流行病学

念珠菌广泛存在自然界的土壤、医院环境、各种用品的表面及水果、奶制品等食品上，亦可寄生于人的皮肤、口腔、胃肠道和阴道等处。大多数为内源性感染，亦可外源性感染，念珠菌感染不分地区和种族，任何年龄组包括胎儿均可感染。

临床类型和分类

1、根据病变部位分类

（1）支气管炎型。病变累及支气管及周围组织，但未侵犯肺实质，影像学检查显示肺纹理增多、增粗、模糊。

（2）肺炎型。念珠菌入侵肺泡，引起肺实质急性、亚急性或慢性炎症改变，影像学显示支气管肺炎或叶段肺炎的征象。

2、根据感染途径分类

（1）原发（吸入）性念珠菌肺炎。指发生并局限于肺部的侵袭性念珠菌感染；部分患者亦可发生血性播散。

（2）继发性念珠菌肺炎。指念珠菌血流感染血行播散引起的肺部病变。

（3）其他类型。如过敏性、肺念珠菌球和念珠菌肺空洞等特殊类型。

病因与发病机制

（一）病因

迄今为止，已发现有270余种念珠菌，其中引起人类致病的念珠菌主要有白色念珠菌、热带念珠菌、假热带念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌、星形念珠菌、光滑念珠菌、高里念珠菌，均为条件致病菌，其中以白色念珠菌毒力最强，也最常见。念珠菌的致病力与菌体形态和黏附能力有关，酵母型一般不致病，菌丝型有致病性。黏附力强的念珠菌致病力亦强。某些念珠菌能分泌毒素和水解酶，破坏组织。

正常人皮肤、口腔、胃肠道等均有念珠菌寄生，正常情况下不致病，当人体免疫防御功能下降，寄殖于口腔、上呼吸道的念珠菌可侵入呼吸道引起内源性感染。饮食不洁，院内交叉感染可致外源性感染。留置导管、黏膜溃疡等破坏黏膜完整性，也可使念珠菌侵入体内。肺可为原发性感染，也可为血源播散性念珠菌的一部分。

（二）发病机制

念珠菌属是人体正常的定植菌群之一，其感染为机会性感染，最常见的危险因素有：念珠菌定植、中心静脉导管、外周静脉高营养、ICU患者接受肾脏替代治疗、粒细胞缺乏、置入人造装置、使用广谱抗生素和接受免疫抑制剂治疗、胃肠道或心脏外科手术、住院时间延长、HIV感染、糖尿病等。

肺念珠菌病主要通过吸入，也可通过血源性感染。吸入（原发）性感染多因定植于口腔和上呼吸道的念珠菌在机体防御机制削弱时吸入致病。在粒细胞缺乏、静脉导管留置、糖尿病、肾衰竭等易发生血源性肺念珠菌病。此外较少见的是先天性肺念珠菌病，系新生儿出生时经产道获得的感染。

念珠菌侵入下呼吸道后由酵母相转成菌丝相，毒力增强，引起以中性粒细胞浸润为主的急性炎症反应，可形成小脓肿，病灶周围有菌丝和吞噬细胞浸润，后期形成坏死、空洞、纤维化及肉芽肿病变。

症状

本病无特异性表现。可表现为不能解释的持续发热、呼吸道症状，而体征轻微；血源播散型常出现念珠菌败血症和休克，最终导致呼吸衰竭。

1、支气管炎型

症状较轻，咳嗽、咳少量白色黏液痰或脓痰；检查口腔、咽部及支气管黏膜可见覆盖散在性点状白膜。双肺偶可闻干性啰音。

2、肺炎型

呈急性肺炎或伴败血症表现，畏寒、发热、咳嗽、咳白色黏液胶冻样痰或脓痰，带血丝，甚至有咯血、呼吸困难等；一般全身情况较差，肺部可闻及干、湿性啰音。

3、过敏型

可有呼吸困难、鼻痒、流涕、喷嚏等症状，两肺可闻及哮鸣音。

并发症

血源性肺炎可并发心肌炎、菌血症。

实验室检查

1、病原学检查

（1）咽拭子、痰液、支气管肺泡灌洗液、胸腔积液、血液等直接涂片镜检或作革兰染色、吉姆萨染色或PAS染色，标本中发现芽生孢子及假菌丝和菌丝有诊断价值。

（2）因正常人咽喉部可带菌，痰培养3次以上阳性才有一定的诊断意义。

（3）经纤支镜保护性毛刷（PSB）采样培养较为可靠。由于菌血症持续时间短，故血培养阳性率较低。

2、组织病理学检查

纤维支气管镜活检或经皮肺活检，组织病理学检查有念珠菌菌丝侵入证据可以确定诊断。

3、免疫学检查

免疫学检测抗甘露聚糖抗体、敏感性和特异性均不理想，重症患者、免疫功能缺陷者常出现假阴性。检测念珠菌抗原主要有甘露聚糖抗原、47kD抗原、热不稳定抗原，但念珠菌属不同种之间存在共同抗原，且人血清中某些蛋白质成分与念珠菌的抗原具有相似的抗原决定簇，有待进一步提高敏感性和特异性。

诊断要点

念珠菌肺炎和肺脓肿均甚少见。痰或支气管分泌物念珠菌阳性多为定植菌，不能据此诊断为肺念珠菌病。应从宿主因素、临床表现、微生物学三个方面综合考虑。疑似病例的诊断需具备以下各项：

1、宿主因素。

2、有感染性肺炎的表现。影像学检查有新出现的局灶性或弥漫性支气管肺炎（口咽部或支气管树下行感染），或细小结节状或弥漫性浸润影（血行播散）。

3、可排除细菌等其他病原体所致肺炎。

4、合格的痰或支气管分泌物标本两次显微镜检酵母假菌丝或菌丝阳性，以及真菌培养有念珠菌生长，且2次培养为同一菌种（血行播散者除外）。

5、血清β-D葡聚糖抗原检测（G试验）连续2次阳性。

结合实验室检查和相关辅助检查进行诊断，G试验可作为诊断侵袭性念珠菌病的辅助指标之一。

鉴别诊断

1、细菌性肺炎

细菌性肺炎多有高热、咳嗽、咳痰、胸痛、气促等症状，肺部实变体征和湿啰音，白细胞计数升高，胸片示片絮状浸润阴影，但病原学诊断较困难，需从痰液或胸液中分离出致病菌。

2、病毒性肺炎

病毒性肺炎一般先引起上呼吸道感染，然后向下蔓延引起肺部炎症。因呼吸道黏膜防御功能受损，常诱发细菌感染。确诊需根据咽拭、痰液病毒分离及血清特异性抗体测定。

3、肺结核

有低热、盗汗等症状，早期为刺激性干咳，而后有痰，空洞形成后咳嗽加剧，痰量增多，半数病人可有咯血。诊断主要根据胸片检查和痰或其他标本中找到结核菌或结核特异性病理改变。

4、其他

还需要与肺曲霉病、卡氏肺囊虫肺炎等引起的肺炎鉴别。?

治疗

1、肺念珠菌病的一般治疗

（1）病原治疗：念珠菌菌种的不同是选择治疗药物的重要考虑因素之一。

（2）经验治疗：对疑似肺念珠菌病患者可以经验治疗。对于血流动力学稳定、非中性粒细胞减少的非危重感染，先前未使用唑类药物史者，氟康唑为首选治疗药物；血流动力学不稳定或中性粒细胞减少。且能为光滑念珠菌或克柔念珠菌感染者应选用两性霉素B或棘白菌素类。

（3）疗程≥4周建议进行血药浓度监测。

2、肺念珠菌病的药物治疗

（1）两性霉素B：两性霉素B去氧胆酸盐（AmB-D）以及3种含脂复合制剂（LFA-mB）。AmB-D治疗剂量为每日0.5～0.7mg/kg，治疗敏感性略差的光滑念珠菌或克柔念珠菌所致者，剂量宜增至每日lmg/kg。LFA-mB常用剂量为每日3～5mg/kg。

（2）三唑类：氟康唑首日800mg（12mg/kg），以后每日400mg（6mg/kg）；伊曲康唑第1、2天每日2次，每次200mg静滴，第3～14天每日1次，每次200mg，如口服每日2次，每次200mg；伏立康唑对念珠菌属的抗菌活性高于氟康唑及伊曲康唑，剂量首日2次，每次400mg（6mg/kg），以后每日2次。每次200mg（3mg/kg）。

（3）棘白菌素类：目前仅有静脉制剂，临床不良反应少见，卡泊芬净首日70mg，以后5Omg/d；米卡芬净5Omg/d；阿尼芬净首日200mg，以后l00mg/d。

（4）氟胞嘧啶：常与AmB联合治疗，每日100～15Omg/kg，分4次口服，静脉滴注分2～4次给药。

日常护理

1、心理护理

患者由于出现持续发热、咳嗽、呼吸困难等症状而产生恐惧和焦虑的情绪，家属应该多安慰患者，使其保持良好的心态，以积极乐观的态度配合治疗。

2、用药护理

患者一定要谨遵医嘱用药，按时按量服用药物，不可自行增减药量，以免造成不良后果。

3、饮食护理

饮食方面以清淡为宜，多食富含维生素类的水果。戒烟酒，戒食辛辣及刺激性食物。

4、生活管理

患者居住的环境应保证清洁，有条件的患者对室内进行严格消毒。保持室内空气新鲜，开窗通风2次，每次30分钟，养成良好的洗手习惯，防止交叉感染。

5、病情监测

日常生活中应注意监测病情的变化，观察是否有血痰、咯血等，如有严重不良事件应及时送医。

6、复诊须知

谨遵医嘱按时复诊，根据医生安排复查血常规、胸部X线等。

防治措施

1、积极治疗基础病。

2、合理使用抗菌药物，严格控制剂量和疗程。

3、严格控制激素剂量和疗程。

4、尽可能减少或避免导致念珠菌感染的医源性因素，如及时拔除深静脉留置管。

5、免疫功能底下者应加强支持疗法。