流行病学

1、年龄

患者的发病年龄对诊断有一定的帮助。儿童易患下列疾病：眼弓形虫病、弓蛔虫病、亚急性硬化性全脑炎伴发的葡萄膜炎、Lyme病所致的葡萄膜炎、巨细胞病毒性视网膜炎、视网膜母细胞瘤、白血病等所致的伪装综合征；中青年人易患Behcet病性葡萄膜炎、Vogt-小柳原田病、交感性眼炎、血管炎伴发的葡萄膜炎、Lyme病所致的葡萄膜炎、念珠菌病、曲霉菌病、眼弓形虫病、眼弓蛔虫病等。大于40岁的成人及老年人易患单纯疱疹病毒性视网膜炎、水痘-带状疱疹病毒性视网膜炎、结核性葡萄膜炎、内源性真菌性眼内炎、眼内淋巴瘤所致的伪装综合征、Vogt-小柳原田病等。

2、性别

患者的性别对诊断有提示作用。如交感性眼炎多见于男性，幼年型慢性关节炎所并发的葡萄膜炎、多发性易消散性白点综合征、视网膜下纤维化和葡萄膜炎综合征多见于女性；Vogt-小柳原田病等无性别差异。

3、种族和地区

Behcet病性葡萄膜炎和Vogt-小柳原田病多见于中国人、日本人及地中海沿岸国家的人群，在北欧及美国人中少见；类肉瘤病多见于黑人和那维亚半岛的人群；嗜人T细胞病毒多见于日本东南部；地方性梅毒多见于东非、中东和印度，在欧洲和北美少见。

临床类型和分类

病因与发病机制

葡萄膜炎病因繁多，发病机制复杂，感染、自身免疫以及各种理化和机械损伤因素等均可引起。

1、感染因素

感染可分为内源性和外源性（外伤和手术）感染两大类。细菌、真菌、病毒、寄生虫等可通过直接侵犯葡萄膜、视网膜、视网膜血管或玻璃体等引起炎症，也可通过诱发抗原抗体及补体复合物反应而引起葡萄膜炎，还可通过病原体与人体或眼组织的交叉反应而引起免疫反应和炎症。

2、自身免疫因素

各种原因引起的机体自身免疫功能紊乱可导致机体对自身抗原（具有致葡萄膜炎活性的自身抗原）的免疫应答，从而引起葡萄膜炎。正常眼组织中的抗原，如视网膜S抗原、光感受器间维生素A类结合蛋白、黑素相关抗原等，在机体免疫功能紊乱时被免疫系统识别，并引起免疫反应，通过Th17细胞（白介素-23/白介素-17）和（或）Th1细胞及其产生的细胞因子而引起葡萄膜炎，调节性T细胞功能紊乱或数量降低，不能有效地抑制免疫反应，也是重要机制之一。

3、创伤及理化损伤

创伤和理化损伤主要通过激活花生四烯酸代谢产物而引起葡萄膜炎，花生四烯酸在环氧酶作用下形成前列腺素和血栓烷A2，在脂氧作用下形成白三烯等炎症介质，这些介质可引起葡萄膜炎。组织的损伤或组织损伤所致的炎症又可导致葡萄膜视网膜组织结构的破坏，造成抗原暴露从而引起自身免疫反应性炎症。

4、免疫遗传机制

已发现多种类型的葡萄膜炎与特定的HLA抗原相关，如强直性脊柱炎伴发的葡萄膜炎与HLA-B27抗原密切相关。

症状

1、症状

主要取决于炎症的类型、受累部位及严重程度。可有眼前黑影或暗点、闪光、视物模糊或视力下降，合并全身性疾病者则有相应的全身症状。

2、体征

视炎症受累部位、水平及严重程度而定。常见的有：玻璃体内炎症细胞和混浊；局灶性脉络膜视网膜浸润病灶，大小可不一致，晚期形成瘢痕病灶；弥漫性脉络膜炎或脉络膜视网膜炎；视网膜血管炎，出现血管鞘、血管闭塞和出血等；视网膜水肿或黄斑水肿。

并发症

可出现渗出性视网膜脱离、增生性玻璃体视网膜病变、视网膜新生血管、视网膜下新生血管或玻璃体积血。一般不出现眼前段改变，偶尔可出现前房闪辉，房水中少量炎症细胞。

实验室检查

血清学检查、眼内液病原体直接涂片检查、聚合酶链反应（PCR）测定感染因索的DNA、病原体培养、抗体测定等，有助于病因诊断。

诊断要点

根据典型的临床表现，可做出诊断。FFA对判断视网膜及其血管炎、脉络膜色素上皮病变有很大帮助，ICGA有助于确定脉络膜及其血管的病变。B型超声、OCT、CT和MRI对确定炎症所引起的病变或在追溯病因上都可能有一定帮助。

鉴别诊断

1、中心性浆液性视网膜脉络膜病变

中心性浆液性视网膜脉络膜病变是由于视网膜色素上皮屏障功能受损和脉络膜毛细血管通透性增加所致，好发于青壮年，其发病机理尚不十分清楚，患眼视物模糊，并有视物变小、变形，视力下降一般较轻，黄斑区水肿环，视网膜下可见黄白色渗出物，有自限倾向但易复发。

2、急性视网膜坏死综合征

急性视网膜坏死综合征主要特征是急性葡萄膜炎伴有视网膜血管炎，由此而发生视网膜坏死、脱离、视功能严重受损。

3、裂孔源性视网膜脱离

视网膜神经上皮层与色素上皮层分离，并有裂孔形成称孔源性视网膜脱离。患眼有闪光感或眼前黑影飘动，视力下降，眼底检查可见视网膜隆起，视网膜裂孔。

治疗

（一）治疗

1、确定为感染因素所致者，应给予相应的抗感染治疗。

2、由免疫因素引起的炎症主要使用免疫抑制剂治疗。

3、单侧受累者可给予糖皮质激素后Tenon囊下注射治疗。

4、双侧受累或单侧受累不宜行后Tenon囊下注射者，可口服糖皮质激素、苯丁酸氮芥、环磷酰胺或环孢素A等。由于一些类型的后葡萄膜炎较为顽固，免疫抑制剂应用时间应足够长，联合用药常能降低药物的副作用，增强疗效。在治疗过程中应定期检查肝肾功能、血常规、血糖等，以免出现严重的药物毒副作用。

（二）预后

后葡萄膜炎的预后有很大变异，但总体上来说，其预后不如前葡萄膜炎。一些类型的后葡萄膜炎表现为自限性炎症（如急性后极部多灶性视网膜脉络膜病变），可不遗留任何后遗症，患者的视力可恢复至葡萄膜炎发生前的水平；一些类型的炎症用药治疗可以将其完全控制（如Vogt-小柳原田病），患者的视力主要取决于治疗开始时间及有无持久的组织损伤（如黄斑洞），一般来说患者可恢复较好的视力；一些类型后葡萄膜炎的炎症不断进展，对多种免疫抑制药的反应差或无反应（如少数顽固性Behcet病性后葡萄膜炎），此类炎症的预后较差或很差；一些类型的炎症由眼内（如眼内淋巴瘤）或眼外恶性肿瘤眼内转移所引起，患者的视力不但受到严重的影响，还可能危及患者的生命；一些全身性疾病伴有的后葡萄膜炎（如Wegner肉芽肿、系统性红斑狼疮等），不但要注意视力的预后，还应注意全身疾病致残或致命的特点。

日常护理

1、心理护理

加强沟通，告知病程、治疗方法及效果，减轻恐惧心理。

2、生活护理

创造有利于患者修养的环境，保证患者睡眠质量。

3、饮食护理

鼓励患者进食含维生素丰富，有营养的食物，增强免疫力。

4、用药护理

糖皮质激素滴眼剂点眼，睫状肌麻痹剂，非甾体消炎药。注意观察用药后的不良反应，以便及时报告医生，做好相应的治疗与护理。

5、健康教育

指导患者正确饮食适当体育锻炼，增强机体免疫力。劳逸结合，避免劳累。告知患者预后，按时复诊，病情出现反复及时就诊。告知患者术后辅助治疗用药的目的、方法及注意事项。

防治措施

防止葡萄膜炎致盲的关键在于早期诊断和及时合理治疗。

1、如发现眼红、痛、畏光、流泪、视力下降或无红、痛，但眼前有黑影漂浮，视物模糊或视物变形，闪光感、视力下降者有可能患葡萄膜炎，应到有关专科做详细检查，以明确诊断。

2、一旦诊断为葡萄膜炎，应积极进行治疗，散瞳是治疗前葡萄膜炎的必要措施，可防止瞳孔粘连，避免继发性青光眼和并发性白内障的产生；糖皮质激素是治疗葡萄膜炎的常用药物，但有不良反应，不论全身或局部用药，一定要在医生指导下使用，不宜滥用。

3、葡萄膜炎患者，应定期复查，预防复发，如自觉有复发症状，应及早诊治。

4、积极锻炼身体，增强体质，预防感冒，少吃刺激性食物，注意劳逸结合，保持身心健康，对预防葡萄膜炎也有重要意义。