流行病学

1、传染源

主要为隐性感染者和患者，主要是患者。感染后粪便排毒时间短暂，病后3～4天内从粪便排出病毒，其传染性持续到症状消失后2天。

2、传播途径

主要为粪-口途径传播。可散发，也可暴发。散发病例为人-人的接触感染。暴发流行常由于食物和水的污染所造成。当易感者接触污染物被感染后很快发病。如供水系统食物和游泳池污染均可引起暴发流行。每次暴发流行的时间约为1～2周。贝壳类生物通过过滤聚集病毒成为特殊的危险因素。

3、易感人群

普遍易感。但发病者以成人和大龄儿童多见。感染后患者血清中抗体水平很快上升，通常感染后第3周达高峰，但仅维持到第6周左右即下降。儿童期诺罗病毒的特异性抗体水平不高，而成人血清特异性抗体的阳性率可达50%～90%。诺罗病毒抗体无明显保护性作用，故本病可反复感染。

4、流行特征

流行地区广泛，全年发病，秋、冬季流行较多。常出现暴发流行。诺罗病毒引起的腹泻占急性非细菌性腹泻的1/3以上。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

由诺罗病毒引起，诺罗病毒为单链RNA病毒、呈球形，直径25～35nm。无包膜，在宿主细胞核中复制。其原型株的基因长度7642nt，G+C占48%。有三个开放性读框，ORF1（146～5359nt）编码1738个氨基酸具有RNA聚合酶性质的非结构蛋白前体，其分子量为193.5kD，ORF2（5346-6935nt）编码与病毒衣壳蛋白相关的530个氨基酸多肽，分子量约为57kD，有抗原性，能刺激机体产生抗体，ORF3（6938～7573nt）可编码212个氨基酸的多肽，分子量为22.5kD。根据RNA聚合酶区核苷酸序列分析，将诺罗病毒分为两个基因组，基因组Ⅰ以诺罗病毒的原株NV68为代表，基因组Ⅱ以雪山病毒为代表。

这些病毒有其共同特点：

1、从胃肠炎患者的粪便中分离出的病毒颗粒。

2、电子显微镜观察在形态学上无明显区别，没有典型嵌杯病毒的表面杯状凹陷。

3、细胞培养不能生长。

4、具有RNA基因组。

5、在氯化铯溶液中浮力密度为1.33～1.41g/cm³。

6、病毒蛋白分子重量为57-60kD。诺罗病毒对各种理化因子有较强的抵抗力，耐乙醚、耐酸、耐热。在pH2.7的环境中可存活3小时。冷冻数年仍具有活性。60℃，30分钟不能灭活，但煮沸后病毒失活。4℃时能耐受20%乙醚24小时。含氯10mg/L，30分钟才能灭活。诺罗病毒与夏威夷病毒无交叉保护作用，但蒙哥马利郡病毒攻击时，诺罗病毒的抗体效价升高，有一定交叉保护作用。

（二）发病机制

诺罗病毒主要侵袭空肠上段，为可逆性病变。空肠黏膜保持完整，肠黏膜上皮细胞绒毛变宽、变短，尖端变钝，细胞质内线粒体肿胀，形成空胞，未见细胞坏死。肠固有层有单核细胞浸润病变可在1~2周左右完全恢复。肠黏膜上皮细胞被病毒感染后，小肠刷状缘碱性磷酸酶水平明显下降，出现空肠对脂肪、D-木糖和乳糖等双糖的一过性吸收障碍，引起肠腔内渗透压上升，液体进入肠道，引起腹泻和呕吐症状。未发现空肠腺苷酸环化酶活性改变。肠黏膜上皮细胞内酶活性异常致使胃的排空时间延长，加重恶心和呕吐等临床症状。

症状

潸潜伏期24～48小时。起病急，以腹泻、腹痛、恶心、呕吐为主要症状，轻重不等。腹泻为黄色稀水便或水样便，每天10多次。有时腹痛呈绞痛。可伴有低热、头痛、发冷、食欲减退、乏力、肌痛等。一般持续1～3天自愈。死亡罕见。成人以腹泻为主。儿童患者先出现呕吐，然后出现腹泻体弱及老年人病情较重。

并发症

实验室检查

1、血常规

外周血白细胞总数多为正常，少数可稍升高。

2、粪便常规

粪便外观多为黄色水样。无脓细胞及红细胞，有时可有少量白细胞。

3、病原学检查

（1）电镜或免疫电镜：根据病毒的生物学特征以及排毒时间可从粪便提取液中检出致病的病毒颗粒。但诺罗病毒常因病毒量少而难以发现。

（2）补体结合（CF）、免疫荧光（IF）放射免疫试验（RIA）、酶联免疫吸附试验（ELISA）法检测粪便中特异性病毒抗原，如轮状病毒、肠腺病毒、诺罗病毒、嵌杯病毒和星状病毒。

（3）分子生物学检测：聚合酶链反应（PCR）或反转录PCR（RT-PCR）可以特异性地检测出粪便病毒DNA或RNA，具有很高的敏感性。

（4）粪便培养：无致病菌生长。

4、血清抗体的检测

应用病毒特异性抗原检测患者发病初期和恢复期双份血清的特异性抗体，若抗体效价呈4倍以上增高有诊断意义。血清特异性抗体通常在感染后第3周达峰值，延续至第6周，随后抗体水平下降。通常用ELISA进行检测。

诊断要点

根据流行病学特点、临床表现及实验室检查诊断该病。在流行季节，特别是在我国秋、冬季节，患者突然出现呕吐、腹泻、腹痛等临床症状或住院患者中突然发生原因不明的腹泻，病程短暂，往往有集体发病的特征，而末梢血白细胞无明显变化，便常规检查仅发现少量白细胞时应怀疑本病。但确诊需经电镜找到病毒颗粒，或检出粪便中特异性抗原，或血清检出特异性抗体。抗体效价呈4倍以上增高有诊断意义。

鉴别诊断

本病必须与大肠埃希菌、沙门菌引起的细菌感染性腹泻以及隐孢子虫等寄生虫性腹泻相鉴别。与其他病毒性腹泻的鉴别依赖于特异性检查。实验室的特异性病原学检测对鉴别不同病因及确定诊断有重要意义。

治疗

无特异性治疗，主要是针对腹泻和脱水的对症和支持治疗。重症患者需纠正酸中毒和电解质紊乱。由于该病多数病情轻，病程较短而自限。因此，绝大多数患者可在门诊接受治疗。3%～10%的腹泻婴幼儿患者因脱水严重而需住院治疗。

1、轻度脱水及电解质平衡失调可以口服等渗液或世界卫生组织推荐的口服补液盐（ORS），补液治疗是WHO推荐的首选治疗。米汤加ORS液治疗婴儿脱水很有益。但高渗性脱水应稀释1倍后再用。脱水纠正后应即停服。对有意识障碍的婴幼儿不宜口服液体，以防止液体吸入气道，应尽快静脉补液。

2、严重脱水及电解质紊乱应静脉补液，特别要注意当缺钾时应补给钾离子，酸中毒时加碳酸氢钠予以纠正。情况改善后改为口服。

3、WHO推荐蒙脱石散剂用作腹泻的辅助治疗。主要用于病毒性腹泻、分泌性腹泻。尤其在治疗轮状病毒腹泻疗效显著，不良反应小。

4、吐泻较重者，可予以止吐剂及镇静剂。有明显的痉挛性腹痛者，可口服山莨菪碱（654-2）或次水杨酸铋制剂以减轻症状。

5、由于小肠受损害，其吸收功能下降，故饮食以清淡及富水分为宜。吐泻频繁者禁食8～12小时，然后逐步恢复正常饮食。可应用肠黏膜保护剂。

日常护理

1、用药护理

按医嘱用药、勿自行增减药量，仔细阅读药物说明书，掌握适应症和不良反应。

2、饮食护理

由于患者病后身体虚弱，胃肠功能没有完全恢复，因此勿暴饮暴食，以清淡易消化的食物为主，并保证足够的水分供应，禁食辛辣刺激的食物。

3、生活管理

室内保持清洁、勤洗手，呕吐物如果污染地面或衣物就要立即消毒清洗。根据天气的变化，随时增减衣服，避免受凉。

4、复诊须知

按医嘱定期复诊、不适随诊。

防治措施