儿童脊柱结核（children’stuberculosisofspine）主要是结核杆菌由血行播散所致，是小儿全身性结核感染的局部表现。3～5岁的小儿脊柱结核的发病率较高。起病缓慢，常有烦躁、食欲减退和低热，局部会有轻度疼痛以及脊柱活动受限，患儿拾物时采用下蹲姿势，临床检查病变部位的脊柱活动受限。应及早采用抗结核药物治疗，必要时手术治疗，并应注意加强全面护理。如不及时治疗可并发截瘫。

流行病学

3～5岁的小儿脊柱结核的发病率较高。在小儿骨关节结核的感染中，往往首先累及脊柱，脊柱感染者约占发病人数的30%。

临床类型和分类

病因与发病机制

儿童脊柱结核主要是结核杆菌由血行播散所致。脊柱的创伤可使体内隐匿的结核病灶转化为活动性骨结核。

症状

1、症状

小儿脊柱结核起病缓慢，常有烦躁、食欲减退和低热。局部会有轻度疼痛以及脊柱活动受限。患儿拾物时采用下蹲姿势。依病变的部位，疼痛可向胸、腹和下肢放射。

少数患儿起病较急，有高热、疼痛和全身不适。个别病例开始就有下肢肌无力的早期截瘫。

2、体征

临床检查病变部位的脊柱活动受限。随椎体破坏，可见脊柱后突成角畸形。脊柱活动受限的原因主要是肌肉痉挛。病灶部的活动超过肌肉痉挛的保护能力，患儿则感疼痛。病变部位有时可查出叩痛和压痛。有颈椎结核者应检查咽后壁和颈后三角，有胸椎结核者要注意胸壁有无脓肿，腰椎结核要仔细检查是否有腹部、髂窝和臀部肿物。对每个病例都应做神经系统检查以期及早发现截瘫。

并发症

1、截瘫

截瘫是脊柱结核的严重并发症，发生率约为10%左右。胸椎病变较易出现截瘫。颈椎结核可并发四肢瘫。上部腰椎结核偶可并发马尾神经麻痹。脊椎结核的早期截瘫应手术减压。截瘫时间越久，越应抓紧手术，术后均需制动半年。

2、其他部位结核病变

有如任何骨、关节结核一样，脊柱结核并发其他部位结核病变的占40%。

3、其他

由于患儿术后卧床时间长，生活自理能力下降，加上切口疼痛，导致更换体位次数减少，容易发生压疮、坠积性肺炎、泌尿系统感染等并发症。应加强患儿的皮肤护理，定时为其翻身、叩背，行会阴护理2次/d。

实验室检查

1、血常规检查

红细胞及血色素减少呈小细胞、低色素性贫血。

2、血沉检测

血沉增快。

3、结核菌素试验

又称PPD试验，是指通过皮内注射结核菌素，并根据注射部位的皮肤状况诊断结核杆菌感染所致Ⅳ型超敏反应的皮内试验。结核菌素是结核杆菌的菌体成分，包括纯蛋白衍生物（PPD）和旧结核菌素（OT）。该试验对诊断结核病和测定机体非特异性细胞免疫功能有参考意义。

诊断要点

小儿多有结核病接触史，或无卡介苗接种史。性格异常，爱哭闹，盗汗，腰背疼痛，斜颈，脊柱后突畸形，椎旁肌肉压痛。OT或PPD试验阳性。结合脊柱平片及CT扫描诊断不难。

鉴别诊断

1、佝偻病性脊柱后突

多见于佝偻病后遗症的患儿，同时可见鸡胸、X或O形腿等其他骨骼畸形。

2、脊柱先天性或后天性畸形

患儿自幼脊柱发育畸形或脊柱手术后小儿逐渐出现脊柱畸形。

3、脊柱化脓性骨髓炎

本病少见，患儿有皮肤及其他部位的化脓感染。X线平片CT扫描显示椎体骨破坏区呈溶骨样、虫蚀状，内有小死骨，破坏区周边有骨硬化。

4、小儿腰椎间盘脱出或膨出

患儿多有外伤史，腰腿疼痛。CT扫描显示向椎体四周、后方正中或偏向一侧疝出的等密度软组织影。

5、脊柱及脊髓内肿瘤

患儿发热，贫血，肢体活动障碍，大小便困难。结合病史、临床、血象、骨髓检查、X线平片，CT扫描、MRI检查进行诊断。

6、其他

椎体的低毒性化脓感染，沙门杆菌以及布氏杆菌感染在X线照片上均易与脊柱结核混淆。嗜伊红肉芽肿引起的椎体塌陷不影响椎间隙的宽度，且为单一椎体病变。先天性半椎体畸形并发截瘫，也易误诊为脊柱结核。大儿童、青年性驼背和椎体的间盘疝也应注意与脊柱结核区分。

治疗

卧硬床板休息。进行抗结核药物及矫形外科疗法治疗。寒性脓肿移行于体表时，可穿刺抽液，以减轻全身中毒症状。对有较大的椎旁脓肿、死骨或骨空洞形成等较严重病例，或有脊髓受压现象时，可采用病灶清除术。

日常护理

1、术前护理

（1）抗结核药物应用护理：术前遵医嘱应用链霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇四联抗结核药物2～3周。指导患儿口服抗结核药物必须晨间空腹服用。注意观察药物的不良反应如有无头晕、耳鸣、听力下降等症状，如有上述症状立即停药并报告医生。并注意检测肝功能是否正常。

（2）饮食护理：由于结核病是消耗性疾病，患儿出汗多，加上病程长，长时间应用抗结核药物，机体营养消耗增加，患儿往往营养状况较差，体质消瘦。故应为患儿合理安排饮食，鼓励患儿多进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鱼类、肉类、蛋类及新鲜蔬菜等或釆用静脉输入新鲜全血、白蛋白等方法以改善其营养状况及增强其体质。

（3）术前准备：完善各项常规检查，指导患儿训练床上排便、进食、深呼吸及进行有效咳嗽、咳痰的方法，指导患儿进行四肢肌肉的舒、缩，各关节的屈、伸活动及正确的翻身方法，术日晨留置导尿管。

2、术后护理

（1）严密观察生命体征：因该手术范围大、时间长、出血量多，术后应密切观察患儿生命体征的变化。麻醉未清醒患儿应予去枕平卧位，头偏向一侧，并注意观察其呼吸情况，术后予低或中流量吸氧4～6h。

（2）切口及引流管护理：注意观察切口的渗血情况，渗血较多时应及时更换敷料，保持切口敷料干燥、清洁，遵医嘱合理应用抗生素预防感染。

（3）术后留置切口引流管：应妥善固定，保持引流通畅，防止引流管屈曲和受压，定时挤压引流管防止血块堵塞，以维持有效的引流，观察并记录引流液的性质、颜色及量，发现异常及时报告医生并协助处理，术后24～72h拔除引流管。

（4）双下肢感觉及运动功能的观察：术后72h内，密切观察患儿双下肢的感觉、运动、肌张力及腱反射等情况，牵拉导尿管检查膀胱的感觉并做好记录。如有异常及时通知医生，并协助处理。因为任何脊柱外科手术都有可能意外地损伤相应部位的脊髓节段，造成双下肢及膀胱运动的不同程度障碍，所以检查双下肢的感觉及运动状况是一项重要的工作。

（5）并发症的预防：由于患儿术后卧床时间长，生活自理能力下降，加上切口疼痛，导致更换体位次数减少，容易发生压疮、坠积性肺炎、泌尿系统感染等并发症。应加强患儿的皮肤护理，定时为其翻身、叩背，行会阴护理2次/d。

（6）饮食指导：术后继续应用抗结核药物6～18个月，定期复查肝功能、血沉。由于手术创伤大，患儿长时间应用抗结核药物，机体消耗量较大，以及术后患儿切口愈合需要摄入足够的营养，故应鼓励患儿多进食高热量、高蛋白、富含维生素的食物，如鱼类、肉类、蛋类等，对食欲欠佳者可予静脉输入营养药物。

（7）功能锻炼：术后第1天指导患儿进行双下肢直腿抬高锻炼，同时指导患儿进行双下肢足趾、踝、膝各关节的伸、屈活动及股四头肌的舒、缩活动，次数可循序渐进，根据患儿的情况可逐渐增加活动量。护士应每天帮助截瘫患儿按摩、揉捏双下肢肌肉，协助活动各关节，在床上行抬头、扩胸、深呼吸及双上肢的自主活动，并指导家属或陪人掌握锻炼方法，以防止肌肉萎缩及关节僵硬，增强心肺活动量及上肢的肌力。定期行X线检査，根据植骨块愈合情况指导患儿进行胸、腰背肌的功能锻炼。

（8）加强心理护理：术后继续应用抗结核药物仍是脊柱结核术后主要的治疗方案。由于用药时间长，患儿容易出现抵触情绪，主要表现为不坚持用药、漏用药、用药不规律等。护理人员要耐心向患儿做好解释工作，向其介绍不规律用药的后果，使患儿消除思想顾虑，主动配合治疗。

防治措施