胸廓出口综合征（thoracicoutletsyndrome,TOS）是指支配和供养上肢的神经、血管在通过胸廓出口处受到压迫或剌激，从而产生上肢神经、血管的一系列临床症状，并影响上肢的功能。胸廓出口综合征是肩臂痛的常见病因之一，TOS根据受压部位的不同也可以分为三类：神经型（nTOS）、静脉型（vTOS）和动脉型（aTOS），nTOS是目前最常见的TOS类型，95%以上的患者为此型。

流行病学

大多数患者发病年龄为20～50岁。青少年起病的少于5%，起病年龄大于50岁的占10%。极少有大于65岁的TOS患者。70%的患者为女性，右侧发病多于左侧，nTOS是目前最常见的TOS类型，95%以上的患者为此型。vTOS占2%～3%，而动脉型最罕见，少于1%。

临床类型和分类

TOS根据受压部位的不同可以分为：神经型（nTOS）、静脉型（vTOS）、动脉型（aTOS）以及混合型，nTOS是目前最常见的TOS类型，95%以上的患者为此型，动脉型最罕见，少于1%。

病因与发病机制

（一）病因

nTOS最常见的原因是颈部外伤，包括颈部拉伤。车祸颈部扭伤是最常见的颈部外伤。其他常见原因包括长期反复劳力性损伤和滑倒跌伤。诱因包括斜角肌异常、斜角肌三角狭窄、先天性韧带或条索、神经丛根部从斜角肌三角发出以及颈肋的存在。颈肋是引发各类TOS的诱因，最常见的是nTOS。在这类患者中，颈部外伤可引起症状，但少数患者没有颈部外伤病史。肋骨及手臂的日常生活也可以引起nTOS。

vTOS常由肋锁骨之间发育异常以及某些反复的上肢运动（如投掷、游泳、长期抬举上臂超过头顶的活动等）引起。锁骨下静脉与锁骨下肌肌腱、肋锁韧带之间的走行关系以及肋锁区的大小是影响其发生的重要因素。大多数此类患者中，锁骨下静脉与肋锁韧带交叉走行，肋锁韧带以及锁骨下肌肌腱压迫静脉上部并造成肋锁区变小。在静脉受压的情况下，反复的肢体运动易造成静脉受损并引起血管纤维化、狭窄，最终形成血栓。

aTOS通常与颈肋或畸形的第一肋有关，极少数可由异常走行的前斜角肌引起。此型患者的症状和体征是由畸形肋骨造成锁骨下动脉瘤或锁骨下动脉狭窄导致的远端动脉栓塞引起。

（二）发病机制

胸廓出口综合征的发病机制是多种因素的综合作用，其主要原因是构成胸廓出口通路的组织结构异常而造成通路狭窄，从而对通过胸廓出口的臂丛神经、锁骨下动脉、锁骨下静脉产生压迫或剌激，出现相应的临床症状。

症状

1、临床症状

胸廓出口综合征主要临床症状是上肢神经、血管受压迫后产生的相应表现。由于发病机制不同，神经、血管受压的程度不同，所以产生的临床症状也有很大差别。

（1）臂丛神经受压

常见有上肢疼痛、感觉障碍、麻木、肢体软弱无力、肌肉营养不良和肢体冷凉等症状。主要表现在手指和手的尺侧、上肢、颈部、肩胛带。如果为C5～7脊神经前支组成的臂丛神经上干受压，则出现上胸部、侧颈部、下颌面部、额部、枕部、肩胛和三角肌疼痛、麻木。如果为C8、Tl脊神经前支组成的臂丛神经下干受压，则出现颈后侧、肩胛内侧、上臂内侧、前臂内侧、手的尺侧和第五、第四手指疼痛、麻木。

（2）锁骨下动脉受压

出现上肢缺血性疼痛、麻木、无力、不能持续持物、感觉冷凉，手和前臂肌肉营养不良，主要表现为尺侧肌群和手部鱼际肌和指间肌萎缩。

（3）锁骨下静脉受压

出现上肢胀痛、肿胀、青紫、浅静脉怒张等。

2、体征

可在锁骨上们及肿物，锁骨上臂丛神经干处压迫后，出现指尖微痛、颈肩部和上肢麻木（80%）。患侧上肢肌肉营养不良时出现肌肉萎缩，尤其以臂丛神经下干所属肌群明显，例如肱三头肌、前臂尺侧肌群、小鱼际肌和指骨间肌。部分患者出现明显肌肉萎缩，部分患者则表现为肌张力减退，大部分患者有手握力减弱。

并发症

手术近期并发症有气胸、臂丛神经损伤、胸膜顶血肿、Horner综合征、锁骨下动脉损伤。远期并发症有上肢内侧皮神经麻痹、书写痉挛、翼状肩胛、瘢痕压迫锁骨下动脉等。

实验室检查

诊断要点

胸廓出口综合征的诊断依靠详细的病史和诱发因素，主要是临床症状和体征。相应的辅助检查能为胸廓出口综合征的诊断提供客观依据。

鉴别诊断

1、颈椎病

特别是颈神经根型，也是以颈肩部不适、患肢无力、麻痛为主要表现的一种疾病。TOS早期即出现颈肩部不适，肢体麻痛，胸锁乳突肌后缘中点上、下压痛，可有背部压痛，表现为多神经根支配区障碍，Hoffmann征常（-），颈部痛点封闭立即见效，感觉改善、肌力增加；颈椎病早期以无力为主要表现，颈部活动时常有一角度特别痛，有棘突间压痛，常无背部压痛，表现为1～2根神经根支配区障碍，Hoffmann征常（+），颈部痛点封闭治疗无效。

2、下运动神经元病-进行性肌萎缩症

该病前臂内侧皮神经支配区无感觉障碍；尺侧腕屈肌常受损；尺神经传导速度减慢部位完全不同；无血管受压症状与体征。

3、脊髓空洞症

本病年龄在20～30岁，男性多见，男女比例为3∶1；感觉障碍呈分离现象（痛觉消失，触觉存在)严重；后期空洞扩大而损害前角细胞时可出现萎缩及腱反射消失(本病运动障碍往往较感觉障碍先出现，因运动纤维的周径大，易受压)；上肢虽有自主神经功能紊乱，但无血管受压体征。MRI对鉴别该症具有重要价值。

4、动脉疾病

如多发性大动脉炎、动脉粥样硬化闭塞症和动脉栓塞等，也可出现上肢冷凉、无力，极易混淆。

治疗

（一）治疗

胸廓出口综合征的治疗有非手术疗法和手术疗法。

1、非手术疗法

适用于发病初期，症状较轻者。适当休息，改善固定工作姿势，配合物理疗法和体育疗法，辅助应用神经营养性药物，如B族维生素等，可以收到治疗效果。个别报道对初发轻症患者施行物理疗法，优良率可达到50%～90%。改变工作姿势和颈肩肌肉功能练习也有一定效果（28%）。经非手术疗法治疗3个月后，症状不改善或加重者，应考虑手术疗法。

2、手术疗法

手术疗法的目的是从解剖学角度解除异常组织、结构对神经、血管产生压迫的因素，从而解除或改善临床症状。

（1）适应证

①临床检查确诊为胸廓出口综合征，并经非手术疗法治疗，症状不改善或加重者。

②病程较长，已影响上肢功能或产生肌肉萎缩，不能完成日常工作。

③临床症状明显，影响正常工作，在出现肌肉萎缩或上肢功能障碍前，应进行手术治疗。

（2）麻醉

胸廓出口综合征手术麻醉通常采用全身麻醉，气管插管内吸入+静脉复合麻醉有利于手术野的充分暴露。

（3）手术方法

胸廓出口综合征的手术方式包括颈肋切除术、第七颈椎过长横突切除术、第一胸肋切除术、前斜角肌切除术、中斜角肌切除术和异常纤维索带切除术。

由于手术方式和习惯不同，采取的手术切口有所不同，而选择手术切口的原则是，显露组织结构清晰，创伤小，便于操作，不易造成副损伤和并发症，不影响或少影响外观，患者容易接受。临床常用的切口有：颈部切口、锁骨上下联合切口、肩胛骨旁后切口、胸前外侧切口和腋下切口等。胸廓出口综合征的术式有单纯颈肋切除术、单纯斜角肌切除术、单纯第一胸肋切除术、胸廓出口完全松解术，前三者治疗效果并不十分理想，胸廓出口完全松解术并发症和复发率较少。

（二）预后

本病痛苦，但预后良好。胸廓出口综合症的手术效果不很理想，优良率仅70%～80%，虽然绝大多数患者术后有不同程度的症状改善，但约40%的患者术后还需要不同程度地做一些辅助治疗，如理疗、局部封闭等，术前均应向患者讲清楚。术后几乎每个患者都立即感到患肢轻松舒适，肌力增大，感觉灵敏，但3～4天后症状又重新出现，甚至较术前为重，而3～4周后症状又逐渐消失。手术时机应选择在患者症状最为严重、最难以忍受的时期，此时手术效果最佳。

日常护理

1、规律生活，适当进行功能康复训练，注意劳逸结合。

2、加强营养，合理膳食，建议高蛋白饮食。

3、注意保暖，预防感冒。注意个人卫生，保持皮肤清洁。避免继发感染。

4、保持积极乐观的心态，树立战胜疾病的信心。

5、遵医嘱坚持康复治疗，定期复查，不适随诊。

防治措施

严密观察病情，防止肢体缺血加重；采取一切措施，减轻神经、血管受压；加强卫生宣教，鼓励病人积极配合治疗。如症状较轻，无神经损伤症状，可试行康复疗法：适当休息，悬吊患肢，不提重物，肩部可作耸肩活动，局部热敷、按摩，前斜角肌肉行奴夫卡因封闭。试行1个月左右，如症状加重，影响生活与工作，应行手术治疗；适当给予体育疗法、理疗，最大限度恢复功能。