流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

1、嗜肝病毒

以乙型肝炎病毒（HBV）常见，其次为丙型肝炎病毒（HCV），二者常因母婴传播感染。甲型、丁型、戊型、庚型肝炎病毒等也可引起新生儿感染。

2、非嗜肝病毒

最常见为巨细胞病毒，其次为EB病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒包括肠道病毒1型、肠腺病毒、人类免疫缺陷病毒等。

3、其他感染因素

包括细菌（如葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎球菌、伤寒杆菌、结核杆菌、李斯特菌等）和弓形虫、梅毒螺旋体等。

症状

1、黄疸

黄疸可出现在新生儿早期，生理性黄疸持续不退或加剧，或新生儿后期，生理性黄疸消退后又再度出现黄疸，伴轻度呕吐、厌食、体重不增等。

2、大便

出生后可有正常颜色大便，以后渐转为淡黄色、灰白色或陶土色，轻症患儿经对症处理和病因治疗后，可逐步好转，大便首先变黄。

3、小便

尿色深黄。

4、肝脏肿大

肝脏增大，触诊光滑，边缘稍钝，脾脏增大不显著。

新生儿生长及发育良好，起病缓慢而隐匿，整个病程较长，一般在6～8周左右。部分病儿可因疾病发展缓慢，又无发热、厌食、呕吐等症状，黄疸及粪便色变淡未引起家长注意，发现时间晚，以后逐渐发展为重型。也有一开始就表现严重症状者。重症者可有发热、黄疸日趋严重，大便呈陶土色，肝脏增大（可达肋下5～7cm）质偏硬，脾脏亦增大（可达肋下6～7cm），腹壁静脉怒张，腹水征，会阴及下肢水肿。

并发症

并发症有肝性脑病、肝硬化、食管静脉曲张、消化道出血、颅内出血、脓毒败血症等，可导致死亡。

实验室检查

1、肝功能检查

丙氨酸转氨酶（ALT）和（或）天冬氨酸转氨酶（AST）升高程度不一，低者可仅略高出正常值，高者可＞2OOU，多数临床好转后，转氨酶下降明显。

2、胆汁淤积的有关检查

（1）胆红素升高：结合和未结合胆红素均升高，以结合胆红素升高为主。

（2）血清胆汁酸：是诊断胆汁淤积的敏感指标。新生儿肝炎时往往升高。

（3）其他：γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）、碱性磷酸酶、5＇-核苷酸酶等往往呈数十倍增高。

（4）甲胎蛋白测定：正常新生儿甲胎蛋白阳性，约至生后l个月时转阴，但定量法则仍在正常值以上。新生儿肝炎患婴至满月时甲胎蛋白仍阳性（可能为新生肝细胞的作用），且可持续达5～6个月之久，如用定量法动态观察，则可见其随着病情的好转而下降，若甲胎蛋白下降，临床症状不缓解，提示可能为肝脏严重损害到肝细胞不能再生的程度，提示病情严重。

3、病原学检测

包括细菌学培养（血、尿培养），血清特异性抗原、抗体测定，必要时进行病毒分离及粪便、脑脊液和骨髓培养。

4、肝穿剌活组织病理检查

明确病变性质及程度，为明确诊断提供重要信息。

5、其他

（1）全血细胞计数，凝血酶原时间，空腹血糖，半乳糖，血氨，皮质醇，促甲状腺激素（TSH），游离T3、T4测定等。

（2）疑似遗传、代谢异常者，可做相应血液或尿液生化、特异性酶学和染色体及基因检测等。患儿父母亲均应常规检查肝功能、嗜肝病毒血清学标志物和相应病原学及基因检查。

诊断要点

对新生儿黄疸迁延不退，持续时间长，结合胆红素升高，要首先明确有无肝外胆管闭锁。在有感染时排除其他合并病因。6个月以内（尤其3个月以内）起病者，主要考虑宫内感染或产时感染；6个月以后起病者，需考虑生后感染。根据患儿病史和流行病学史，特别是新生儿期病史、家族肝病史和遗传疾病史、母亲孕期情况、分娩史和近亲婚配史等，注意黄疸及大便情况，体检注意腹部体征，并结合临床进行必要的辅助检查，从而明确诊断。

鉴别诊断

注意与胆道闭锁相鉴别。

1、临床表现

（1）黄疸发现日期：生理性黄疸持续不退并加深，闭锁可能性较大；生理性黄疸消退后黄疸又复发，肝炎可能性较大。

（2）大便色泽：生后即发白，出生以来从未见过黄色大便，应想到闭锁或宫内肝炎，明确有过黄色大便者以肝炎可能性大。但胆管闭锁，有时也可在出生第一个月大便呈黄色，以后变成灰白色。

（3）其他：宫内肝炎者出生体重偏低呈小样儿表现，生后食欲较差，胆管闭锁者宫内生长正常，生后第一阶段的食欲较好。

2、实验室检查

（1）胆红素变化：病程早期结合胆红素增高，动态观察持续升高，病程迁延一段时期后出现双相，此种规律表示闭锁可能。病程早期双相或患儿日龄较小，但胆红素很高，动态观察波动较大，多考虑肝炎。

（2）谷丙转氨酶升高：病程早期ALT即较高者，提示肝炎，病程长而ALT升高者，仅提示肝细胞有破坏，无鉴别价值。

（3）甲胎蛋白升高：甲胎蛋白（AFP）为新生肝细胞所制造，故新生儿满月之内常呈阳性。从理论而言，肝炎患者有肝细胞再生，故AFP常可呈阳性，闭锁主要为胆管增生，故AFP阴性。

（4）其他：低密度脂蛋白-X（LP-X）对鉴别新生儿肝炎和先天性胆管闭锁有一定帮助，胆管闭锁患儿LP-X阳性率很高，可达100%，且日龄很小时已可呈阳性。

3、影像学检查

（1）B超检查：对肝外部分闭锁的胆管闭锁有帮助。但对胆道完全闭锁（不可吻合型）与新生儿肝炎的鉴别诊断较困难，特别是对年龄较小者更难。胆管闭锁的B超检查，多数“未见胆囊”或“胆囊空瘪”较有意义，结合临床可提示胆管闭锁。也可观察进食前后胆囊的收缩率。

（2）磁共振检查：MRCP能清楚显示胆道解剖、胰胆管合流异常。肝炎患儿的MRCP检查，可见胆囊、胆囊管、胆总管、肝总管、左右肝管及肝内二级肝管的胆道，而胆管闭锁患儿仅能显示胆囊，同时胆管闭锁患儿可见门静脉周围纤维性增厚，据此可作出诊断。

（3）放射性核素肝胆显像：正常情况下注射化合物10分钟后，肝外胆管和肠道相继显影。出现胆道阻塞时，可经肾途径排出。胆管闭锁患儿则24小时也不见肠道显影。本检查方法宜应用于肝炎患儿，年龄在30天前（新生儿期）作为早期鉴别诊断，效果理想。

（4）十二指肠引流：根据胆管闭锁患儿胆汁不能流入消化道，十二指肠液中无胆红素，可对十二指肠液进行测定。

（5）内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查：ERCP对阻塞性黄疸的鉴别诊断，既可收集十二指肠液进行检查，也可通过造影显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病变。ERCP检查中新生儿肝炎胆总管直径大于胰管；胆管不显影或仅部分显影则考虑为胆管闭锁，必要时行进一步检查，如剖腹探查术。

（6）腹腔镜检查及肝脏穿刺活检均对鉴别有一定帮助。

治疗

（一）治疗

1、病因治疗

针对不同感染原进行治疗。如对CMV感染患儿可选用更昔洛韦治疗，对病原为弓形虫者可试用乙酰螺旋霉素。若病原为细菌则可视菌种给予敏感抗生素。

对未完全明确诊断的病儿，应定期随访观察，避免不应做的手术，如将新生儿肝炎误诊为胆管闭锁，则手术可促使肝硬化的提早发生。

2、营养

过量与不足都对肝脏不利。正常情况下肝脏通过四个主要途径维持糖类代谢的平衡：糖原储存；糖原异生；糖原分解为葡萄糖；糖类转化为脂肪。在急性病毒性肝炎时，糖原合成、分解和异生都有明显异常，即使是轻度病变，病婴亦可有临床症状不明显的禁食性低血糖，因此每天要有一定量的糖类供应，但由于肝脏疾患亦影响耐糖能力，故不宜糖分过多，静脉葡萄糖输注可按8～12mg/（kg?min）给予。肝脏从门脉血摄取氨基酸以合成蛋白，当肝脏有疾患时宜供应一般量的蛋白。补充适量维生素A、D、K、E，都应肌肉注射。

3、对症治疗

（1）保肝治疗：在肝功能障碍时，可有苏氨酸、色氨酸、甲硫氨酸和脱氨酸的升高，加上新生儿本来对芳香族氨基酸代谢功能不全，故苯丙氨酸和醋氨酸亦可增高，因此在重症肝炎或胆管闭锁时，应给予支链氨基酸（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸），该类氨基酸可在肝外组织进行代谢，促进蛋白合成，如用静脉滴入，可不经门脉而在体循环内发挥作用。对脂肪供应则宜减少，肠内胆盐的减少不仅影响对食物中脂肪的分解和吸收，而且有促使小肠合成胆固醇增多的弊端。

但对于长期肝功能障碍，脂肪供应少，加上吸收障碍，其后果是必需脂肪酸的缺乏，可造成皮肤病变，易感染，创伤愈合延迟，生长迟缓等，故应酌情补充必需脂肪酸。

（2）肾上腺皮质激素：泼尼松对部分病例有一定疗效，在症状明显好转后逐步减量，其作用可能为消除肝细胞肿胀、减轻黄疸、并延迟肝组织的纤维化等。疗程按临床情况而定，一般共4～8周，需注意预防其他感染。目前对激素的临床应用价值尚有争论。

（3）中草药：茵陈、山栀、黄芩、车前草、荷包草、生甘草、垂盆草、广郁金，选用几种，可与激素同时应用。

（4）利胆药：可选用熊去氧胆酸。

（二）预后

不同病原新生儿肝炎的预后亦不相同。感染HBV的新生儿大多为无临床症状的慢性携带者，其中部分日后最终可能演变为肝硬化，甚或进而发展成肝癌。而新疆疫区报道18例戊型肝炎宫内感染均早产，其中5例为死胎，余者亦于24～48小时内死亡。

日常护理

1、一般护理

注意保暖，体温维持在36～37℃。提前喂养，刺激肠道蠕动，促进胎便排出。

2、严密观察病情变化

（1）婴儿出生后即应密切观察皮肤黄染情况，注意出现的时间、加深的速度、黄染的程度、消退的时间、是否有退而复现的情况，以利于及早明确黄疸的性质。应注意必须在自然光源下观察黄疸。

（2）注意观察初生婴儿的全身症状，如有精神萎靡、嗜睡、吸吮无力、双眼斜视、四肢肌张力减退等胆红素脑病的早期表现，立即通知医生，做好抢救准备。密切观察大小便次数、量和颜色，如存在胎粪延迟排出，应给予灌肠处理，促进粪便及胆红素排出。

3、健康教育

（1）让家长初步了解如何判断生理性黄疸和病理性黄疸，以便及早发现，及时治疗。

（2）让家长了解病情，配合治疗。

防治措施

目前我国己对新生儿常规进行HBV疫苗的预防接种。2007年第七届全国小儿消化系统疾病及感染性疾病学术会议暨第二次全国儿科临床病毒学协作组会议针对孕妇及HBV高危新生儿的乙肝免疫阻断措施、方案、随访、HBV高危婴儿母乳喂养等问题拟定了以下四点建议：

1、孕妇注射乙肝免疫球蛋白

凡携带HBV孕妇、非乙型肝炎，在孕7月起（即孕28周）每4周肌注一次乙肝免疫球蛋白（HBIG）200IU或400IU（后者适宜于HBsAg、HBeAg双阳性，HBVDNA阳性等HBV高载量孕妇）共4次。第4次即临产前l周内注射尤为必要。若对蛋白质过敏．或有过敏体质，按说明书属禁忌使用。

2、新生儿注射乙肝免疫球蛋白及乙型肝炎疫苗

HBV高危新生儿于出生断脐清洁处理后，属健康状态，生后12小时内，一侧臀部注射HBIG100IU或200IU，同时在另一侧接种一针10μg重组酵母乙型肝炎疫苗，间隔1个月和6个月分别接种第2针和第3针乙型肝炎疫苗。此方法为我国多年来传统的预防接种法。本次会议上又提出也可出生时先肌注HBIG1OOIU或200IU,于生后2周再肌注HBIG一次，然后于生后1月龄、2月龄和7月龄接种乙型肝炎疫苗，疫苗剂量同上。此种分被动和主动免疫接种方法，对易HBV感染的高危儿童免疫保护效果更佳。早产儿若体重≥2000g，可按上述方案接种。

3、长期随访

对HBV高危新生儿尽管已采纳乙肝病毒免疫阻断措施，仍必须建立定期并长期的随访制度，以便及时发现免疫保护抗体水平的不足、无保护作用、免疫失败和再感染。建议每年随访一次检测保护性抗体水平，若抗HBs抗体＜1OmIU/ml，立即加强注射重组酵母乙型肝炎疫苗10周1次，并于加强注射后1个月再次检测，使抗HBs抗体达到有效保护水平以上。

4、哺乳措施

HBV高危新生儿的母乳喂养，若母亲仅HBsAg、抗HBe抗体和抗HBc抗体阳性，按上述产前和产后的免疫措施实施可以哺乳。对HBsAg、HBeAg双阳性，或HBVDNA阳性等HBV高载量孕妇，建议人工喂养为主。