流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

牙髓炎多由细菌感染引起，此外，一些化学因素和物理因素也会引起牙髓疾病，除非牙体承受极强烈的刺激，一般情况下，只有牙体组织病变达到牙髓或接近牙时，才发生牙髓疾病。例如，龋齿病损发展到接近牙髓，覆盖牙髓的牙本质厚度小于0.3mm时，龋洞中的细菌产生的毒素便会刺激牙髓，引起牙髓炎。若覆盖牙本质厚度小于0.2mm，则细菌也可以进入牙髓。一些长期较弱的刺激，常引起牙髓变性。

1、细菌感染

感染是牙髓病的主要病因，侵入髓腔的细菌及其毒素是牙髓病变的病源刺激物。细菌侵入的途径多数从冠方进入，也可经由根尖孔、侧副根管逆向进入髓腔。此外，感染还可以通过血运到达牙髓中。侵入牙髓的细菌主要来自口腔菌群，以兼性厌氧菌为主，牙髓的感染多为混合感染。细菌进入牙髓后，产生许多破坏牙髓组织的酶及内毒素，造成牙髓代谢紊乱，血管舒张功能紊乱以及免疫反应等。现将细菌进入牙髓的可能感染途径列举于下：

（1）从冠方经牙体感染

这是牙髓感染发生最多、最主要的途径。当釉质或牙骨质的完整性被破坏时，细菌可由暴露于口腔中的牙本质小管进入牙髓，或由裸露的牙髓直接侵入，引发牙髓的感染。

①深龋：接近牙髓或已到达牙髓的深龋洞，是牙髓最常见的感染途径。

②外伤引起的牙折：若折断面已暴露牙髓，或非常接近牙时，细菌可直接或通过损伤处的牙本质小管进入牙。

③楔状缺损：是一种慢性损伤，常常在髓腔侧相应部位形成修复性牙本质，甚至有修复性牙本质堆积在根管口形成牙本质桥，但一般不能严密封闭。因此，楔状缺损引起牙髓感染时，缺损的深度多已接近牙颈部唇（颊）舌径的1/2。

④畸形中央尖：发生在前磨牙上的畸形中央尖很易折断，有的在牙齿萌出刚与对颔牙齿接触时即折断；有的由于磨耗，很快中央尖内突出的髓角暴露。不论是折断还是磨耗暴露的畸形中央尖内突出的髓角，都能成为牙髓感染的途径。因此，畸形中央尖导致的牙髓感染多发生在儿童时期，往往是牙根尚未形成的时候。

⑤畸形舌侧沟：多发生在上颌侧切牙，有时也可发生在中切牙。如果内卷的沟底缺乏釉质，而牙本质也很薄时，或沟底继发龋齿，细菌都可能侵入牙髓。

⑥严重的磨损：面严重磨损的患牙，往往在髓室顶处形成大量的修复性牙本质，也往往在髓角处形成纤细而突出的、不含牙髓组织的间隙，这种结构容易暴露髓腔成为感染途径，而且不易查出，应当加以注意。

⑦隐裂：牙齿隐裂纹达到牙髓时，便成为牙髓的感染途径。隐裂的微隙中常井发龋坏，易成为牙髓的感染源。隐裂多发生于磨牙，尤以上、下颌第一磨牙多见。

（2）从牙根逆向感染

①牙周炎时的深牙周袋：深达根尖或接近根尖的牙周袋，感染可以进入根尖孔或侧支根管侵犯牙髓，引起逆行性牙髓炎、牙根分叉处多有来自髓室底的副根管开口，牙周病变波及根分叉时，感染通过这些细小的侧支引起相应部位局限的炎症，常在侧支根管口处形成凝固性坏死并发生钙变。

②牙根裂：牙根发生纵裂时，往往在裂缝的相应部位形成窄细而深的牙周袋，这种袋内的感染可以通过根裂缝直接进入牙髓。

（3）血源性感染

菌血症或脓毒血症时，细菌可随血液进入牙髓，引起牙髓感染，此种情况极为少见。此外，牙髓发生非感染性病变，如牙髓变性时，易发生血源性的继发感染。外伤使根尖部的牙髓血管折断、扭转，发生血运障碍而使牙髓坏死时，多发生继发感染，感染是经血源传入的。

2、化学刺激

在治疗龋齿时，使用刺激性强的药物，如酚、硝酸银等龋洞消毒剂。尤其是用于深齲治疗时，常引起对牙髓的刺微，使牙髓发生病变。在用复合树脂充填时，直接在牙本质上进行强酸腐蚀，也可刺激牙髓而发生病变。近髓深洞用调和较稀的磷酸锌黏固剂垫底，其凝固前释放的游离酸对牙有刺激作用。因此，使用消毒剂或充填材料不当都会造成对牙的刺激，使牙髓发生不同的病变，如牙髓变性、牙髓炎，甚至牙髓坏死。在日常生活中，过酸的食物，如未成熟的果酸常常引起牙齿感觉过敏，如果牙本质暴露，接触酸甜食物时也会产生牙齿敏感，这是因为化学刺激引起牙髓充血所表现的症状，为可复性反应，但是。在牙体病损接近牙髓时，这些化学刺激也会引起不可复的牙髓炎症反应。

3、物理因素

较强的温度刺激会引起牙髓反应，无损伤的牙齿接受口腔黏膜能耐受的温度时，一般不会引起牙髓严重的反应。但温度骤然的改变，如饮热茶、热汤后立即进食过冷的食物，便会引起牙髓充血，甚至转化为牙髓炎。临床上，对牙髓的温度刺激主要来自备洞时操作不当，产生过高的热刺激牙髓，持续不断地切割牙齿组织：钻磨时产生的牙齿组织粉末与未清除的唾液混合成糊状，不易散热；使用高速钻时无降温措施；从一点深入使喷水不能达钻针上，都会造成对牙髓的严重损伤。使用气涡轮机备洞时，即使在降温条件下轻轻点磨，当磨至牙本质厚度的近髓1/3时便会产生严重的牙髓反应，不过这种反应可以没有临床症状。日后也会产生第三期牙本质。在进行银汞合金充填时，深洞未采用护髓措施，直接将合金充填在牙本质深层，金属便会传导温度刺激牙髓。

电流也会刺激牙髓，如使用电活力测试仪器不当，瞬时电流过大，少数情况下，口腔中存在两种不同的金属修复体，可由唾液作为电解液面产生微电流，尤其是当两种金属较为接近或在咬合时接触，可引起疼痛，长时间后也可以引起牙髓炎。

此外，压力、创伤等也会造成牙髓的损伤。制备窝洞时，钻磨牙本质或手用器械所施加的压力对牙髓都有不同程度的刺激。用空气吹干窝洞时，可造成牙本质脱水，刺激牙髓。急性外伤，如撞伤或摔伤，可使牙髓组织在根尖孔处部分或全部撕断，引起牙髓炎症或坏死。长期接受较轻的创伤，如咬合创伤，常引起牙髓充血，日久可因血液循环障碍而形成牙髓坏死。

4、其他原因

牙髓疾病除上述发病因素外，还有一些牙髓病变原因不明，如牙髓钙化、髓石的形成，虽然多见于用氢氧化钙作护髓剂保存活的患牙，但许多髓石都未发现明确的原因。纤维性变也未查出确切的原因，只是在有咬合创伤及牙周病的患牙中多见这种病变，牙内吸收也属原因不明的病变，可能与创伤有关，活髓切断术后的患牙和外科正畸后的患牙也常见有牙内吸收的发生。

症状

急性牙髓炎的患者需常是因为发生剧烈疼痛而就诊的，多半因深龋洞内的感染传到牙髓发生牙髓的急性炎症所致。慢性牙髓炎急性发作的患者在就诊前多曾有受到温度刺激或化学刺激时引起疼痛的病史，有的也可能有过自发痛史。急性牙髓炎的疼痛性质主要具备下列特点：

1、自发性痛

在不接受任何刺激时忽然发生疼痛。特别是在夜间，入睡后可因牙痛而醒来，或因痛不能入睡。自发痛可能是因为牙髓炎症灶局部压力增高，压迫牙痛觉神经末梢而引起的，也可能是由牙髓神经受炎性产物的刺激引起的。夜间，尤其是平卧时，头部血流增加，髓腔内由炎症引起的压力也增大，因此夜间疼痛较日间重。自发的剧烈程度受病变性质，范围等的影响，如化脓性炎症或病变范围较大时，疼痛都较为剧烈。有的急性牙髓炎患者疼痛发作时，颇有痛不欲生的感觉，这时如钻开牙髓腔会有大量脓血由穿髓孔喷出，并且疼痛立即缓解，当牙髓病出现自发痛时，说明牙髓已有明显的急性或慢性炎症。

2、阵发性痛

疼痛为阵发性发作，即疼痛发生时有剧烈难以忍受的牙痛，但在一阵疼痛之后，有一段不痛的间隔时期。疼痛发作与间歇的时间长短不定。病损较重者，疼痛发作的时间越长，间歇期越短。当牙髓组织发生严重的化脓性病变时，疼痛非常剧烈，可能为连续不断的疼痛，但仍具有轻重程度的交替间隔，即在一直疼痛的情况下，有阵发加重的现象。

3、放射痛（牵涉痛）

疼痛部位不只局限在患牙，而是放射到颌面部，头颈部较广的范围。放射区可以包括患牙在内，也可以不包括患牙。有时上颔牙齿发生牙髓炎，而患者感觉是下牙痛；前牙患病，也可能感觉后牙，这种特性增加了判断患牙的困难，诊断时应加以注意。研究发现支配大鼠上、下第一磨牙牙神经元在三叉神经节的分布区存在着明显的交叉与重叠现象，并发现大鼠在三叉神经节内有的神经元可主管两个牙齿的感觉，这些事实可能部分地解释了牙髓炎时发生放射痛的机制。对294例牙髓炎时的放射痛情况的调查发现，患牙位置与放射痛发生的部位有一定规律性，但也存在着许多重叠现象。不同的牙可有共同的放射区，而不同的放射区又可能来自一个牙齿。全口任何一个牙齿都可以放射到颞部：前牙痛可以放射到后牙，后牙痛也可以放射到前牙，放射痛与患牙疼痛程度有关，牙痛剧烈时，放射区的范围广泛；牙痛减轻时，放射的范围缩小，此外，放射痛是患者的主观感觉，受其主观因素的影响，因此放射痛的部位，只能作为临床诊断时的参考，不能作为临床诊断的依据。大多数患牙放射的部位都牵连另外的牙齿，因此容易造成对患牙的误诊，应当加以注意。除了少数前牙外，一般放射痛不牵连对侧牙的区域。

4、温度刺激引起或加重疼痛

牙髓炎时冷，热刺激都可以引起疼痛：若在疼痛发作时接受冷热刺激则可使疼痛加剧。有些化脓性牙髓炎或部分牙髓坏死的患牙，对热刺激极为敏感，比口腔温度略高的刺激即可引起剧痛，而冷刺激则能缓解疼痛，临床常见有患者自行口含冷水止痛的现象。牙髓炎时疼痛与牙髓腔内压力增高有密切关系，正常牙髓腔内压力约1.3kPa（10mmHg）。牙髓炎时炎症灶的局部压力增高，若达到2.0kPa（35mmHg）时，则炎症为不可逆反应。牙髓炎时疼痛阈值降低，正常牙齿能受的刺激也可以引起疼痛。热刺激使血管扩张，牙髓内的压力增高，压迫神经引起疼痛。热刺激引起牙本质小管中的液体流动即可以引起疼痛，冷刺激引起疼痛是因为冷使釉质收缩，釉质与牙本质膨胀系数的不同，产生不相应的体积改变的效应，激发痛觉神经产生疼痛，当牙髓化脓或部分坏死时，则牙髓周缘的疼痛感受器已不存活，因而冷刺激不引起疼、疼痛，并能使牙髓深部的血管收缩，牙髓内压力降低而缓解疼痛。

并发症

实验室检查

诊断要点

急性牙髓炎时，常常具有典型的疼痛症状，诊断并不困难，但由于存在放射痛，增加了确诊患牙的难度。应仔细分析，反复验证，避免误诊。若按牙髓炎临床诊断的三步骤进行，较易取得确切的诊断。

1、问诊

问疼痛性质，是否符合自发痛、阵发性发作、放射痛和温度刺激引起疼痛的规律。

2、查病源

检查疼痛一侧是否存在有深龋洞及其他能感染牙髓的途径；查是否有接受过有激性充填材料的患牙：结合病史查是否有接受过不合理治疗的患牙。

3、温度试验

对可疑牙进行温度试验（应与对照牙相比），急性牙髓炎的患牙在接受温度试验时常反应疼痛。一些患牙，牙髓炎症处于晚期时，以热测试检查更易获得阳性结果，多表现为迟缓反应性疼痛。

鉴别诊断

1、与三叉神经痛鉴别

（1）疼痛发作多有“扳机点”。

（2）温度刺激一般不引起疼痛。

（3）三叉神经痛发作的时间很少在夜间。

2、与牙龈乳头炎鉴别

（1）疼痛性质为持续的胀痛，多可定位。有时也出现冷热刺激痛。

（2）牙龈乳头局部充血、水肿，触痛明显。

（3）患处两邻牙间有食物嵌塞的痕迹，或可问及食物嵌塞、刺伤等病史。

（4）未查及引起牙髓炎的牙体及其他疾患。

3、与上颌窦炎鉴别

（1）疼痛性质为持续性胀痛，上颌前磨和磨牙可同时受累，出现叩痛。

（2）未查及引起牙髓炎的牙体疾患。

（3）上颌窦前壁有压痛。

（4）同时伴有头痛、鼻塞、脓鼻涕等上颌窦的症状。

（5）X线检查可见窦壁黏膜影像增厚。

治疗

1、摘除炎症牙髓。消除疼痛症状。

2、有条件者一次完成根管治疗。

3、无法当天完成根管治疗时，可于摘除牙髓的髓腔中放置消毒药物，尽快约诊完成根管治疗。

4、在摘除牙髓和实施根管治疗时，应采用橡皮障隔离患牙，防止感染进入髓腔深部。

5、逆行性牙髓炎患牙，应首先根据牙槽骨破坏的程度评估患牙可否保留，如能予以保留，则需在根管治疗的同时行牙周系统治疗。

日常护理

1、心理护理

患者如有焦虑不安，护士可在一旁进行心理护理，以解决患者不安的情绪，消除恐惧感。

2、术前护理

（1）个人防护

标准防护，操作前洗手戴手套，戴防护面罩。

（2）患者准备

安置患者上椅位，给患者围胸巾，打开漱口水，递纸巾，戴防护镜，与患者沟通，做去髓术的健康指导，调整最佳的治疗椅位角度。

（3）常规准备

整理操作台，准备椅位，戴一次性防护套（头枕、扶手、照明灯把手、三用气枪、操作台），口腔检查常规器械，安装手机（快、慢各一）吸唾管，查对药品和材料名称；有无污染、过期。

（4）物品准备

合适的车针，扩大针，拔髓针，根管冲洗液（3%H₂O₂，0.9%NS），测量尺，根管测长仪，干棉条，酒精棉球，0.1%碘酊棉球，麻药，侧压针，调拌刀，玻板，打火机，酒精，纸捻，根冲糊剂，主、副牙胶尖，水门汀充填器，挖匙，窝洞充填材料，银汞合金或复合树脂。

3、术中护理

（1）局部麻醉

首先要询问患者有无麻药过敏史，是否进食，有无高血压、心脏病史，查对麻药有无过期，确认牙位后，递0.1%碘酊棉球给医生，及时吸唾，调节光源，递局麻药进行局部麻醉。

（2）开髓拔髓

安装合适的车针，吸唾，协助暴露术区，递拔髓针，递3%H₂O₂冲洗根管，及时吸唾。

（3）根管预备及消毒

传递较细的扩大针，扩大疏通根管，备测长仪和尺子，测量根管长度，标记扩大针测量后的长度，逐号递给医生，每更换一次扩大针，递3%H₂O₂及0.9%NS交替冲洗，直至根管预备完成。如果对根管长度不确定可插牙胶尖试尖，拍牙片，看根管预备长度是否合适。

（4）根管充填

吸唾及吸干术区，递隔湿棉条，传递纸捻干燥根管。选择与主锉相同型号的牙胶尖，标出工作长度，试尖，用烧热的挖匙一端烫掉多余牙胶，嘱患者拍术中牙片。遵医嘱备好根充糊剂，备糊剂输送器并蘸糊剂递与医生（重复数次），递侧压针和足够的副尖直至充填严密，递烧热的挖匙一端烫掉多余牙胶，垂直加压器加压，清理根管口。嘱患者拍术后牙片。

（5）充填窝洞

及时吸唾，协助暴露术区，再次清理干燥窝洞，遵医嘱递调拌基底材料。根据医嘱或患者的要求选择合适的充填材料（银汞合金或复合树脂），充填完毕后递合适的抛光钻进行调和抛光。

4、术后护理

（1）患者护理

取下护目镜，解开胸巾，协助患者整理面容，嘱患者漱口。

（2）整理用物

及时清理玻板、调拌刀和用过的器械，撤防护套，冲洗痰盂，弃去一次性用物，桌椅归位。

（3）健康教育

交待术后注意事项，多加休息，遵医嘱口服抗生素，禁咬过硬食物，冠保护等。保持口腔卫生，如有不适及时就诊。牙椅清洁消毒。留患者联系方式，进行日后随访记录。

5、健康指导

（1）根据病情向患者介绍牙髓炎的不同治疗方法及步骤，治疗时间、预后及并发症、治疗费用等，及时修正患者的过高要求。

（2）向患者说明根管充填后可能出现不同程度的不适，属正常现象。如无名显肿痛，轻度不适会在治疗2～3天后消失，如出现较明显的肿胀或疼痛，应及时就医复诊，在医生的指导下服用抗生素或止痛药。

（3）银汞合金充填的患者2h内禁饮食，24h内禁饮热水，避免用患侧咀嚼食物，禁咬硬物；复合树脂充填的患者避免进食过冷过热的刺激性食物，少食用含色素类食物或饮料，如红酒、酱油、咖啡等，进食后要漱口，注意口腔卫生。

（4）去髓术后牙体组织变脆，大面积充填者，为防止牙体崩裂，嘱患者及时行冠修复。

（5）若不宜立即充填者，应备上根管消毒药物和失活剂，调拌氧化锌丁香油水门汀暂封，遵医嘱按不同治疗方法预约复诊时间，开放引流者2～3天复诊，根管消炎者5～7天复诊，根管失活按时复诊。

防治措施

1、保持口腔卫生清洁。

2、良好的饮食习惯。

3、手术切割牙体组织时要正确操作，并选择合适的充填材料。