老年病毒性肝炎（senileviralhepatitis）是由多种肝炎病毒引起的，以肝损害为主的传染病。根据病毒种类分为甲型、乙型、丙型、丁型、戊型5种。由于老年人肝细胞修复再生能力低下，合并基础疾病较多，病毒性肝炎一旦发作，易进展为重型肝炎，疾病过程凶险，且老年人对治疗耐受性差，恢复缓慢，诊疗过程中极易发生死亡，因此在临床工作中必须引起足够重视。

流行病学

甲型肝炎病毒（HAV）及戊型肝炎病毒（HEV）主要经粪口途径传播。乙型肝炎病毒（HBV）及丙型肝炎病毒（HCV）主要经血液、体液传播，也可母婴传播。丁型肝炎病毒（HDV）与HBV以重叠感染或同时感染的形式存在。病毒性肝炎一直是老年肝病的首位病因，常见的是HBV、HCV、HEV、HBV合并HCV重叠感染和HBV合并HEV重叠感染，少见HAV、HAV合并HBV重叠感染和HCV/HEV重叠感染。与中青年相比，HBV感染依然最常见，所占比例在70%以上，但散发性HEV比例升高，而HAV比例明显下降。因此，HBV感染仍是老年病毒性肝炎的防治重点，而HEV感染不容忽视，还需注意重叠感染的诊治。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

病毒性肝炎的病原学分型目前已被公认的有甲、乙、丙、丁、戊五种肝炎病毒，分别写作HAV、HBV、HCV、HDV、HEV。除乙型肝炎病毒为DNA病毒外，其余均为RNA病毒。己型肝炎曾有报道，但至今病原分离未成功。近年用代表性差异分析所得的属于黄病毒的庚肝病毒和单链DNA的TTV与人类肝炎的关系尚存在争议。

老年肝炎以乙型肝炎为主，其次丙型肝炎，2种或2种以上肝炎病毒重叠感染率高，甲型肝炎极少见。

（二）发病机制

各种病毒性肝炎引起肝损伤的机制均未完全明确，目前认为主要是机体针对受感染肝细胞的免疫病理反应引起的。几乎一半的HEV患者存在淤胆性肝炎。老年人多合并代谢综合征，肝细胞常合并脂肪变，受到病毒感染和脂肪沉积双重打击，肝纤维化程度相对更重。

症状

1、急性肝炎

（1）黄疸前期：有畏寒、发热、乏力、食欲不振、恶心、厌油食、腹部不适、肝区痛，尿色逐渐加深，本期持续平均5～7天。

（2）黄疸期：热退，巩膜皮肤黄染，黄疸出现而自觉症状有所好转，肝大，伴压痛、叩击痛，部分轻度脾大，本期2～6周。

（3）恢复期：黄疸逐渐消退，症状减轻以至消失，肝脾回缩，肝功能逐渐恢复正常，本期持续2周至4个月，平均1个月。

2、慢性肝炎

常见症状为乏力、全身不适、食欲减退、肝区不适或疼痛、腹胀、低热。体征为面色晦暗、巩膜黄染、可有蜘蛛痣或肝掌、肝大、质地中等或充实感、有压痛及叩痛，多有脾大。严重者可有黄疸加深、腹水、下肢水肿、出血倾向及肝性脑病。

3、重型肝炎

（1）急性重型肝炎：起病急，进展快，黄疸深，肝脏小，起病后10天内迅速出现神经精神症状（肝性脑病Ⅱ度以上），出血倾向明显，并可出现肝臭、腹水、肝肾综合征。凝血酶原活动度低于40%而排除其他原因者，胆固醇低，肝功能明显异常。

（2）亚急性重型肝炎：在起病10天以后仍有极度乏力、纳差、重度黄疸（胆红素＞171μmol/L），腹胀并腹水形成，多有明显出血现象，一般肝缩小不突出，肝性脑病多见于后期，肝功能严重损害：血清ALT升高，或升高不明显而总胆红素明显升高，即：胆酶分离，A/G比例倒置，丙种球蛋白升高，凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度＜40%。

（3）慢性重型肝炎：有慢性肝炎、肝硬化或有乙型肝炎表面抗原携带史，或虽无上诉病史，但影像学、腹腔镜检查或肝穿刺支持慢性肝炎表现者，又出现亚急性重症肝炎的临床表现和实验室改变，为慢性重型肝炎。

4、淤胆型肝炎

起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻，有明显肝大，皮肤瘙痒，大便色浅，血清碱性磷酸酶、γ-转肽酶、胆固醇均有明显增高，黄疸深，胆红素升高以直接增高为主，消化道症状不明显，转氨酶上升幅度小，凝血酶原时间和凝血酶原活动度正常。较轻的临床症状和深度黄疸不相平行为其特点。

5、肝炎后肝硬化

早期肝硬化单凭临床资料很难确诊而必须依靠病理诊断、影像学（超声、CT等）诊断及腹腔镜检查最有参考价值。临床诊断肝硬化指慢性肝炎病人具有门脉高压证据，如腹壁及食管静脉曲张、腹水，影像学发现肝脏缩小，脾大，门静脉、脾静脉内径增宽，且排除其他能引起门脉高压的原因者。依肝炎活动程度分为活动性和静止性肝硬化。

对老年肝炎病者，在上述五种临床类型的基础上应注意以下几方面：②发病常不典型：由于老年人的生理功能与免疫功能的减退，老年病毒性肝炎有的曾是已经感染成慢性肝炎或成慢性携带者，一旦抵抗力下降就加重出现症状发病，老年肝炎中重症肝炎和并发症的发生也多，因此病死率也高。有饮酒嗜好的人容易感染乙型肝炎和丙型肝炎，并且这两种肝炎造成慢性肝炎、肝硬化较多见，有的发展成肝细胞癌。②老年肝炎的临床症状较重，有乏力，恶心、腹胀之外肝大，黄疸发生的多，并且黄疸较深，消退也缓慢，淤胆型肝炎也较常见。③老年病毒性肝炎常常黄疸很深，症状不典型的缘故有时与肝外梗阻性黄疸不易区别，例如胆结石或肝癌、胰头癌以及胆管癌等。因此生化检查有关肝功能及肝炎抗原抗体系统之外有时应用B超或CT检查。④合并症较多，老年人常患有各种慢性病，如高血压、冠心病、慢性气管炎、肺气肿等。老年人的抵抗力也较低，因此会给诊断带来一定影响，如心力衰竭伴发肝炎时，要与心力衰竭本身引起的肝功异常进行鉴别。

并发症

可并发门脉高压症、出血倾向、肝硬化、肝性脑病等。

实验室检查

除血清胆红素升高外，ALT增加和PT延长的幅度较非老年组轻，但持续时间较长。AKP异常者占50%，高于非老年组。此外，常有血清白蛋白降低，血清免疫球蛋白IgA和IgG的升高，还有肾功能和电解质紊乱，细胞免疫功能减弱，可有多种自身免疫抗体形成等。在肝组织内检测乙、丙、丁型肝炎表面抗原阳性率老年组明显高于非老年组，与老年人机体免疫功能减退，免疫应答能力下降，清除病毒抗原的作用减弱相关。

诊断要点

1、由于老年人的记忆力减退，回答问题的真实性较差。另外老年人不容易发现自己的疾病，有时患重病也毫无感觉，加之有视力、听力障碍更增加采集病史的困难，故对老年人应耐心、细致地询问病史，进行全面仔细的查体。

2、老年人常患有多系统疾病，即使患有肝炎，有时可被其他症状所掩盖，故在诊断时应特别警惕。

3、老年人黄疸常见且严重，多有肝脾肿大，发热少见，易误诊为阻塞性黄疸或其他疾病。

4、老年人肝、胆肿瘤及其他原因所致的阻塞性黄疸多见，即使诊断为病毒性肝炎，也要尽量使用其他必要手段（如B超、CT、MRCP、ERCP等）进行全面检查，排除易与肝炎混淆的疾病。

5、老年人易出现消化道症状，意识障碍及继发感染，注意不要把其他疾病引起的上述症状误诊为肝炎、肝性脑病。反之，也不应把肝炎引起的并发症误诊为其他系统的疾病。

鉴别诊断

1、黄疸

老年肝炎以黄疸多见且颜色深，持续时间长，故需与其他疾病所致的黄疸加以鉴别。高龄者肝外梗阻性黄疸常见的原因有胆道结石，肝和胆道肿瘤，胰腺炎或肿瘤。肝内阻塞性黄疸常见原因有药物性胆汁淤积症、胆管炎、原发性或继发性胆汁性肝硬化等。此外，尚应与其他疾病引起的肝细胞性黄疸作鉴别诊断，如门脉性肝硬化、原发性或转移性肝癌、心源性肝硬化和药物性肝炎等。

2、意识障碍

由于中枢神经系统老化，储备能力降低，易于引起老年人一过性或长时间的意识障碍。引起老年意识障碍有各种原因，最多者为脑血管疾病如脑出血、脑栓塞等，此外，感染、阿-斯综合征、病窦综合征、心力衰竭、高血压脑病、肺栓塞、肺性脑病、糖尿病或低血糖、胃肠出血、急慢性肾衰竭、电解质紊乱、脱水、药物中毒、过度疲劳或精神损伤等均可引起意识障碍，故诊断肝性脑病时，应与这些鉴别。

治疗

（一）治疗

1、急性肝炎

一般不需抗病毒治疗，以护肝治疗为主，可单用或联用抗炎类护肝药（如甘草酸）、解毒类（如还原型谷胱甘肽）、抗氧化类药物（如水飞蓟宾类和双环醇）及肝细胞膜修复保护剂（如多烯磷脂酰胆碱）。淤胆明显或瘙痒患者可加用腺苷蛋氨酸或熊去氧胆酸。一般选用1～2种联合应用，推荐采取静脉滴注后改用口服的序贯疗法，后续维持治疗或逐渐减量，最后强调缓慢停药，避免病情反复。

2、慢性乙型肝炎

是否启动抗病毒治疗应根据患者转氨酶水平、HBV的复制情况、肝脏组织学情况共同决定，不应把年龄作抗病毒治疗的禁忌证。在排除干扰谷丙转氨酶（ALT）水平的因素（如药物、酒精等）后，以下情况均应考虑抗病毒治疗：

（1）ALT≥2×正常值上限（ULN），同时乙肝e抗原（HBeAg）阳性者HBV?DNA＞20000IU/ml，或HBeAg阴性者HBV?DNA＞2000IU/ml。

（2）ALT（1～2）×ULN的患者，同时HBV?DNA高载量（＞10⁵拷贝/ml）。

（3）ALT持续正常但发现肝组织学炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2。

（4）进展性肝纤维化或肝硬化患者，无论ALT水平如何。

抗病毒治疗优先选择强效低耐药的核苷类似物，而干扰素由于不良反应较大，老年人不宜首选。对于核苷类似物治疗，我国目前可选用的药物是拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定和恩替卡韦，其中恩替卡韦对病毒的抑制效果最好、耐药低、不良反应少，推荐优先选用。核苷类似物治疗过程中强调治疗早期病毒学应答，并提倡根据HBV?DNA监测结果给予优化治疗。另外，对于老年人，必须充分交代随意停药带来的风险，并密切留意患者治疗的依从性。一旦治疗时出现核苷类似物耐药，须进行挽救治疗。老年患者常有肾功能不全，应根据肾小球滤过率进行剂量或给药间隔的调整，并定期监测血肌酐、血磷和尿常规。对于干扰素治疗，应在全面权衡患者预期的生存情况、肝功能代偿能力、对于不良反应的耐受、合并基础疾病的情况以及治疗后的获益的基础上谨慎选用。老年HBV患者由于HBV在体内感染时间长，应定期复查B超和AFP，有助肝硬化和肝癌的早期发现和治疗。

3、慢性丙型肝炎

慢性丙型肝炎患者，只要HCV?RNA阳性，排除失代偿期肝硬化，无论ALT是否升高，均应使用聚乙二醇干扰素（PEG-IFN）联合利巴韦林的标准抗病毒治疗方案。具体剂量为PEG-IFNα-2a?180μg，每周1次皮下注射；利巴韦林用量按体重计算：体重＞85kg者，1200mg/d、65～85kg者1000mg/d、＜65kg者，800mg/d。具体的疗程需根据HCV基因型、治疗效果和不良反应作出选择。老年患者心肺功能相对较差，对不良反应的耐受性远不如中青年，干扰素治疗的不良反应较多，须密切监测，出现流感样症状、皮疹、骨髓抑制时分别釆取对症、调整剂量治疗。利巴韦林的主要不良反应为溶血性贫血，需定期做血常规控制，当Hb≤100g/L时应减量，Hb≤80g/L时应停药。

4、其他

出现肝衰竭或肝硬化者按相关方法处理。

HAV、HEV通过粪-口途径传播，故教育老年人讲究饮食卫生，这对降低老年人病毒性肝炎的发生有重要意义。

（二）预后

老年人患急性病毒性肝炎后病情常较年轻患者重，出现肝衰竭的风险随年龄增长而增加。患慢性病毒性肝炎者出现肝硬化及肝癌的风险亦随年龄的增长而增加，需做好筛査工作。

日常护理

1、注意休息，防寒保暖，预防感冒。

2、家人多关心患者，多与患者沟通，给予患者精神上的安慰，保持患者良好的心态。

3、遵医嘱定期复查，了解病情变化；如有不适，随时就诊。

防治措施

甲型肝炎系由摄取甲型肝炎病毒污染食物而感染，故流行率很大程度取决于该地的环境卫生状况，传播程度与生活经济条件和卫生知识水平密切相关。乙型肝炎病毒最主要的传播因子是血液，因而最重要的传播方式是母婴垂直传播和医源性感染，因而病毒性肝炎的预防措施为：

1、管理传染源

对急性甲型肝炎患者进行隔离至传染性消失，慢性肝炎及无症状HBV、HCV携带者应禁止献血及从事饮食、幼托等工作。对HBV标志阳性肝病患者要依其症状、体征和实验室检查结果分别进行治疗和管理指导。

2、切断传播途径

甲、戊型肝炎重点防止粪-口传播，加强水源保护、食品及个人卫生，加强粪便管理。乙、丙、丁型肝炎重点在于防止通过血液、体液传播，加强献血员筛选，严格掌握输血及血制品应用，如发现或怀疑有伤口或针刺感染乙型肝炎病毒可能时，可应用高效价乙肝免疫球蛋白。介入性检查治疗器械应严格消毒，控制母婴传播。

3、保护易感人群

人工免疫，特别是主动免疫为预防肝炎的根本措施，然而有些肝炎病毒（如HCV），因基因异质性，迄今尚无可广泛应用的疫苗，甲肝疫苗已开始应用，乙肝疫苗已在我国推广，取得较好的效果。对HBsAg、HBeAg阳性孕妇所生婴儿，于出生24h内注射高效价乙肝免疫球蛋白（HBIG），同时接种一次乙肝疫苗，于出生后1个月，再注射HBIG和疫苗。

对病毒性肝炎要尽早发现，早诊断，早隔离，早报告，早治疗及早处理疫点，以防止流行，提高疗效。