流行病学

男性生殖系统结核大多与泌尿系统结核同时存在，发达国家发病率有下降趋势，但发展中国家发病率仍无明显改善。男性生殖系统结核中的50%～70%并发于泌尿系统结核，单一男性生殖系统结核仅10%。多于青壮年发病，国内统计年龄20～40岁患者占78%。男性生殖系统结核一般呈慢性病程，常是双侧性病变，但可先后出现。

临床类型和分类

病因与发病机制

男性生殖系统结核的感染途径有：①血行感染：男性生殖系统结核亦为身体其他器官结核病灶的继发病变，结核分枝杆菌由血液侵入男性生殖系统；②尿路感染：在肾结核基础上，结核分枝杆菌由尿液侵入男性生殖系统，因此也是肾结核的继发病变。临床上发现尿路感染远较血行感染多见。肾结核病变越严重，并发男性生殖系统结核的机会也越多。目前认为男性生殖系统结核不论经血行感染或尿路感染往往由前列腺、精囊开始以后蔓延到输精管，再从输精管管腔或管壁淋巴管蔓延到附睾，在附睾尾部发生病变后再扩展到附睾的其他部位和睾丸，但有时附睾结核可能是泌尿生殖系统结核的唯一表现。从血行感染的男生殖道结核可直接引起附睾结核，这种感染往往从附睾头部开始。阴茎结核少见，可由性交或衣物传播。

症状

早期前列腺结核多无明显症状或类似于慢性前列腺炎的症状，仅表现为会阴部不适和坠胀感、肛门和睾丸疼痛。精囊结核可有射精痛、血精及精液数量减少。因此，常在附睾结核出现症状而进行直肠指诊时才发现前列腺、精囊硬结，易和前列腺癌混淆。附睾结核往往为男性生殖系统结核仅有的临床表现。症状轻微时，附睾逐渐肿大，偶有下坠或轻微隐痛，病情发展缓慢，可不引起患者注意，常在无意中发现。附睾病变从尾部向体部、头部蔓延而累及整个附睾，病变进展时发生干酪样坏死形成冷脓肿，常与阴囊皮肤粘连，最后溃破形成窦道，经久不愈。少数患者脓肿合并其他细菌混合感染，可有局部红、肿、热、痛等急性症状，当脓肿溃破，急性症状逐渐消退后又转入慢性阶段。输精管结核的表现仅仅是纤维化后增粗、变硬，呈索状或串珠状。双侧输精管、附睾结核可引起患者不育。阴茎结核常表现为特殊的阴茎头部溃疡，与肿瘤难鉴别，需活检证实。

并发症

男性生殖系统结核常见的并发症有继发细菌感染、不育。

实验室检查

1、精液培养或涂片检查、前列腺液检查

少数诊断不能明确者可作精液培养或涂片检查结核分枝杆菌，以及前列腺液结核分枝杆菌检查，虽阳性结果机会较少，但仍有参考价值。

2、尿液检查

病人尿液检查可见红、白细胞。有时可找到结核菌。

3、前列腺穿刺活检

当前列腺硬结的性质不易鉴别时，亦可经会阴或直肠行前列腺穿刺活检。

诊断要点

诊断一般并不困难，主要根据上述临床表现和阴囊部位体检及直肠指诊。前列腺和精囊不规则肿大、硬结，附睾硬结，以及输精管增粗呈串珠样等体征可确立诊断。附睾硬结与阴囊粘连并溃破形成慢性窦道者，更能明确为结核病变。

鉴别诊断

1、非特异性附睾炎

有急性发作或反复发作的附睾炎病史，局部疼痛明显，附睾肿块较大，输精管可增粗，但阴囊一般无窦道及输精管串珠样结节改变，抗生素治疗有效。

2、精液囊肿

肿块多在附睾头部，边缘光滑，有囊性感，无明显触痛，穿刺可抽出含精子的乳白色液体。B超检查可有助于诊断。

3、睾丸肿瘤

病变一般在睾丸以内，可扪及实质性肿块，良性者表面光滑，界限清楚；恶性者表面凹凸不平，质地坚硬，界限不清。必要时可行血β-HCG、AFP、CT、MRI等检查辅助诊断。

4、其他

尚需与前列腺癌、淋菌性附睾炎及阴囊内血丝虫病相鉴别。一般无困难，可从病史、化验检查和穿刺活检等资料予以明确。

治疗

（一）治疗

男性生殖系统结核的治疗包括药物治疗和手术治疗两部分。

1、药物治疗

男性生殖系统结核使用抗结核药治疗有较好的疗效。首选药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素等杀菌药物，其他药物乙胺丁醇、环丝氨酸、乙硫异烟胺等制菌药是二线药物。前列腺及精囊结核均以药物治疗为主，可采用为期6个月短程标准化疗方案2HRZE（S）/4HR。

2、手术治疗

主要目标是解决附睾结核，因为附睾切除有助于生殖系统其他部位结核的愈合。手术一般在附睾病变局限后施行，术前至少使用抗结核药物2周，手术后需继续抗结核药物治疗。附睾切除的适应证为：①药物治疗效果不佳，局部病灶无反应或继续增大；②附睾干酪样脓肿对药物治疗无反应；③附睾阴囊慢性窦道形成。

手术采用阴囊切口，如有窦道需一并切除。切除附睾时，应尽量高位切除输精管，残端结扎，以免残留的输精管内结核病病在阴囊内引起结核性脓肿。切除附睾时，正常睾丸应尽量保留；如睾丸已有累及，则部分切除病变睾丸，以保留部分睾丸功能；若病变已累及睾丸大部，则可将睾丸一并切除。

（二）预后

单纯的男性生殖系统结核预后较好。积极的药物治疗或药物与手术联合治疗一般可以治愈。如同时存在严重泌尿系统结核，则治疗困难，预后不良。

日常护理

1、术前护理

（1）一般护理：多饮水，保证休息，改善全身营养状况。

（2）药物治疗的护理：定期协助做好各项检查，以观察疗效。及早发现和处理药物的副作用。

2、术后护理

（1）病情观察：注意观察血压、脉搏及术后出血的迹象。

（2）体位：肾切除病人血压平稳后可取半卧位。保留肾组织的手术病人，应卧床7～14日，减少活动。

（3）引流管的护理：观察并记录各引流管引流液的量、质、色变化。

（4）观察健肾功能：连续3日准确记录24小时尿量，且观察第一次排尿的时间、尿量、颜色。若手术后6小时仍无排尿或24小时尿量较少，说明可能有健肾功能障碍，应通知医师处理。

（5）预防感染：观察体温及血白细胞计数变化，保证抗生素的正确应用；切口敷料渗湿及时更换，充分引流，适时拔管、减少异物刺激及分泌物增加等。

3、健康教育

（1）康复指导：加强营养、注意休息、适当活动、避免劳累。有肾造口者注意自身护理，防止继发感染。

（2）用药指导：①术后继续抗结核治疗6个月以上。②用药要坚持联合、规律、全程。③用药期间注意药物副作用，定期复查肝肾功能、测听力、视力等。若出现恶心、呕吐、耳鸣、听力下降等，及时就诊。④勿用和慎用对肾有害的药物。

（3）定期复查：单纯药物治疗者必须重视尿液检查和泌尿系造影的变化；术后也应每月检查尿常规和尿结核杆菌。

防治措施

1925年Calmatze和Guérin从结核分枝杆菌重复多代培养中提取到减毒疫苗并最终获得永久的无毒疫苗，称为卡介苗（BCG）。BCG不仅能预防感染，而且可以限制结核分枝杆菌增殖和扩展。然而对BCG的应用仍有争论：①预防作用仅能维持约15年；②各年龄组中均有一定比例以前感染过结核的人群，BCG不起作用；③副作用较多，包括淋巴结炎、寻常狼疮、炎症等；④并不能显著降低感染率。因此发达国家已经终止了大规模BCG接种，但发展中国家仍将BCG接种作为预防结核感染的主要方法。接种后如TB试验弱阳性建议几年后重复接种。不同地区根据结核发病的不同规律应制订接种的最佳时间。

由于对结核分枝杆菌基因组全测序成功，新的安全有效的疫苗将问世，包括DNA疫苗、细胞基因重组体疫苗等均已投入临床试验。但BCG仍在发展中国家得到广泛的应用。