人造瓣膜心内膜炎（prostheticvalveendocarditis，PVE）是指在瓣膜置换术后，致病菌种植于人造瓣膜周围造成的一系列病理反应，是人造瓣膜置换术后及其严重的并发症之一，一旦出现人造瓣膜心内膜炎，感染症状往往难以控制，死亡率极高。目前将人造瓣膜心内膜炎分为早期和晚期两种。

流行病学

Oikawa等报道，早期人造瓣膜心内膜炎死亡率极高，可达68%～87%，晚期病人也可达到36%～66%。即使人造瓣膜心内膜炎行二次手术后，仍然有5%的病人再次出现心内膜炎，由于反复感染，心内结构破坏严重，需要切除的病变组织逐渐扩大，难以修复，此类病人术后生存率更低。

临床类型和分类

目前将人造瓣膜心内膜炎分为早期和晚期两种，术后1年内发生人造瓣膜心内膜炎者称为早期心内膜炎，1年以后发病者称为晚期心内膜炎。

病因与发病机制

1、早期人造瓣膜心内膜炎

早期感染源可以来自围术期每一个环节，包括病人身体状况、手术人员身体状况、手术器械与敷料、体外循环管道、监护室内的周边病人的感染情况、病人内置的各种导管、临时起搏器导线、呼吸机管道的管理等均可受到污染而导致病菌侵入人体，造成早期人工瓣膜心内膜炎。

2、晚期人造瓣膜心内膜炎

感染源大多来自心脏以外的手术操作或慢性疾病导致的身体抵抗力下降，其中牙齿疾病导致菌血症后出现人造瓣膜心内膜炎最为常见。另外，泌尿系统的一些检查和治疗也可导致菌血症的发生，如排尿困难病人长期留置导尿管、膀胱造瘘等。另外，静脉滥用药物引起的心内膜炎近年来有逐渐增多的趋势，值得重视。

症状

发热是早期和晚期人造瓣膜心内膜炎的共同临床表现，行瓣膜置换术后早期如果病人出现高热状态，呈弛张热或稽留热，应首先考虑有血路感染，晚期人造瓣膜心内膜炎，大多有明确的诱发因素，体温呈低度稽留热状态，如果不及时进行治疗，体温会逐渐增高。

菌栓或坏死组织脱落造成组织器官栓塞的发生率很高，一旦发热合并栓塞症状，提示感染性心内膜炎的存在，脑部发生栓塞的概率最高，其次是肾、脾和四肢；大多数病人会有皮下瘀点或黏膜出血斑。

发热早期一般不会出现心脏杂音，如果感染控制不良，发热病症持续存在，提示感染严重，随着病情的进展，会出现反流性杂音，并合并有急性充血性心力衰竭症状，且心力衰竭症状难以纠治。

并发症

实验室检查

1、血液培养

血液培养的时机、次数及药物敏感试验等均与自身瓣膜心内膜炎一致。瓣膜置换术后早期人造瓣膜心内膜炎病人，由于术后常规抗生素的应用，其血液微生物培养的阳性率往往较低，因此，在术后早期的人造瓣膜心内膜炎病人，抗生素治疗主要以经验用药及广谱为首选。

2、一般化验检查

人造瓣膜心内膜炎病人，贫血及溶血现象的发生率远高于自身瓣膜心内膜炎病人，尤其是当赘生物附着于人造瓣膜时，由于瓣叶活动受限及开放幅度下降，血流通过人造瓣膜时的流速过快，导致溶血及贫血的发生。

3、血常规检查

均可表现出白细胞计数显著增高及中性粒细胞比例的上升。

诊断要点

依据改良Duke标准。

1、临床诊断标准

（1）主要标准

①血培养阳性：A、2次血培养均为典型的感染性心内膜炎的致病微生物，草绿色链球菌、牛链球菌、HACEK组（血矛线链球菌属、血放线菌属、线球菌菌属、社区获得性肠球菌属），或持续血培养阳性的如下情况。B、至少2次间隔时间＞12h血培养阳性。C、所有3次培养或4次及4次以上的血培养中的大部分均发现心内膜炎的致病微生物，第一次和最后一次的抽血至少相隔1h。D、单次血培养伯纳特立克次体属阳性或血清IgG抗体滴度＞1:800。

②心内膜累及证据：A、超声心动图检查阳性：发现心内摆动团块，解剖学无法合理解释，或发现心内脓肿，或新发现的人工瓣膜部分裂开。B、新出现的瓣膜反流（先前没有过的心脏杂音或已有杂音出现变化的）。

（2）次要标准

①基础心脏疾病，或滥用静脉注射药品。

②体温≥38℃。

③血管性征象。大动脉栓塞、化脓性肺梗死、真菌性血管瘤、颅内出血、结膜出血、Janeway损害。

④免疫学征象。肾小球肾炎、Osler小结、Roth斑点、类风湿因子。

⑤微生物学证据。血培养阳性但未达到主要标准，或相关的致病微生物活动性感染的血清学证据。

2、确定性诊断

（1）病理性诊断标准

①致病微生物：在赘生物、栓子或心内脓肿培养阳性。

②病理性损害：组织学检查发现活化性心内膜炎，确认心内脓肿或微生物存在。

（2）临床诊断标准

①符合2个主要标准。

②符合1个主要标准和3个次要标准。

③符合5个次要标准。

其中可能性诊断为：符合1个主要标准和1个次要标准；符合3个次要标准。否定性诊断为：已明确其他诊断；心内膜炎的表现在应用抗生素治疗4天内完全缓解；在应用抗生素治疗4天内进行手术或尸检未发现病理学证据；所有可能性诊断标准均未达到。

鉴别诊断

1、术后创伤性炎症反应

人造瓣膜置换术后早期病人，由于术中体外循环，创伤等影响，术后早期均有体温及血象异常，术后白细胞计数及中性粒细胞比例均会有异常增高和中性粒细胞核左移现象，与感染性心内膜炎病人的感染征象完全相似，但这部分病人往往在感染高峰期过后体温会恢复正常，血象趋于正常的速度相对较缓，而早期人造瓣膜心内膜炎病人的发热会持续增高，虽然可以经过物理降温降低体表温度，其血液温度却难以完全控制，可以达到恶性高热的程度，因此，对于人造瓣膜置换术后早期病人，一旦出现恶性高热且难以用常规方法控制时，应警惕人造瓣膜心内膜炎的发生。

2、人造瓣膜瓣周漏

瓣膜置换术后早期人造瓣膜心内膜炎病人，其感染源主要来自围术期的严重污染，致病菌往往毒力很强，对抗生素有耐受性，可在短期内对心内结构造成严重破坏，致病菌常种植于人造瓣膜缝合环及缝线上，进一步侵蚀自体瓣环，造成术后早期人造瓣膜瓣周漏，由于致病菌的不断侵蚀，瓣周漏会呈进行性加重的发展过程，甚至可以将人造瓣膜与自身瓣环缝合处全部撕脱，导致急性瓣膜功能障碍，而对于人造瓣膜置换术后由于缝合原因导致的瓣周漏，往往局限于缝合环的某个部位，进一步撕脱的发生率较低，经食管超声检查往往没有赘生物存在，但无论是人造瓣膜置换术后瓣周漏还是感染性心内膜炎引发的瓣周漏，都应尽早再次手术治疗。

3、其他

人造瓣膜置换术后心律失常发生率高，需与感染性心内膜炎造成的心脏传导系统损伤相鉴别。

治疗

（一）治疗

早期或晚期人造瓣膜心内膜炎是瓣膜置换术后严重并发症之一，其致死率极高，一旦发生，往往需要长时间的抗生素治疗及外科干预，因此，人造瓣膜心内膜炎应重在预防，一旦出现感染性心内膜炎，无论是早期或晚期，其治疗方法包括抗感染治疗和外科再次手术治疗。

1、抗感染治疗

一旦怀疑有感染性心内膜炎，应连续行血培养检查和药物敏感实验，包括需氧及厌氧菌培养。一般应在发热期间行血培养检查，并根据药物敏感实验选择敏感药物治疗。在细菌培养及药物敏感试验未完成之前，应根据临床判断选用广谱大剂量抗生素行经验性用药。如果行大剂量抗生素治疗后菌血症症状仍然持续存在，应考虑有真菌性感染的可能，应加用抗真菌药物。如果抗生素治疗无效、出现新的心脏杂音或充血性心力衰竭，应再次行手术治疗，拆除原有瓣膜，彻底清除感染病灶后再次行瓣膜置换术。

2、外科治疗原则及适应证

外科手术成为首选治疗方案，其治疗要达到彻底清除感染灶及周围感染组织，修补瓣周组织缺损，恢复瓣周及瓣环的组织结构，更换新的人造瓣膜。出现下列病情变化时，应是绝对的手术适应证。

（1）瓣周漏、瓣周脓肿、瓣周赘生物形成、充血性心力衰竭。

（2）真菌性感染性人造瓣膜心内膜炎、抗生素治疗无效的金黄色葡萄球菌心内膜炎。

（3）反复出现外周血管栓塞症状者。

3、不同瓣膜不稳人造瓣膜心内膜炎的外科处理方法

（1）主动脉瓣人造瓣膜心内膜炎：绝大多数主动脉瓣人造瓣膜心内膜炎均可采用切除原人造瓣膜，彻底清创后置换新的人造瓣膜后治愈。对于感染已经侵蚀主动脉瓣环或形成瓣周脓肿时，清创后遗留的组织结构缺损的修补是近年来治疗的难点。对于大多数瓣环结构破坏的病人，在清创后可以将自体心包片剪成相应瓣环缺损区域形状，将心包片连续缝合于缺损区域重建主动脉瓣环；瓣环结构破坏严重，形成瓣周脓肿，清创后缺损组织较大者，应行主动脉根部置换术，可采用同种带瓣管道或带瓣人造血管行Bentall手术。

（2）二尖瓣人造瓣膜心内膜炎：二尖瓣人造瓣膜心内膜炎感染区域一般较局限，多集中于二尖瓣后瓣，切除原人造瓣膜后应仔细检查并清创，瓣环组织遭到破坏后绝大多数可以将心包补片缝合于缺损部位，重建二尖瓣环。

4、术后处理

（1）抗感染治疗：人工瓣膜心内膜炎病人，术后抗感染治疗尤为重要，由于此类病人感染部位常位于人工瓣环及缝线部位，常合并瓣周漏或瓣周脓肿，充血性心力衰竭发生率极高，往往在感染尚未控制的情况下急诊手术，术后再次出现菌血症的发生率极高，因此，术后需持续大剂量应用敏感抗生素4～6周，术中感染标本微生物培养阴性病人也要持续全程抗感染治疗。

（2）全身支持治疗：此类病人术前往往由于心功能不全及感染对机体的损害严重，全身情况不佳，营养状况较差，术后须给予全身支持治疗，同时监测肝肾功能，并适时补充血浆、白蛋白及氨基酸等。

（二）预后

人工瓣膜心内膜炎发病急，病理改变多样，虽然经过针对性的抗感染治疗及手术治疗后，其早期死亡率仍然可以达到20%～26%，二次手术后往往会导致心功能的进一步下降，其晚期死亡率仍然较高，4～6年的存活率为50%～80%，远低于自身瓣膜心内膜炎病人的远期存活率，经单纯抗生素治疗的死亡率可达16%～27%，尤其是近年来细菌谱的不断变异及抗生素的不规范应用，导致细菌耐药性的进一步上升，单纯抗生素治疗的治愈率也在进步下降。

日常护理

1、用药护理

按医嘱用药、勿自行增减药量，切勿自行用药，仔细阅读药物说明书，掌握适应症、禁忌症和不良反应。

2、饮食护理

要加强营养，清淡饮食，饮食要丰富营养均衡，避免吃辛辣和过于油腻的食物，多吃新鲜水果蔬菜，保持大便通畅。戒烟酒。

3、生活管理

（1）休息与运动

日常要养成良好的生活习惯，注意休息，避免劳累，避免日常生活中的情绪的大起大落。

（2）避免感染

注意增强体质，术后身体抵抗力相对较低，应注意保暖，避免寒冷刺激，防止感冒，同时避免其他感染。

（3）伤口护理

遵医嘱定期伤口换药，预防感染。不要随意揭开覆盖伤口的纱布，更不能用手去触摸或用水清洗伤口，要保持伤口的清洁和干燥。遵医嘱拆线，年老、体弱、贫血或有并发症者，应适当延长拆线时间。

4、病情监测

如有术口感染症状如切口处有红、肿、疼痛、应回院复诊。发现拆线后的术口崩裂、出血或剧烈疼痛时，应立即到医院进行检查和处理。出现药物不良反应，停止用药，及时就医。

5、复诊须知

按医嘱定期复诊、不适随诊。

防治措施

人造瓣膜心内膜炎应重在预防，术后早期心内膜炎大多由于医源性感染所致，因此应加强围术期感染的控制及感染途径的监测，晚期人造瓣膜心内膜炎大多有明确的感染源或感染途径，应避免在瓣膜置换术后行有创检查或治疗。对于心脏瓣膜置换术后病人，应注意避免感染性疾病的发生，在做有创外科治疗后应注意感染预防。