糖尿病（DM）是以慢性高血糖为特征的一组异质性代谢性疾病，老年糖尿病（senilediabetesmellitus）是指年龄≥60岁老年人胰岛素分泌不足或胰岛素作用障碍引起血糖升高、血脂高，蛋白质、水与电解质等紊乱。起病隐匿，早期很少有“多饮、多尿、多食、消瘦”的三多一少表现，以餐后血糖升高较突出为其特点。

流行病学

随着年龄的增长和经济水平的提高，DM的患病率呈现快速增长势头，其中老年人群DM的患病率也明显增加。2007-2008全国DM调查报告数据显示，60岁以上老年人中DM患病率为20.4%，估算约为3538万，占DM总患病人数的38.1%。

临床类型和分类

根据胰岛β细胞损伤发生的原因和疾病发展过程、临床特点，WHO将DM分为4大类：①1型DM（T1DM）（免疫介导、特发）；②2型DM（T2DM）（胰岛素抵抗为主伴分泌不足、胰岛素分泌不足为主伴抵抗）；③妊娠型DM（GDM）；④其他特殊类型DM（胰岛细胞功能基因异常、胰岛受体基因异常、胰腺疾病引起、内分泌疾病相关、药物或化学制剂所致糖尿病，感染所致糖尿病，非常见型免疫调节DM，其他遗传疾病伴DM）。老年DM中95%以上的为T2DM。

病因与发病机制

老年糖尿病的发病存在三方面因素：遗传、环境因素和生理性老化引起胰岛素抵抗和胰岛素作用不足。

1、遗传因素

多数学者认为，糖尿病属多基因-多因子遗传性疾病。据国外研究，2型糖尿病患者的兄弟姐妹若能活到80岁，则大约有40%发展为糖尿病，一级亲属发展为糖尿病的比例为5%～10%，发展为糖耐量受损的比例为15%～25%。

2、环境因素

环境因素在老年糖尿病的发病中也有重要作用。老年人全身代谢低，能量需要量小，特别是碳水化合物的需要量小，结果使葡萄糖耐量逐渐降低。随着人的衰老，基础代谢率也逐渐降低，机体代谢葡萄糖能力和（或）葡萄糖在周围组织的利用都明显下降。因此，老年人进食过多和运动不足容易发胖，肥胖者细胞膜上的胰岛素受体减少，加重胰岛素抵抗，可使葡萄糖的利用降低，肝糖的生成及输出增加，致高血糖。从而使β细胞、胰岛素分泌增加，久而久之，可造成细胞对葡萄糖刺激的代偿功能减退，最终发生2型糖尿病。

3、年龄因素

老年人胰岛结构在显微镜直观下可见胰岛β细胞量减少，α细胞增加，δ细胞相对增多，纤维组织增生。老年人糖耐量降低，糖代谢下降，老年期胰岛素释放延缓。

4、胰岛素原因素

当人衰老时，体内有活性的胰岛素原增加，胰岛素原与胰岛素的比例增加，使体内胰岛素作用活性下降，也是老年糖尿病增多的因素之一。

5、胰淀素因素

胰淀素是新发现的一种胰岛β细胞激素，并与胰岛素免疫活性同时存在于β细胞分泌颗粒的核心部分，而在胰岛α细胞中则无此免疫反应存在，说明胰淀素也是在β细胞内合成，并储存在β细胞颗粒中，与胰岛素同时分泌。研究发现，老年人胰淀素合成、分泌增多，可导致胰岛组织的损害。另外，胰淀素对胰岛素的拮抗作用引起胰岛素抵抗是导致2型糖尿病的诱因。目前对以上理论尚有争议。

症状

老年糖尿病绝大多数为2型糖尿病，起病隐匿，早期很少有“多饮、多尿、多食消瘦”的三多一少表现，尿糖排出不多，血糖较高时尿糖才会显现为阳性，肾失水相对少。大多数患者在常规检查时才发现有糖尿病。常合并多种代谢紊乱，如血脂紊乱、高尿酸血症、高凝状态等，易出现低血糖。老年糖尿病患者典型症状的发病率可能仅占17%，故老年人首次出现糖尿病症状时，其病情往往较年轻患者为重，多以各种并发症为首发症状就诊。一般来说，老年人血糖升高的幅度不仅随着年龄的增长而增高，而且以餐后血糖升高较突出为其特点。空腹血糖平均每增龄10岁，上升0.05mmol/L，餐后血糖上升0.4～0.7mmol/L。

并发症

1、慢性并发症

（1）微血管并发症：①DM视网膜病变（DR）：是DM患者失明的主要原因，其患病率与DM病程密切相关，此外，家族史、高血糖、高血压、血脂异常、高凝状态、吸烟等均是影响视网膜病变的危险因素。老年患者需要定期进行眼底检查，及时发现病变。激光光凝治疗是预防失明的有效措施。其他治疗包括控制血糖、血压、血脂、抗凝、戒烟、改善微循环等。②DM肾脏病变（DN）：DM患者中有20%～40%发生DM肾病，是导致肾衰竭的主要原因。治疗原则包括严格饮食管理[摄入优质蛋白，<0.6g/（kg·d）]、尽早应用肾素血管紧张素系统（RAS）抑制剂、严格控制血糖、肥胖者减轻体重、控制血压（＜130/80mmHg）、控制高尿酸血症及改善肾脏微循环等。疾病进展为肾病综合征或尿毒症，需肾脏专科治疗。③DM神经病变：DM神经病变是DM常见的慢性并发症，病变可累及中枢神经及周围神经，后者尤为常见，是影响老年DM患者生活质量、丧失劳动力的重要原因。老年DM患者约半数以上合并外周神经病变，以感觉神经、自主神经受损最为常见。前列地尔、α-硫辛酸和甲基维生素B₁₂在改善外周神经病变引起的感觉异常、肢体麻木和疼痛方面有一定效果，非麻醉性镇痛药和辣椒辣素对减轻痛性神经病变症状有一定作用。

（2）大血管并发症：冠心病、心律失常、心力衰竭等是DM患者致残、致死的主要原因。早期诊断和有效干预各种心血管危险因素具有重要意义。心电图、颈动脉和心脏超声检查简便易行，必要时还可以行冠状动脉CT血管造影较早发现病变及时处置。

（3）缺血性脑梗死：DM脑血管病变以脑动脉粥样硬化所致缺血性脑病最为常见，如短暂性脑缺血发作、多发性脑梗死、脑血栓形成等。对心脑血管高危患者，应该定期检测颈动脉B超，如发现小斑块形成或颅脑CT或MRI发现小缺血灶，应该及时治疗。

（4）外周动脉疾病：老年患者多发，以下肢动脉闭塞最常见。DM合并高血压将增加外周动脉疾病的发生及靶器官损伤。应用彩色多普勒超声技术筛查下肢动脉的病变可以早期发现血管损伤。

（5）糖尿病足：糖尿病足是DM下肢血管病变、神经病变和感染共同作用的结果，严重者可致足溃疡、截肢，甚至危及生命。病程长的DM患者，均须注意预防足部皮肤破损，认真处置足癣和甲癣。一旦发生足部皮肤溃烂，应尽快到足病专科就诊，接受多学科综合治疗，降低截肢风险。

2、急性并发症

（1）低血糖：是老年DM患者最常见也是最危险的急性并发症之一，严重者可危及生命。对用胰岛素促泌剂或胰岛素治疗的老年患者和（或）家属，需要在第一时间告知其低血糖的防治措施，有严重低血糖发生经历的老年患者，如不能彻底阻断发生原因，血糖的控制目标需大幅度放松，以不发生低血糖、又无严重高血糖为目标。DM患者发现低血糖需立即纠正低血糖。意识清楚者可口服糖水、含糖饮料或进食糖果、饼干等，意识不清者需静脉给予髙渗葡萄糖液。低血糖纠正后需要查找原因，避免低血糖的再次发生。

（2）DM酮症酸中毒（DKA）：主要表现有多尿、烦渴多饮、食欲减退、恶心、呕吐、呼吸深快、呼气中有烂苹果味（丙酮气味）。严重者可出现脱水症状，血压下降、四肢厥冷，甚至意识障碍、昏迷。少数患者可有广泛性急性腹痛，伴腹肌紧张及肠鸣音减弱，易误诊为急腹症。血糖一般在16.7～27.8mmol/L（300～500mg/d1），尿酮体阳性或血酮体＞5mmol/L，伴有不同程度的代谢性酸中毒。治疗原则：①及时启用胰岛素治疗，促进机体对血糖的利用，纠正酮症酸中毒，降低高血糖；②补液；③纠正水和电解质紊乱；④去除诱因，预防并治疗并发症，降低病死率。

（3）DM高渗性高血糖综合征（HHS）：以严重失水、高血糖、高血渗透压、较轻或无酮症、伴不同程度的神经系统异常为临床特征，死亡率很高。治疗原则：①及时启用胰岛素治疗，逐步纠正高血糖；②经静脉和胃肠道补充液体，逐步纠正脱水状态；③纠正水和电解质紊乱；④去除诱因，缓解或防治各种并发症，降低病死率。

3、合并症

合并存在的视力、听力下降、骨质疏松、退行性骨关节病以及心血管、脑血管、肝、肾、消化系统、呼吸系统、泌尿系统疾病，各种慢性退行性疾病、慢性疼痛、肿瘤、认知功能障碍、精神系统疾患和睡眠障碍等。

实验室检查

1、点血糖

反映某一时刻血浆葡萄糖的具体值，可以在任何时候进行测定。临床上，静脉血浆葡萄糖常只测定空腹和早餐后2小时血糖，使用血糖仪测定的毛细血管血糖使血糖监测时间扩展到全天且更为方便。以下点血糖的测定对了解血糖的特定特征具有较大意义。

（1）空腹血糖（FPG）：了解机体基础胰岛素的作用和肝脏胰岛素的敏感性。是全天血糖的基础。

（2）餐前血糖：餐前通常是低血糖的易发时段，了解餐前血糖对预防低血糖的发生具有重要意义，也有助于判断餐后血糖值。

（3）2小时餐后血糖（PG）：反映机体较高血糖状况，对预防高血糖具有重要意义。

（4）睡前血糖：可以预测夜间血糖的变化，对预防夜间低血糖意义重大。

（5）夜间2～3点血糖：判断有无夜间低血糖，帮助判断晨起高血糖的原因是黎明现象还是苏木吉效应。

（6）随机血糖：任何时刻的血糖。

2、线血糖

回顾性动态血糖监测系统（CGMS）可以每5分钟监测一次组织液中葡萄糖含量，并自动将其转换为相应的血糖值，动态了解患者全天的血糖变化曲线，成为医生和患者监测、治疗DM进行相关教育的好帮手。实时动态血糖监测系统可以实时显示血糖值和血糖变化趋势，并可以提供高低血糖报警，使血糖控制更为安全、快捷。

3、面血糖

（1）糖化血红蛋白（HbA1c）：是红细胞内的血红蛋白与血中葡萄糖结合的产物，其主要形式为HbA1c，正常值＜6%。由于血中红细胞的寿命约为120天，因此测定HbA1c可反映取血前8～12周的平均血糖水平。HbA1c与DM的并发症具有密切关系，是评价DM血糖控制状态的金标准。

（2）糖化血清蛋白：可反映患者过去2～3周内平均血糖水平，作为DM近期内控制的一个灵敏指标，能在短期内得到治疗效果的回馈。

（3）糖化血清白蛋白：正常值在11%～17%，反映过去1～2周的平均血糖水平，在治疗效果的确认以及临床用药量的调整方面具有优势。

4、尿糖测定

间接反映血糖变化。当血糖值超过肾糖阈（大约10mmol/L）时，尿糖呈阳性。老年人常常因各种原因出现肾糖阈的改变，尿糖阴性并不能排除DM，单凭尿糖阳性也不能诊断为DM。

5、胰岛分泌功能

精确的胰岛分泌功能可以使用高糖钳夹试验进行判定。在临床实际工作中，胰岛素及C肽释放试验可以用来帮助了解胰岛分泌功能：75g葡萄糖或100g标准面粉馒头餐试验，同步测定血糖、胰岛素或C肽浓度。结合血糖水平分析胰岛素或C肽释放能力，参考血糖波动状态、DM病程、降糖药用量、体重等综合情况进行分析。

6、胰岛素抵抗状态

准确的胰岛素抵抗（IR）评估方法是高胰岛素正葡萄糖钳夹试验；其次为微小模型法；临床可通过测定血清胰岛素水平、血糖、体重等进行简单评估。

7、自身免疫抗体检查

T1DM患者血中可查到数种DM自身抗体，包括谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）、胰岛细胞抗体（ICA）等。

8、其他

测定血液中肝酶和肾功能指标，计算24小时肌酐清除率。

诊断要点

1、FPG≥7.0mmol，HbA1c≥6.5%，RPG≥11.1mmol/L，2小时OGTT≥11.1mmol/L。除非症状明显，否则需重复2次方可确诊。

2、HbA1c（+）加任意1种血糖检测（FPG或OGTT或RPG）（+）；或第1次HbA1c≥70%，第2次HbA1c≥6.5%。

3、若筛查（+），但低于诊断标准，需重复2次或2种指标均达诊断标准。

鉴别诊断

1、不同病因所致的糖尿病进行鉴别

（1）继发性糖尿病：包括胰源性（胰腺炎和胰腺肿瘤）、内分泌性（甲亢和肾上腺皮质功能亢进）和肾性（慢性肾病和肾病透析）糖尿病。

（2）应激性糖尿病：外伤、严重感染和脑卒中等均可出现血糖增高。

（3）药源性糖尿病：长期使用皮质激素、噻嗪类利尿剂。

2、其他

体重减轻应与甲状腺功能亢进、恶性肿瘤等鉴别；发生糖尿病酮症或高渗性昏迷时应与其他引起昏迷的原因鉴别，如脑卒中、药物中毒等。

治疗

1、治疗原则

老年DM的治疗与管理是一个较为棘手的问题，血糖管理尤其需要强调个体化，在全面评估、权衡利弊后制定以患者为中心的个体化血糖控制目标以及综合治疗与管理措施，确保患者安全获益。

（1）获益大于风险。

（2）安全第一，主要体现在以下几个方面：①严防可能出现不良后果的严重低血糖与夜间低血糖。②体重：在选择降糖药物时，需要考虑药物对体重的影响，避免使胖者更胖，瘦者更瘦。③心脏安全性：使用降糖药物需要考虑药物对心脑血管的潜在影响，尤其是对已经存在心脑血管风险的患者。④肿瘤：DM和肥胖都会增加肿瘤的风险。对已患肿瘤或肿瘤的高危人群，要避免使用可能导致肿瘤风险的药物。

（3）四早原则：早预防、早诊断、早治疗、早：获益。

（4）尊重患者意愿，可以提高治疗依从性，改善治疗结局。

2、治疗目标

老年患者实际情况差异很大，应在全面评估的基础上遵循个体化原则，选择不同的控制标准。对新诊断、相对年轻、预期生存期＞10年、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖风险，不需要降糖药物或仅用单种非胰岛素促分泌剂降糖药、治疗依从性好的患者可考虑将HbA1c控制到接近正常人水平。对预期寿命＞10年、低血糖风险小、预计治疗获益大、有较好医疗支持的老年DM患者HbA1c控制标准以＜7.0%为佳，相应FPG＜7.0mmol/L和PG＜10.0mmol/L，且减少血糖波动，并长期保持上述血糖水平。血糖控制标准可参考以下分层：①HbA1c＜7.5%：相应FPG＜7.5mmol/L和2小时PG＜10.0mmol/L。适用于预期生存期＞10年、较轻并发症及伴发疾病，有一定低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以胰岛素治疗为主的2型和1型DM患者。②HbA1c＜8.0%：对应的FPG＜8.0mmol/L和2小时PG＜11.1mmol/L。适用于预期生存期＞5年、中等程度并发症及伴发疾病，有低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以多次胰岛素注射治疗为主的老年DM患者。③HbA1c＜8.5%：如有预期寿命＜5年、完全丧失自我管理能力等情况，HbA1c的控制标准可放宽至＜8.5%，尚需避免严重高血糖（＞16.7mmol/L）引发的DM急性并发症和难治性感染等情况发生。消除糖尿（血糖水平＜11.1mmol/L）是老年DM患者治疗的一个重要目标，有利于改善高血糖渗透性利尿（引起血容量减少，夜尿多等）和营养负平衡（尿糖排出）。

3、治疗方案

（1）基础治疗

DM的基础治疗包括DM教育、饮食和运动治疗三方面。

DM教育是公认的提高DM水平的重要措施。有效的措施应该是知行合一，知识转变为行动可以提高治疗的效果、安全性和依从性。饮食和运动治疗则应贯穿于DM治疗的始终。饮食原则是保证所需热量供给、合理饮食结构（适当限制甜食，多进食能量密度高且富含膳食纤维、血糖指数低的食物）和进餐模式（少吃多餐、慢吃、后吃主食）。其中，碳水化合物供能应占50%～60%；没有肾脏病限制时，蛋白质的摄入量应为1.0～1.3g/（kg·d），以蛋、奶制品、动物肉类和大豆蛋白等优质蛋白为主。膳食纤维方面，按照ADA推荐的摄入量为14g/（1000kcal·d）。在充分考虑可行性和可持久性的基础上提倡餐后的适量活动与每周3～4次的体能锻炼相结合，做到运动前热身、运动后放松及持之以恒。此外，每周2～3次的抗阻力运动，如举重物、抬腿保持等还可以帮助老年患者延缓肌肉萎缩。对于肥胖的老年DM患者还可以通过适当增加有氧运动以消耗脂肪储存。

（2）口服降糖药物

①二甲双胍：现有国内外DM指南中都推荐二甲双胍作为2型DM患者降糖治疗的一线用药。只要注意掌握适应证和治疗剂量，年龄因素并非二甲双胍治疗的禁忌证。对于老年人而言，二甲双胍低血糖风险较少、疗效确切、价格便宜是其优点，主要的不良反应是胃肠道反应和体重下降（对体重偏低者而言）。此外，需要注意的是，老年人多伴有与增龄相关的肾功能减退。如果肾小球滤过率（eGFR）在45～60ml/min之间，二甲双胍应当减量，如果eGFR＜45ml/min，二甲双胍就不再适用了。双胍类药物还禁用于肝功能不全、心力衰竭、缺氧或接受大手术的患者。在行造影等检查使用碘化造影剂前后各3天，也应暂时停用二甲双胍，并进行充分水化。

②α-糖苷酶抑制剂：α-糖苷酶抑制剂包括阿卡波糖、伏格列波糖等。α-糖苷酶抑制剂主要降低餐后血糖，与胰岛素或胰岛素促泌剂合用时可以减少胰岛素或胰岛素促泌剂的剂量，减少低血糖的发生率。治疗时宜从小剂量开始，逐渐加量以减少不良反应，与其他药物联合使用时如果出现低血糖，需使用葡萄糖制剂快速升高血糖，避免应用淀粉类食物。

③二肽酶-4抑制剂（DPP4-I）：因为其降低餐后血糖为主、低血糖风险很小、耐受性和安全性比较好及不增加体重等优点对于老年患者有较大获益。

④格列奈类：与磺脲类降糖药物相比，格列奈类降糖药物作用时间短，在相同降糖效力的前提下，低血糖风险低，受肾功能影响较小，因此在老年人群中应用更具优势。

⑤磺脲类药物：磺脲类药物是最为经典、效价比最高、应用最为广泛的一类降糖药物。对于肝肾功能正常的老年DM患者可考虑选择每日一次的磺脲类药物。格列本脲易于出现严重低血糖，不宜在老年患者使用；格列苯脲、格列齐特缓释片、格列吡嗪控释片等在相同降糖效果的前提下，低血糖风险相对较低，可根据情况在部分老年DM患者中使用。可根据血糖谱的特点选择中短效的磺脲类药物。有轻中度肾功能不全的患者，可考虑选择格列喹酮。

⑥格列酮类：包括罗格列酮和吡格列酮。格列酮类药物因为有增加体重、水肿、心力衰竭、骨折等风险，使得其在老年人中的应用还存在争议。除有特殊需求，一般不推荐在老年DM患者中使用。

（3）皮下注射降糖药物

①胰岛素：在胰岛β细胞功能明显减退、口服降糖药物失效或禁忌、血糖难以控制的老年2型DM患者及老年1型DM患者应当考虑胰岛素治疗。如果患者以空腹血糖升高为主，且HbA1c与目标值相差不大（≤1%～2%），基础胰岛素可作为治疗的首选。预混胰岛素适用于空腹及餐后血糖均较高，具有一定胰岛功能的患者，应其注射频次相对较少，老年人容易接受。在老年人群中使用胰岛素的最重要的两大顾虑是低血糖和体重增加，后者可以通过尽可能减少胰岛素的剂量、限制饮食的总热量、适度运动、联合用药等得到控制。对低血糖的顾虑是胰岛素治疗的最大障碍，在老年人中尤其如此。相关知识的讲解、细致的沟通以及血糖监测是胰岛素治疗的前提。治疗开始之前对患者血糖谱（空腹、餐后、夜间血糖，血糖波动，HbA1c等）、全身状况（包括一般状况、重要脏器功能、认知能力等）、正确注射胰岛素的能力、认识并处理低血糖的能力、家庭及社会支持资源等方面进行全面评估，

②胰高血糖素样肽-1受体激动剂：尚缺乏老年人使用的经验。

日常护理

1、一般护理

老年人糖尿病除严重并发症需要卧床休息外，一般可适当参加运动，餐后1～1.5小时活动是降低血糖的最佳时间，有利于肥胖病人减轻体重；运动量力而行、持之以恒很关键，餐后散步20～30分钟是改善餐后血糖的有效方法。注意个人卫生，勤更换衣裤，防止外阴与泌尿系感染。特别注意“保护双足”，防止足部溃疡与坏疽，要求每天用温水洗足，然后擦干，局部按摩1次，穿合适、宽松、干燥、清洁的鞋袜，每天换袜1双，鞋垫要平整，不要赤脚走路，不用热水袋或电褥子取暖，防止足部烫伤，防止强烈阳光曝晒足部皮肤，禁止吸烟及穿紧身衣裤，以免影响足部循环。每天检查足部1次，若见到趾间裂缝、水泡等发现有感染征象时均要及时处理。

2、观察病情

胰岛素治疗时注意低血糖与低血钾的发生，尤其是老年人对低血糖耐受性很差，过长时间的低血糖可引起心肌和脑部缺氧造成严重损害，要及时处理。注意老年人发生酮症酸中毒，输液速度不宜太快防止诱发心衰；对患病时间长的病人要注意“糖尿病足”的皮肤观察，对微小的皮肤擦破都要引起重视并及时处理；观察尿糖与酮体变化，准确记录出入量。

3、饮食护理

老年人的饮食最好按每天4餐或5餐分配，对预防低血糖十分有效，饮食给予低糖、低脂、高维生素、富蛋白质和纤维素饮食，分餐进食，必要时加餐；向老年病人宣讲饮食治疗的重要性，以取得配合，自觉遵守饮食限量要求。

4、用药护理

老年人用药应避免使用经肾脏排出、半衰期长的降糖药物，加用胰岛素时，应从小剂量开始，逐步增加，血糖控制不可过分严格。

5、心理护理

老年糖尿病病人常存在焦虑心理，教育老年人保持稳定的情绪，积极配合治疗护理。

6、健康指导

糖尿病作为一种慢性病，增强老年人的自护能力是提高生活质量的关键。考虑到老年人理解力差、记忆力减退的特点，应注意用通俗易懂的语言耐心细致地讲解，同时配合各种教学辅助工具，教会老年人及家属正确使用血糖仪，掌握正确洗澡和足部护理的方法。

防治措施

老年DM患者定期监测和评估非常重要。即使是对那些血糖平稳的患者，也要每1～2周测血糖一次。

1、一级预防

针对DM前期及高危人群。早筛查、早评估、早生活方式干预，减少DM发生。

2、二级预防

确诊DM患者。加强教育、管理，积极治疗，严格控制各项代谢指标，减少合并症发生。

3、三级预防

已有DM并发症者，积极治疗相关并发症及保护脏器功能，减少残疾率和死亡率。