原发性结膜恶性肿瘤（primaryconjunctivalmalignanttumor）包括结膜上皮内瘤变、结膜鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤。结膜上皮内瘤变多于睑裂暴露区，近角膜缘处。可以呈乳头状或凝胶状外观，生长缓慢，常伴有轻度炎症和不同程度的血管异常。结膜鳞癌多数病例是由原位癌或不典型增生发展所致，多发生于睑裂区的角膜缘处、睑缘皮肤和结膜的交界处或内眦部泪阜等部位。结膜黑色素瘤最常见于球结膜或角巩膜缘，也可出现于睑结膜，呈结节状生长，肿瘤滋养血管丰富，色素的深浅可以变化。

流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

1、结膜上皮内瘤变（CIN）

致病原因与日光过度照射、人乳头瘤病毒感染等有关，户外工作人群、吸烟老年男性人群发病率较高，免疫抑制患者如AIDS病灶发展较快。

2、结膜鳞状细胞癌

是一种比较常见的结膜恶性肿瘤，紫外线过度照射是鳞状细胞癌发生的重要因素，病毒感染和先天因素可能也起作用。鳞状细胞癌在HIV阳性患者和色素沉着性干皮病患者中发生率较高。

3、恶性黑色素瘤

结膜恶性黑色素瘤是潜在的致命性肿瘤。多数起自后天原发性黑色瘤，一部分起自结膜色素痣，极少数起自正常结膜。

症状

1、结膜上皮内瘤变（CIN）

CIN和眼睑皮肤的光化性角化病相似，根据非典型细胞侵及上皮的广泛程度划分为轻度、中度和重度CIN。如果仅局限于部分上皮的病变称为鳞状细胞发育不良，当非典型细胞发展到整个上皮层时则为原位癌。

结膜上皮内新生物多生长于睑裂暴露区，近角膜缘处。可以呈乳头状或凝胶状外观，生长缓慢，常伴有轻度炎症和不同程度的血管异常，如果进入病灶区的新生血管粗大，则意味着结膜上皮中有浸润性生长的趋势，可能突破基底膜。

2、结膜鳞状细胞癌

多发生于睑裂区的角膜缘处、睑缘皮肤和结膜的交界处或内眦部泪阜等部位，很少见于结膜的非暴露区。一些肿瘤外观类似胬肉。大多数肿瘤呈胶质样，上皮异常角化。肿瘤生长缓慢，但可向深部组织浸润，很少发生转移。

3、恶性黑色素瘤

结膜黑色素瘤最常见于球结膜或角巩膜缘，也可出现于睑结膜，呈结节状生长，肿瘤滋养血管丰富，色素的深浅可以变化。其预后程度上取决于病变部位，生长于球结膜的黑色素瘤较发生于睑结膜、穹窿或泪阜处的黑色素瘤预后好。黑色素瘤能向眼球或眼眶侵袭，并且可向局部淋巴结、脑及其他部位转移。

并发症

实验室检查

病理学活检有助于诊断。

诊断要点

1、结膜上皮瘤变

根据睑裂暴露区近角膜缘处生长的结膜上皮内新生物，可以诊断。

2、结膜鳞状细胞癌

根据睑裂部角膜缘外菜花状隆起的改变，可以诊断。

3、恶性黑色素瘤

根据角膜缘、眦部和睑缘黑色结节、生长迅速、表面溃疡的临床表现，可以诊断。确认需要病理组织活检。

鉴别诊断

治疗

1、结膜上皮瘤变

手术切除是有效的治疗方法，但有复发的可能，有报道手术切除后，切除缘病检阴性的患者仍存在约30%的复发率。因此有学者建议病灶切除后，切除缘邻近组织进行冷冻治疗或使用抗代谢药物如丝裂霉素、5-FU等减少肿瘤的复发。

2、结膜鳞状细胞癌

彻底切除病灶是最佳的治疗方式，创面用黏膜、结膜或羊膜移植，角膜创面用板层角膜移植修复。切除不彻底肿瘤可复发，此时需行二次手术。冷冻可降低复发率。有报道用博来霉素于癌肿病灶区行球结膜下注射可使癌肿萎缩。若病变已侵犯眼睑或穹窿部无法彻底清除时应考虑做眼眶内容物剜出术。

3、恶性黑色素瘤

对任何眼球表面可疑的色素性病变应进行切除活检，正确的活检并不会增加转移的危险。多数结膜黑色素瘤可手术切除，推荐的方法为切除范围包括肿瘤边界外4mm处结膜以及肿瘤下方薄的板层巩膜瓣，手术区域的巩膜用无水酒精处理，结膜创缘进行冷冻治疗。结膜切除范围较大时可进行结膜或羊膜移植，防止术后粘连。对进行性病变，不能进行局部切除，可考虑眼球摘除或眶内容物剜出术，但更大的根治手术如眶内容剜出术以及放疗并不一定能改善预后。

日常护理

1、心理护理

加强与患者沟通，告知患者疾病的诱因、治疗方法。消除患者紧张情绪，安抚患者。

2、饮食护理

建议清淡、易消化、高营养饮食。多食富含维生素的水果、蔬菜，保持大便通畅。

3、生活护理

提供清洁、安静、舒适的休养环境，避免刺激因素。

4、术前护理

检查血常规、尿常规、肝功、肾功、心电图等；训练患者在仰卧、头部不动的情况下，按要求向各个方向转动眼球以配合手术；教会患者在咳嗽、打喷嚏冲动时张口呼吸，用舌尖顶住上腭，缓解冲动，避免手术意外和术后出血；遵医嘱给予消炎类眼液滴眼；测量生命体征；剪睫毛、冲洗泪道、冲洗结膜囊；按医嘱给予镇静、止血药物；术前排空大小便；全麻者遵医嘱禁食、禁水。

5、术后护理

患者可采取自动体位，不可压迫术眼；不可用力挤眼，过分低头、弯腰。监测生命体征。观察术眼有无充血、水肿；术眼敷料包扎情况，伤口有无渗血、渗液。监测眼压，观察有无头痛、眼痛、恶心呕吐等症状，如出现以上症状应及时通知医生，给予及时处置；术眼有无疼痛，保护术眼，观察疼痛部位、程度、持续时间。术后疼痛者，明确疼痛原因，必要时遵医嘱给予药物止痛，眼压增高引起的疼痛，遵医嘱给予降眼压药物治疗。遵医嘱按时给予抗生素、激素类眼药水滴眼。告知患者药物的作用、副作用及注意事项，注意观察药物的疗效、副作用，发现异常，及时通知医生给予处理。

6、其他

定期复诊，避免复发，外出戴防风尘及防紫外线的眼镜。避免风尘、阳光刺激，积极防治慢性结膜炎，加强个人卫生，改善工作、居住环境。

防治措施