20ml，缓慢静脉注射。

5、防治出血和感染

可适当选用各种止血剂，如止血敏、止血芳酸、安络血等。同时应用各种广谱抗生素，防止肺部感染。

6、镇静止痛

可用哌替啶、吗啡、肋间神经封闭等。伴有脑挫伤者，禁用吗啡。

7、控制液体输入

有并发症，如内出血灼伤等需要输液时，要谨慎从事。原则上应少输慢输。可通过监测中心静脉压来调整输液速度和输液量。

（二）预后

爆炸后幸存者患有BLI的预后相对较好，大多数患者需要机械通气，后期恶化的概率很小。在爆炸中的幸存者死于肺爆震伤的很少，及时诊断和正确治疗后效果满意，76%无长期后遗症。死亡率为3%，死因常为合并症：头部或大面积烧伤，败血症和多器官功能衰竭。

日常护理

1、对于咯血，呼吸道分泌物多者保持呼吸道的通畅，及时清除呼吸道的分泌物，预防窒息。加强口腔护理，咯血后及时漱口，每日口腔护理2次。

2、加强呼吸道的护理

（1）给予氧气吸入，以减轻气促等缺氧症状。

（2）观察呼吸频率、幅度及节律，双肺呼吸音；有无气促、发绀等缺氧征象以及动脉血氧饱和度情况，若有异常及时通知医师予以处理。

（3）鼓励并协助患者深呼吸及咳嗽，每1～2小时一次。定时给患者拍背，患者咳嗽时，固定胸部伤口，减轻疼痛。

（4）稀释痰液，若患者呼吸道分泌物黏稠，可行雾化吸入，以达到稀释痰液、解痉、抗感染的目的，必要时经鼻导管吸痰。

3、合并血气胸时行胸腔闭式引流术，按胸腔闭式引流护理常规护理。

4、肺功能不全者，行呼吸机辅助呼吸，按呼吸机护理常规护理。

5、密切观察意识的变化，防止并发症的发生。

6、严格的记录出入量，并作好记录。

7、严格无菌操作，减少患者的感染机会，遵医嘱应用抗生素。

8、由于患者病情危重，护士应加强与患者的沟通，做好心理护理，减轻患者的紧张、恐惧等心理，关心、体贴患者，帮助患者树立信心，配合治疗。

9、健康指导

（1）注意安全，防止意外事故的发生。

（2）继续练习深呼吸及有效的咳嗽，以增加肺功能。

（3）多进食高蛋白、高维生素、富含营养的食物。

（4）出院后如出现高热、胸闷、气促等不适，及时就诊。

防治措施

肋骨是构成胸廓的主要支架，参加正常的呼吸运动并保护胸腔脏器。当胸部受到外伤时最容易发生肋骨骨折。因此，平时应加强安全教育和劳动保护(安全防护)，遵守交通安全法规，避免意外伤害；运动时，做好防范措施，对小儿和老年人要做好安全监护，防止损伤。

一旦在家中或户外发生肋骨骨折时，应该急救处理，让患者呈半卧位，休息，口服止痛片。对简单的开放性骨折，局部用多层干净布、毛巾或无菌纱布盖住，并包扎；多发性骨折用宽布围绕胸腔半径固定住即可，防止再受伤害，有条件时吸氧，并送医院进一步处理。病情严重者或有气胸时，应速送医院治疗。

此外，应及时送医院急救处理，要积极地预防各种并发症的发生。如对于烧伤的患者，积极控制感染，防止肺部感染的发生。对需要上肺呼吸机的患者，应遵循呼吸机“早上机、早撤机、个性化”的原则。且应争取早日脱机，避免呼吸机依赖。对怀疑有呼吸道阻塞危险的患者，可提早进行气管切开。