外伤性视神经病变（traumaticopticneuropathy，TON）是外力对视神经的冲击性损伤，可导致部分或全部视力的丧失。损伤可位于视神经的任何部位发生，约95%发生于管内段视神经，一般由于外力通过骨质或眼球的移动传递给视神经造成的间接损伤，占头颅闭合性外伤的0.5%，视力减退常与损伤同时发生，亦有延缓发生者。

流行病学

TON常见于青年男性，这类人群最常发生穿透性或非穿透性外伤。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

最多见于交通事故，尤以摩托车和自行车事故为多，其次是高处坠下、暴力击伤等。眉外部眶部，即颞侧额区（包括前额部、眶上嵴颞骨区）外伤，常可提示视神经管损伤。

（二）发病机制

从解剖学分析，视神经管段视神经鞘膜与骨膜紧密融合是其易于受伤的主要原因；从病理学分析，视神经管骨折、出血所致血肿压迫等可造成视神经原发性和继发性损伤。

症状

视力可不同程度减退，甚至无光感，直接对光反射迟钝（或）消失，间接（对光反射）存在，RAPD（+），早期眼底可无变化（也可出现视盘水肿，伴或不伴盘周出血，严重者可出现视神经撕脱），晚期表现为视盘苍白。伤后早期可能由于患者昏迷、神志不清，或者是由于颅脑外伤后眼睑肿胀难以打开眼睑而忽略眼科检查，直至患者醒后发现伤眼或双眼视力减退，甚至无光感。因此，应强调伤后早期即行眼科检查，对于眼睑肿胀明显者可用开睑钩拉开眼睑检查眼部，着重检查瞳孔大小及对光反射有无，以便间接了解视神经损伤情况，以免延误治疗。如颅底骨折的碎骨片在视神经孔处将视神经切断或挫伤，或颅底骨折使硬膜下或蛛网膜下血管破裂，则可致视神经鞘膜内血肿形成，后者常为双侧。眉弓颞上方皮肤瘢痕有助于外伤性视神经病变的诊断。

并发症

实验室检查

诊断要点

1、病史

头部外伤史和头面部创伤部位。

2、临床表现

视力可不同程度减退，甚至无光感，直接对光反射迟钝（或）消失，间接（对光反射）存在。

3、辅助检查

轴位薄层CT扫描、MRI、ERG、VEP等均可提供诊断依据。

鉴别诊断

1、外伤性视交叉损伤

外伤后双侧视力下降，视野检查出现双侧颞侧偏盲。

2、视神经球内段撕脱

外伤史，受伤眼视力下降和失明，眼底检查可见视乳头出血。

3、球内组织损伤

眼部检查可见不同部位和程度的病变，鼻窦CT检查阴性。

治疗

该病属眼科急诊范畴，有时需与神经外科、耳鼻喉共同会诊诊治。

1、本病药物治疗主要采用大剂量糖皮质激素，包括甲泼尼龙冲击，配合脱水剂如20%甘露醇250ml或500ml静滴，血管扩张剂，神经营养药物等，目的在于减轻视神经水肿，改善局部血液循环，增加视神经营养，防止视神经继发性损伤。

2、手术与否，特别是何时手术仍有较大争论，总的原则是，（短期激素冲击等）对症治疗无效可试行视神经管减压，应以视力有无光感为指标，如无光感，又无视神经管骨折，则不必手术；反之，如有视神经管骨折，则不论有无光感及时间长短则可行手术取出骨折片，以观疗效。经颅视神经管开放术，要由经验丰富的神经外科医师开展，内镜下视神经管减压术要由掌握高超鼻内镜技术的神经眼科医师或耳鼻喉科医师开展。

日常护理

1、按医嘱及时用药，并观察用药效果。

2、病情观察：密切观察视力和局部伤口的变化。

3、手术护理：术后半坐位3天，限制饮水；全身应用抗生素预防感染性脑膜炎的发生，并同时应用大量激素、能量合剂、胞二磷胆碱、神经营养药；密切观察眼部情况，瞳孔大小、对光反射、视力。

4、心理护理：本病多为意外损伤，直接影响视力，患者难以接受，多有焦虑及悲观心理，应给予心理疏导，并且协助生活护理。

5、健康指导：嘱患者保持身心健康，避免不良情绪的刺激，正确认识疾病，对预后有正确的期望值。

防治措施