钩端螺旋体病（leptospirosis）简称钩体病，是由致病性钩端螺旋体所引起的急性动物源性传染病。该病几乎遍及世界各地，我国的绝大部分地区有本病散发或流行。鼠类和猪是主要传染源经皮肤和黏膜接触含钩端螺旋体的疫水而感染。主要临床特征早期为钩端螺旋体败血症，中期为各脏器损害和功能障碍，后期为各种变态性反应后发症，重症患者有明显的肝、肾、中枢神经系统损害和肺弥漫性出血，危及生命。

流行病学

1、传染源

钩端螺旋体的动物宿主相当广泛，在我国证实有80多种动物，鼠类和猪是主要的储存宿主和传染源。鼠类以黑线姬鼠、黄胸鼠、褐家鼠和黄毛鼠为最重要，是我国南方稻田型钩端螺旋体病的主要传染源。鼠感染钩端螺旋体后带菌率高，带菌时间长，甚至终生带菌，由尿排出钩端螺旋体污染水、土壤及食物。鼠类所带菌群主要为黄疸出血群，其次为波摩那群、犬群和流感伤寒群。猪是我国北方钩端螺旋体病的主要传染源。猪带菌率高，排菌时间长和排菌量大，与人接触密切，易引起洪水型或雨水型流行。猪带钩端螺旋体主要是波摩那群，其次是犬群和黄疸出血群。犬的带菌率也较高，由于犬的活动范围大，因而污染面广，是造成雨水型流行的重要传染源。犬带钩端螺旋体主要是犬群，其毒力较低，所致钩端螺旋体病较轻。牛、羊、马等亦能长期带菌，但其传染源作用远不如猪和犬重要。人带菌时间短，排菌量小，人尿为酸性不宜钩端螺旋体生存，故一般认为人作为传染源的意义不大。

2、传播途径

直接接触病原体是主要的途径，带钩端螺旋体动物排尿污染周围环境，人与环境中污染的水接触是本病的主要感染方式。皮肤，尤其是破损的皮肤和黏膜是钩端螺旋体最主要入侵途径。在饲养或屠宰家畜过程中，可因接触病畜或带菌牲畜的排泄物、血液和脏器等而受感染。亦有个别经鼠、犬咬伤，护理患者，实验室工作人员感染的报道。经食物传播吃了被鼠尿污染的食物和水，经口腔和食管黏膜而感染。

3、人群易感性

人对钩端螺旋体普遍易感，感染后可获较强同型免疫力。感染后免疫力型的特异性明显，因而有第二次感染的报道；但部分型间或群间也有一定的交叉免疫。新入疫区人口的发病率往往高于疫区居民，病情也较重。

4、流行特征

（1）地区分布：本病分布广泛，几乎遍及世界各地，热带、亚热带地区流行较为严重。我国除新疆、甘肃、宁夏、青海外，其他地区均有本病散发或流行，尤以西南和南方各省多见。

（2）季节分布：主要流行于夏、秋季，6～10月发病最多。但全年均可发生。

（3）年龄、性别及职业分布：青壮年为主，男性高于女性。疫区儿童亦易感染。多发生于农民、渔民、屠宰工人、野外工作者和矿工等。

（4）流行形式：主要为三个类型：稻田型，雨水型，洪水型。

临床类型和分类

1、早期（钩体败血症期）

2、中期（器官损伤期）

（1）流感伤寒型

（2）肺出血型：肺出血轻型和肺弥漫性出血型。

（3）黄疸出血型（又称外耳病）

（4）肾衰竭型

（5）脑膜脑炎型

3、钩体后发症

后发热、眼后发症、反应性脑膜炎和闭塞性脑动脉炎。

病因与发病机制

（一）病因

钩端螺旋体呈细长丝状，菌体的一端或两端弯曲成钩状。钩端螺旋体革兰染色阴性，在光学显微镜下，镀银染色易查见。在暗视野显微镜或相差显微镜下，可看见钩端螺旋体沿长轴旋转运动。有较强的穿透力。电镜观察到钩端螺旋体结构包括圆柱形菌体、轴丝（又称鞭毛）和外膜3部分，外膜具有抗原性和免疫原性，其相应抗体为保护性抗体。

钩端螺旋体的抗原结构复杂，全世界已发现24个血清群，200多个血清型，新菌型仍在不断发现中。我国已知有19群，74型，并有新群不断发现，常见的流行群是黄疸出血群、波摩那群、犬群、流感伤寒群、澳洲群、秋季群、七日群和爪哇群。波摩那群分布最广，是洪水型和雨水型的主要菌群；黄疸出血群毒力最强，是稻田型的主要菌群。钩端螺旋体的型别不同，其毒力和致病性也不同。某些钩端螺旋体的细胞壁含有内毒素样物质有较强的致病作用。

（二）发病机制

钩端螺旋体经破损或正常皮肤与黏膜侵入人体后，经淋巴管或直接进入血流繁殖产生毒素，约3～7天内形成钩端螺旋体败血症。起病约3～14天，钩端螺旋体进入内脏器官，使其受到不同程度损害，造成中期多个器官损伤。多数患者为单纯败血症，内脏器官损害轻，少数患者有较重的内脏损害，出现肺出血、黄疸、肾衰竭、脑膜脑炎等。起病后数天至数月为恢复期或后发症期，因免疫病理反应，可出现后发热、眼后发症和神经系统后发症等。

钩端螺旋体病病情轻重与菌型和人体免疫状态有关。毒力强的钩端螺旋体常引起黄疸、出血或其他严重表现；而毒力弱者很少引起黄疸与出血。但病情轻重更决定于机体的免疫状态，初入疫区而患病者，病情较重；久居疫区者或接受免疫接种者，病情多较轻。同一菌型可引起不同的临床表现，不同菌型也可引起相同的临床表现。本病临床表现复杂，病情轻重不一，临床上因某一器官病变突出，而出现不同临床类型。

症状

潜伏期7～14天，长至28天，短至2天。典型的临床经过可分为3期：早期、中期和后期。

1、早期（钩端螺旋体败血症期）

在起病后3天内，为早期钩端螺旋体败血症阶段，主要为全身感染中毒表现。急起发热，伴畏寒或寒战，体温39℃左石，多为稽留热，部分患者为弛张热。热程约7天，亦可达10天。脉搏增快。头痛明显，一般为前额部。全身肌肉酸痛，包括颈、胸、腹、腰背肌和腿肌。其中第1病日即可出现腓肠肌疼痛，轻者仅感小腿胀，轻度压痛；重者疼痛剧烈，不能行走，甚至拒按，有一定的特征性。乏力显著，特别是腿软明显，甚至不能站立和行走。发病第1天即可出现眼结膜充血，以后迅速加重，可发生结膜下出血。病后第2天出现浅表淋巴结肿大，以腹股沟淋巴结多见，其次是腋窝淋巴结群。一般为黄豆或蚕豆大，个别也可大如鸽蛋。质较软，有压痛，但无红肿和化脓。其他还可有咽部疼痛和充血，扁桃体肿大，软腭小出血点，恶心，呕吐，腹泻，肝脾轻度肿大等。

2、中期（器官损伤期）

起病后3～10大，为症状明显阶段，其表现因临床类型而异。

（1）流感伤寒型：无明显器官损害，是早期临床表现的继续，经治疗热退或自然缓解，病程一般5～10天。此型最多见。

（2）肺出血型：在早期感染中毒表现的基础上，于病程3～4天开始，病情加重而出现不同程度的肺出血。

①肺出血轻型：痰中带血或咯血，肺部无明显体征或闻及少许啰音，X线胸片仅见肺纹增多、点状或小片状阴影，经及时而适当治疗较易痊愈。

②肺弥漫性出血型：原称肺大出血型。本型是在渐进变化的基础上突然恶化，来势猛，发展快，是近年无黄疸型钩端螺旋体病的常见死因。

（3）黄疸出血型：此型又称外耳病。于病程4～8天后出现进行性加重的黄疸、出血和肾损害。

①肝损害：患者食欲减退，恶心、呕吐；血清丙氨酸转氨酶（ALT）升高、黄疸于病程第10天左右达到高峰；肝脏轻至中度肿大，触痛；部分患者有轻度脾大。轻症者预后较好；重型者黄疸达正常值10倍以上，可出现肝性脑病，多有明显出血和肾衰竭，预后较差。

②出血：常见为鼻出血，皮肤、黏膜瘀点、瘀斑，咯血，尿血，阴道流血，呕血，严重者有消化道大出血，从而引致休克或死亡。少数患者在黄疸高峰期出现肺弥漫性出血而死亡。

③肾脏损害：轻者仅少量蛋白尿，镜下血尿，少量白细胞和管型重者出现肾衰竭，表现为少尿、大量蛋白尿和肉眼血尿、电解质紊乱、氮质血症与尿毒症。肾衰竭是黄疸出血型的主要原因，占死亡病例的60%～70%。

（4）肾衰竭型：各型钩端螺旋体病都可有不同程度肾损害的表现，黄疸出血型的肾损害最为突出。单纯肾衰竭型较少见。

（5）脑膜脑炎型：出现严重头痛，烦躁，颈抵抗，克氏征、布氏征阳性等脑膜炎表现，以及嗜睡、神志不清、谵妄、瘫痪、抽搐与昏迷等脑炎表现。严重者可发生脑水肿、脑疝及呼吸衰竭。脑脊液检查压力增高，蛋白增加，白细胞多在500×10⁶/L以下，以淋巴细胞为主，糖正常或稍低，氯化物正常。脑脊液中分离到钩端螺旋体的阳性率较高。仅表现为脑膜炎者预后较好，脑膜脑炎者往往病情重，预后较差。

3、后期（恢复期或后发症期）

少数患者退热后于恢复期可再次出现症状和体征，称钩端螺旋体后发症。

（1）后发热：热退后1～5天，再次出现发热，38℃左右，不需抗生素治疗，经1～3天而自行退热。后发热与青霉素剂量、疗程无关。

（2）眼后发症：多发生于波摩那群钩端螺旋体感染，退热后1周至1个月出现。以葡萄膜炎、虹膜睫状体炎常见，也有虹膜表层炎、球后视神经炎或玻璃体混浊等。

（3）反应性脑膜炎：少数患者在后发热的同时出现脑膜炎表现，但脑脊液钩端螺旋体培养阴性，预后良好。

（4）闭塞胜脑动脉炎：病后半个月至5个月出现，表现为偏瘫、失语、多次反复短暂肢体瘫痪。脑血管造影证实有脑基底部多发性动脉狭窄。

并发症

并发症有肺弥漫性出血、心肌炎、溶血性贫血、肾衰竭。

实验室检查

1、一般检查

血白细胞总数和中性粒细胞轻度增高或正常。约2/3的患者尿常规有轻度蛋白尿，镜检可见红细胞、白细胞及管型。重型患者可有外周血中性粒细胞核左移，血小板数量下降。

2、血清学检查显微凝集试验

检测血清中存在特异性抗体，一般在病后1周出现阳性，15~20天达高峰。1次凝集效价≥1：400，或早、晚期两份血清比较，效价增加4倍即有诊断意义。此法是目前国内最常用钩端螺旋体血清学诊断方法。

3、酶联免疫吸附试验（ELISA）

近年国外已较广泛应用ELISA测定血清钩端螺旋体IgM抗体，其特异性和敏感性均高于显微凝集试验。该法还可用于检测脑脊液中的钩端螺旋体IgM抗体，在鉴定原因不明脑膜炎的病因方面有较高的价值。

4、病原学检查

（1）血培养：发病1周内抽血接种于柯氏培养基，28℃：培养1-8周左右，阳性率为20%~70%。由于培养时间长，对急性期患者帮助不大。

（2）分子生物学检查：应用聚合酶链反应（PCR）可特异、敏感、简便、快速检测全血、血清、脑脊液（发病7~10大）或尿液（发病2~3周）中的钩端螺旋体DNA。适于钩端螺旋体病发生血清转换前的早期诊断。?

诊断要点

1、流行病学史

在本病的流行地区、流行季节、易感人群中在2～21天内有接触疫水史，或者接触病畜史。

2、临床表现

各型早期有明显或比较明显的寒战、发热、酸痛、全身软、眼红、腿痛、淋巴结肿大等中毒症状，同时发生血痰或咯血，钩端螺旋体病的诊断就比较明确。其他各型、各后发症的诊断，也应在比较典型的钩端螺旋体血症症状、体征的基础上，结合各型的特异症状群，作出相应的临床诊断。

3、检验方面

白细胞总数及中性粒细胞正常或偏高，血沉偏高，尤以黄疸出血型更高。在病程较早即可尿中出现不同程度的蛋白质，红、白细胞，管型。血、脑脊液或尿培养，或接种幼龄豚鼠、金黄地鼠呈阳性。血清抗体测定如显凝、酶联免疫吸附试验、间接血凝可呈阳性。

钩端螺旋体病的诊断还应特别注意重型病例的早期诊断，如黄疸出血型，除黄疸及出血倾向外，应注意其同时早期发生的肾脏损害。而对肺出血型，除血痰、咯血外，应注意特征性的进行性发展的呼吸与循环功能障碍。

鉴别诊断

1、钩端螺旋体血症型需与上感和流感、疟疾、伤寒与副伤寒、败血症、流行性出血热相鉴别。

2、肺弥漫性出血型需与肺结核咯血及大叶性肺炎相鉴别。

3、黄疸出血型需与急性溶血性黄疸及急性黄疸性病毒性肝炎相鉴别。

4、肾衰竭型需与急性肾炎及流行性出血热相鉴别。

5、脑膜脑炎型需与病毒性脑炎及结核性脑膜炎相鉴别。

治疗

（一）治疗

1、一般治疗

早期卧床休息，给予易消化、高热量饮食，补充液体和电解质，高热酌情给予物理降温，并加强病情观察与护理。

2、病原治疗

杀灭病原菌是治疗本病的关键和根本措施，因此强调早期应用有效的抗生素。钩端螺旋体对多抗菌药物敏感，如青霉素、庆大霉素、四环素、第三代头孢菌素和喹诺酮类等。

3、对症治疗

对于较重钩端螺旋体病患者均宜常规给予镇静剂，如地西泮、苯巴比妥、异丙嗪或氯丙嗪，必要时2～4小时可重复1次。

（1）赫氏反应：尽快使用镇静剂，以及静脉滴注或静脉注射氢化可的松。

（2）肺出血型：尤其是弥漫性出血型，及早加强镇静剂使用，及早给予氢化可的松缓慢静脉注射，对严重者，每天用量可达1000～2000mg。根据心率、心音情况，可给予强心药毛花苷C。应注意慎用升压药和提高血容量的高渗溶液，补液不宜过快过多，以免加重出血。

（3）黄疸出血型：加强护肝、解毒、止血等治疗，可参照病毒性肝炎的治疗。如有肾功能衰竭，可参照急性肾功能衰竭治疗。

4、后发症治疗

（1）后发热、反应性脑膜炎：一般采取简单对症治疗，短期即可缓解。

（2）葡萄膜炎：可采用1%阿托品或10%去氧肾上腺素滴眼扩瞳，必要时可用肾上腺糖皮质激素治疗。

（3）闭塞性脑动脉炎：大剂量青霉素联合肾上腺糖皮质激素治疗，辅以血管扩张药物等。

（二）预后

与病情轻重、治疗早晚和正确与否有关。轻症者预后良好；起病2天内接受抗生素和对症治疗，恢复快，病死率低。重症者，如肺弥漫性出血型，肝、肾衰竭或未得到及时、正确处理者，其预后不良，病死率高。葡萄膜炎与脑内动脉栓塞者，可遗留长期眼部和神经系统后遗症。

日常护理

1、注意休息，适当加强营养。

2、遵医嘱用药，注意观察药物不良反应，如出现严重不良反应，应及时就诊或通知医生。

3、多与患者沟通，减轻或避免患者可能产生的焦虑、恐惧等不良情绪。帮助患者树立战胜疾病的信心，使患者积极配合治疗。

防治措施