卵巢交界性肿瘤（tumorofborderlinemalignancy）或“低度恶性潜能”（lowmalignantpotential，LMP），占卵巢肿瘤的10%～15%。卵巢交界性肿瘤于1973年列入WHO卵巢肿瘤分类中，WHO对卵巢交界性肿瘤的定义为：在生长方式和细胞学特征方面介于明显良性和明显恶性的同类肿瘤之间，无损毁性间质浸润，且与同样临床分期的卵巢癌相比预后好得多的卵巢肿瘤。

流行病学

估计发病率2/100000妇女年。其5年生存率Ⅰ期高达96%，其他各期平均约92%。

临床类型和分类

卵巢交界性肿瘤依据上皮类型可分为浆液性、黏液性、子宫内膜样、透明细胞、Brenner等类型。浆液性最常见（65%），其次黏液性（30%），其他类型均少见。黏液性肿瘤又分为宫颈内膜型和肠型。前者预后良好，基本均为良性过程；后者常需要和癌鉴别，且容易在破裂后腹腔种植形成腹膜假黏液瘤，肠型黏液性肿瘤也是冷冻病理检查时容易发生误诊的类型，应特别引起注意。浆液性肿瘤又分为普通型、微乳头型、筛孔型、实性型等亚型。后三种均属较为高危的类型，更多出现卵巢外的病变和浸润性种植。

病因与发病机制

卵巢肿瘤病因尚不明确。目前认为有以下因素与卵巢肿瘤发生有关。

1、流行病学特点

表明种族间存在差异。

2、环境因素

如工业污染、饮食中高胆固醇均可导致癌的发生。

3、遗传因素

约20%～25%卵巢恶性肿瘤患者有家族史。

4、内分泌因素

两种学说认为与发生机制有关，即持续排卵学说及高促性腺激素学说。妊娠期停止排卵，卵巢上皮减少损伤；而卵巢癌患者平均妊娠次数低，反映持续排卵与卵巢肿瘤发生有一定关系。乳腺癌、子宫内膜癌合并卵巢癌较一般妇女高2～3倍。

5、其他

卵巢肿瘤的发生可能与某些癌基因的激活，或抑癌基因的失活有关，已成为目前研究卵巢癌发病机制的重点。

症状

与卵巢浸润性癌相似，一般早期症状很难发现，但如仔细询问，或能找到一些不适处。如腹部增大、包块、腹痛、不规则出血等。由于生长低速，转移率低，以局部扩展和盆腔腹膜种植为主，远处转移症状少见。

并发症

实验室检查

必须强调，可疑交界性时应每1～2cm做一切片。转移或复发时，肿瘤仍保持原发交界性组织形态。各种组织类型镜下特点：①浆液性癌：基质侵袭。②黏液性癌：侵袭性生长，细胞多层次﹥3层，细胞核异型性。③内膜样癌：腺体中间间质很少，明显核异型性，﹥1～2个核分裂象/高倍镜。④透明细胞癌：细胞成分增加，有乳头状结构，细胞成片。⑤恶性Brenner瘤：胞浆异型性，基质侵袭。

诊断要点

WHO(1999)卵巢交界性肿瘤的基本诊断标准为：①交界性肿瘤细胞核异常及有丝分裂象介于该类型明显良性与肯定恶性之间；②有些不典型复层上皮细胞团脱离原来的部位；③缺乏明显的间质浸润。

1、浆液性交界性肿瘤的组织学诊断

一般采用Katzenstein等提出的标准：①上皮细胞复层及(或)呈出芽状簇集；②细胞异型性；③核分裂；④无间质浸润。Russell认为在无真正间质浸润的前提下，这四点中必须达到两点以上才能诊断。在此基础上，许多学者又不断进行补充。间质浸润有时不容易判断和识别。一部分浆液性交界性肿瘤有腹膜种植，在诊断时应以原发肿瘤的形态为准。近年有人报道了有微灶性浸润的浆液性交界性肿卵巢肿瘤，Bell和Scully将微浸润定义为：典型形态的浆液性交界性肿瘤间质中存在灶性或多灶性，呈现为单个细胞、不规则小巢状、乳头状或筛孔状细胞巢，细胞呈现不典型性，但对周围间质不构成破坏性并不伴有间质反应，病灶范围直径﹤3mm或﹤10mm。目前，绝大多数研究认为微浸润不影响预后，仍划入交界性肿瘤的范围。Scully又提出，当这种灶性肿瘤细胞在间质中呈现紊乱的生长方式，并在细胞学上具备恶性特征、对周围间质构成一定程度的破坏或引起间质反应时，应诊断为“微浸润癌”，尤其合并卵巢外病变时，对患者具有威胁。

2、黏液性交界性肿瘤的组织学诊断

Piura等关于黏液性交界性肿瘤的诊断标准为：有上皮增生，无间质浸润，并具有以下3项中的两项：①绒毛样腺状增生；②有丝分裂象或细胞不典型；③细胞不超过4层。

近年Rutgers和Seully把黏液性交界性肿瘤分为宫颈内膜型和肠型。Scully提出卵巢交界性宫颈内膜样黏液性肿瘤，其结构类似于交界性浆液性肿瘤，唯乳头含有丰富的间质并有细胞出芽，可能种植于腹膜及转移至淋巴结，但不伴发腹膜假黏液瘤。其腹膜播散为散布的结节，其组成为黏液腺和纤维间质。预后好于肠型。Riopel等提出肠型黏液性肿瘤的诊断标准：①黏液上皮呈复层及簇状，但无间质浸润；②伴微浸润者常表现为腺体拥挤，呈融合性生长或背靠背，缺乏纤维间质，或呈筛状结构，可伴坏死，核分裂象﹤5/1OHPF，浸润范围﹤5mm。伴腹膜假黏液瘤的多为肠型。Riopel对肠型黏液性交界性肿瘤的间质浸润由﹤3mm已放宽至﹤5mm，因两者的预后无显著性差异。

3、腹膜种植

传统的观点将卵巢外病灶均视为“种植”，这种分类方法有缺陷。Bell提出非浸润性种植中上皮成分稀少，被四周反应性纤维细胞围绕，使上皮与间质细胞常常融合、难以查见；浸润性种植则上皮成分较多，显示高度复杂增生或微乳头结构及小细胞巢无规律地分布于间质中。Sliva对腹膜种植的诊断标准如下：①在间质内寻找单个或成群上皮细胞，若达到一定数量则称“浸润性种植”；②腹膜表面或顶端无纤维组织反应，而上皮细胞穿透下方组织亦称“浸润性种植”；③若种植部位广泛纤维化，仅少数单个细胞位于间质内，则称“种植伴早期浸润”。不管腹膜病灶为多中心原发还是种植，前者发生率约88%，10年存活率为95%～98%；而后者占12%，10年存活率仅33%，极类似浸润癌。因此近年主张不管卵巢上病灶是什么，存在腹膜浸润性种植者即视为癌。

Seidman统计4129例浆液性交界性肿瘤经7.4年(中位数)随访，非浸润性腹膜种植者存活率达95%，而浸润性腹膜种植者为66%，浸润性腹膜种植是目前判断预后最可靠的指标。因此希望医师在手术时对腹腔应慎重地行多点活检来寻找病变，浆液性交界性肿瘤中发生浸润种植是唯一的致死原因，只有这类患者需要化疗。

黏液性交界性肿瘤中肠型腹膜播散多为弥漫分布的黏液池，内中漂浮黏液上皮。伴交界性肿瘤的腹膜假黏液瘤以往认为原发于卵巢，现在提出最可能的来源是阑尾。目前对腹膜假黏液瘤的治疗仍不满意，伴有腹膜假黏液瘤的交界性黏液瘤其生物学行为不善，预后不好。间质浸润﹥5mm是唯一的不良预后指标。

4、淋巴结转移

Scully提出卵巢交界性肿瘤存在淋巴结转移，发生率为1%～16%不等，与临床分期无关。受累淋巴结多属盆腔、主动脉旁淋巴结。不论肿瘤是否伴发种植，其受累淋巴结的病变类似，预后报道不一。非浸润性种植者的淋巴结受累一般不影响预后，而浸润性种植者有较高的复发率，偶有转化为明显癌者则影响预后。Seidman统计43例交界性浆液性肿瘤伴淋巴结转移者，经6.5年(中位数)随访，存活率达98%。

鉴别诊断

1、浸润性卵巢癌

交界性卵巢癌腹膜浸润很少见，多见于单侧，发病年龄在45岁左右，乳头生长多在囊内壁，坏死出血罕见，核异型性轻至中度，核分裂象﹤4/10HP，细胞复层﹤3层，无间质浸润；而浸润性卵巢癌腹膜浸润较常见，发病年龄在65岁左右，乳头生长腔内外均可见，坏死出血也常见，核异型性重度，核分裂象多见，﹥1/HP，细胞复层﹥3层，同时具有间质浸润。

2、卵巢癌

多见于绝经期，而交界性囊腺瘤较年轻。影像学上卵巢癌以实性成分为主，软组织突起大而不规则，囊壁及分隔厚薄不均，增强扫描实性成分强化显著，同时可见腹膜、淋巴结及腹部脏器、肺等处转移，浆液性囊腺癌可出现钙化性转移。

3、浆液性与黏液性腺瘤

分隔较少且薄，强化程度较轻，无淋巴结、腹膜及远处转移等征象。

4、卵巢生理性囊状影

随访多在3个月内吸收，影像学上囊壁薄，无分隔及突起，密度及信号为水样，大小一般不超过5cm，增强扫描可无强化。

5、卵巢子宫内膜异位

病变内见不同时期出血，CT可为较高密度(10～30HU)，MRI典型表现为T₁WI及T₂WI均为高信号，脂肪抑制无信号下降。

6、囊性畸胎瘤或皮样囊肿

病灶内可见见脂肪、牙齿、钙化或骨骼等结构。

治疗

（一）治疗

交界性肿瘤的处理应根据组织病理学和临床特点，以及年龄和诊断时的分期综合考虑。卵巢交界性肿瘤的治疗主要为手术治疗，除特殊病例外，现多不主张加用辅助治疗。2011年美国NCCN指南建议：对于Ⅰ～Ⅳ期要求保留生育功能的患者，均可以行保留生育功能的全面分期手术。对于Ⅰ～Ⅳ期不要求保留生育功能的患者，进行标准的全面分期手术治疗。术后病理如果无浸润性种植，可随访观察；如果有浸润性种植，可观察或考虑参照上皮性卵巢癌治疗方案（2B类证据）。对于既往诊断为卵巢交界性肿瘤并经病理复审的患者，如果既往手术彻底，可根据有无浸润性种植进行处理；如果既往手术不彻底，疑有残留灶，需要完善行全面再分期手术。对于既往手术不完善，没有残留灶又无生育要求或无浸润性种植的患者，可行全面再分期手术或观察；对于既往手术不完善，没有残留灶但有浸润性种植的患者，可以观察或参照卵巢上皮癌治疗（2B类证据）。

1、卵巢交界性肿瘤的保守性手术

约1/3的卵巢交界性肿瘤患者年龄小于40岁，很多患者有保留生育功能的要求。大量的临床研究结果提示保守手术患者的无病生存率和总生存率与进行了满意的分期手术的患者无区别，都接近100%。而且保守手术后患者的生育、妊娠结局也很好，但术后需严密随访。

保守性手术通常指患侧附件切除，适用于年轻、有生育要求的患者。手术应满足以下条件：①患者年轻、渴望生育；②确定为Ⅰ期，对侧卵巢和输卵管正常；③术后有条件长期随访。年轻患者如一侧卵巢有肿瘤时，一般开腹后留取腹水或腹腔冲洗液，然后先作一侧附件切除，剖视有可疑时送冷冻切片。如病理报告为交界性卵巢肿瘤，应作对侧卵巢剖视，并送病理检查，同时应仔细探查盆腔及上腹部，如均无恶性证据，可不再作其他手术。切除标本应每1～2cm做一切片检查，明确是否有侵袭。术后石蜡切片病理检查如为癌，可根据情况进行卵巢癌再分期手术和（或）加用化疗。

在交界性肿瘤的手术中有两个问题值得注意：①对侧卵巢楔形活检：浆液性交界性肿瘤双侧发生率为43%，许多作者建议对健侧卵巢行楔形活检；但也有人反对，认为术后易出现卵巢周围粘连而导致不孕。虽然目前微创技术和抗粘连制剂的应用能减少粘连的发生，但有报道肉眼外观正常的卵巢镜下分析也无病灶，因此对对侧卵巢活检的价值提出疑问。目前尚无统一意见。②关于冷冻病理诊断：交界性肿瘤冷冻病理检查存在一定的困难和复杂性。冷冻病理的可靠性各家作者报道不一，尤其对黏液性交界性肿瘤。一般认为鉴别良、恶性较可靠，但鉴别交界性与恶性或交界性与良性则不是非常准确。冷冻病理的局限性提示，术中根据冷冻病理结果决定手术范围具有相当的风险性。术前与患者和术中及时与家属沟通是十分明智的。

既往主张在完成生育功能后切除保留的卵巢，现在认为可以继续保留。腹腔镜处理交界性肿瘤尚不成熟，因此术前考虑到交界性肿瘤者不主张行腹腔镜手术，避免种植。随着腹腔镜技术的进步，研究病例的增多，目前认为可选择合适的病例安全有效地进行腹腔镜手术。

2、卵巢交界性肿瘤的其他手术

临床Ⅰ期，不再需要生育的患者，可作全子宫、双附件、大网膜、阑尾切除术。由于常常在同一肿瘤中同时存在良性、交界性和恶性成分，如术中冷冻切片病理检查不能确定交界性或恶性，则一般应进行淋巴结清扫：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期者可行肿瘤细胞减灭术。术中应最大限度的减瘤，最好能做到无肉眼残留。Ⅳ期交界性肿瘤极少见。部分医师认为到了Ⅳ期，很难再将肿瘤称为交界性。Ⅱ、Ⅲ期浆液性交界性肿瘤的卵巢外病变如属于浸润性种植，也按低级别浆液性癌处理，通常不能保留生理和生育功能，术后需要化疗。

较晚期患者应行肿瘤细胞减灭术，但淋巴结是否切除值得质疑，因为它与生存期无关。目前认为交界性肿瘤伴淋巴结受累不影响患者的生存率，不需要化疗。虽然最近有研究指出某些特定形式的淋巴结受累，如在淋巴结内汇合性生长或不与输卵管子宫内膜异位症共存，或许导致患者的无疾病进展生存期缩短。因此，浆液性交界性肿瘤或低级别浆液性癌伴淋巴结转移时，应该仔细检查那些“转移”病灶是否实际上是输卵管子宫内膜异位症的表现。

临床治疗达到完全缓解的患者，现多主张不进行二次探查术。

3、辅助治疗

Ⅰ期以上的患者是否需作辅助化疗，各家意见还不十分一致。目前NCCN指南建议只有浸润性种植的患者，可考虑参照上皮性卵巢癌的治疗方案或观察（2B类证据）。辅助治疗不能改变交界性肿瘤患者的预后，过度化疗还可引起并发症，增加患者的死亡率。尚无任何前瞻性随机研究支持化疗有益。Genadry认为，卵巢外的交界病灶是多处原发，而不是转移，因此无须辅助治疗。Ⅱ、Ⅲ期交界性肿瘤手术后如果没有残余病灶，目前也不主张化疗。

但也有报道交界性肿瘤对化疗并非完全不敏感，术后辅助治疗仍有一定的近期疗效。

因此，关于交界性肿瘤的术后辅助治疗，提出以下几点：①应明确交界性肿瘤辅助治疗的目的是缩小病灶，有肿瘤残留者可给予化疗，为再次减瘤手术成功创造条件，但不能期待利用辅助治疗改善预后；②FIGOⅠ期及其他期别术后无肿瘤残留者，不必接受辅助治疗，但应严密随访；③没有腹膜浸润的患者不需要辅助治疗，浆液性交界性肿瘤中只有发生浸润种植者需要化疗；④交界性肿瘤的肿瘤细胞增殖速度较上皮性癌缓慢，化疗应有别于卵巢上皮癌，宜选用较温和的方案，如PC方案较为理想，疗程不宜过于集中；⑤建议开展肿瘤细胞DNA含量、倍体水平及有关癌基因的检测，明确转移灶的病理类型，使治疗有的放矢。

（二）预后

最重要的预后因素是卵巢外病变的性质，Ⅱ、Ⅲ期患者腹膜种植的形态学是主要的预后因素，预后不良者显示以下3种特征之一：微乳头型，被裂隙围绕的实质上皮巢，浸润其下方组织。腹膜浸润性种植预后较差，50%以上有复发，10年存活率约35%，而非浸润性种植仅14%复发。浆液性交界性肿瘤伴微乳头型预后差，10年生存率仅60%。如果微浸润和微乳头同时存在，应按低级别浆液性癌处理。如果浆液性交界性肿瘤中微乳头结构超过10%，也按低级别浆液性癌处理。术后残留病灶的大小也有预后意义，初次手术后有残留病灶是预后不良的指标。交界性肿瘤非整倍体者生存率仅15%。

日常护理

患者在饮食方面可以多吃一些清淡的高热量高蛋白的食物，确保每天的营养需求，例如牛奶、鸡蛋、瘦肉、牛肉、兔肉、鱼、禽肉、豆制品等，也可以多食用一些新鲜水果和蔬菜。尽量合理的安排三餐，多喝水。患者可以每天适量运动，但注意避免剧烈运动，需要劳逸结合，避免过度劳累。同时尽量保持心情愉快，减少不良情绪的刺激等。平时定期复诊，如有不适随时就诊。

防治措施