卵巢性索-间质肿瘤（sexcordstromaltumorofovary）是由颗粒细胞、卵泡膜细胞、支持细胞、leydig细胞和间质起源的成纤维细胞构成的肿瘤，可以是单一成分，或是不同成分的组合。该类肿瘤约占卵巢肿瘤的8%，其中，恶性性索-间质肿瘤约占所有卵巢恶性肿瘤的5%～8.5%。颗粒细胞分泌雌激素，支持细胞分泌雄激素，卵泡膜细胞分泌雄激素、孕激素和雌激素，Leydig细胞分泌雄激素。纤维细胞瘤偶尔分泌甾体类激素。这些激素导致卵巢性索-间质肿瘤往往伴有各种内分泌症状。

流行病学

1、颗粒细胞肿瘤

颗粒细胞瘤约占卵巢所有肿瘤中的1.5%（0.6%～3%）。约占卵巢性索-间质肿瘤的69.6%，患者的发病年龄范围很大，可以是新生儿，也可以是绝经后妇女。约5%的病例发生于青春期前，约60%的病例发生与绝经后。此类肿瘤分成人型、幼年型两种。成人型颗粒细胞瘤为低度恶性肿瘤，发病年龄高峰一般为45～55岁，半数发生于绝经后，发生于青春期前者少于5%。幼年型颗粒细胞瘤较少见，约占5%。发病年龄从新生儿到67岁不等，平均13岁，其中20岁以下占87%以上。

2、卵泡膜-纤维瘤

卵泡膜细胞瘤比颗粒细胞瘤少见，其与颗粒细胞瘤之比约为1：3。大部分患者（84%）发生于绝经后，平均年龄59岁。青春期前发生的女性少见，约30%的病例发生于30岁前。黄素化的卵泡膜瘤伴硬化性腹膜炎多发生于30岁前，仅偶尔发生于老年妇女。指瘤细胞与卵泡膜细胞及其黄素化细胞相似的间质肿瘤，基本上为有内分泌功能的良性卵巢肿瘤，个别黄素化卵泡膜瘤可能呈恶性。本病可发生于任何年龄，主要见于40岁以上，2/3以上为绝经后，青春期前罕见。平均发病年龄为55岁。纤维瘤约占性索-间质肿瘤的76.5%，占卵巢所有肿瘤的4%，属于良性细胞。纤维瘤大多数发生于中年人，平均年龄48岁。不到10%的肿瘤发生于30岁以前的患者，偶尔发生于儿童。纤维肉瘤罕见，是卵巢最常见的肉瘤，可发生于任何年龄，老年妇女多见，大部分为恶性，预后差。伴少量性索样成分的间质肿瘤比较罕见。肿瘤可发生于任何年龄。硬化性间质瘤较少见，约占卵巢间质肿瘤的2%～6%，80%以上的肿瘤发生于20～40岁的年轻妇女。印戒细胞间质肿瘤好发于成人，较罕见。

3、支持-间质细胞瘤

支持-leydig细胞瘤是支持-间质细胞瘤中最多见的一种，占所有卵巢肿瘤的0.2%。好发年龄11～45岁，平均25岁。支持细胞瘤多见于年轻妇女。

4、混合型或未分类性索-间质细胞瘤

间质黄体瘤患者以中老年妇女为主。两性母细胞瘤较罕见。

5、类固醇细胞瘤

Leydig细胞瘤此类肿瘤常见于绝经期妇女。非特异性类固醇细胞瘤平均发病年龄43岁，早于其他类固醇肿瘤。

临床类型和分类

病因与发病机制

卵巢肿瘤病因尚不明确。目前认为有以下因素与卵巢肿瘤发生有关。

1、流行病学特点

表明种族间存在差异。

2、环境因素

如工业污染、饮食中高胆固醇均可导致癌的发生。

3、遗传因素

约20%～25%卵巢恶性肿瘤患者有家族史。

4、内分泌因素

两种学说认为与发生机制有关，即持续排卵学说及高促性腺激素学说。妊娠期停止排卵，卵巢上皮减少损伤；而卵巢癌患者平均妊娠次数低，反映持续排卵与卵巢肿瘤发生有一定关系。乳腺癌、子宫内膜癌合并卵巢癌较一般妇女高2～3倍。

5、其他

卵巢肿瘤的发生可能与某些癌基因的激活，或抑癌基因的失活有关，已成为目前研究卵巢癌发病机制的重点。

症状

1、颗粒-间质细胞瘤

肿瘤含颗粒细胞、卵泡膜细胞或与纤维母细胞相似的间质细胞，肿瘤可为几种细胞的混合。

（1）颗粒细胞肿瘤组

①成人型颗粒细胞瘤：多数患者以性激素紊乱为首发症状。约75%生育年龄患者表现为雌激素异常增多，月经不规则或痛经，月经周期延长或乳房胀痛。绝经后患者可出现阴道流血。青春期前患者75%出现性早熟。由于雌激素分泌增多，25%～50%患者伴发子宫内膜增生，5%～13%发生子宫内膜癌。少数患者表现为孕激素增多，个别患者出现男性化表现，如闭经、多毛、痤疮、体重增加及乳房萎缩等，切除肿瘤后症状均消失。无内分泌症状患者常表现为腹痛腹胀，甚至胸腹水，肿瘤倾向于内出血，可有发热。偶尔因肿瘤破裂出现急腹症，常出现于孕妇或年轻妇女。

②幼年型颗粒细胞瘤：妊娠期诊断的颗粒细胞瘤多属此型。80%以上的青春期患者表现同性假性性早熟，出现初潮提前，合并乳腺增大、外阴丰满、阴毛腋毛生长等，也可有身高、骨龄过度超前发育等，并因此而就诊。较年长患者可有腹痛腹胀，月经过多或闭经。约10%患者伴有腹水，另约10%患者可因肿瘤破裂导致急腹症。本病可伴发Oliver病（多发性内生骨疣）、Maffucci综合征（内生骨疣和血管瘤）或性腺发育异常。

（2）卵泡膜-纤维瘤组

①卵泡膜细胞瘤：肿瘤由含脂质的，类似于内层卵泡膜细胞的细胞及多少不等的纤维母细胞所构成。黄素化的卵泡膜细胞瘤在卵泡膜纤维的背景中含有黄素化细胞。基本上为有内分泌功能的良性卵巢肿瘤，个别黄素化卵泡膜瘤可能呈恶性。最常见的临床症状是雌激素增多引起的绝经后阴道流血或月经不规律，异常子宫出血（60%）、绝经后子宫内膜癌（20%），偶尔为恶性米勒管混合瘤及子宫内膜间质肉瘤。少数伴有雄激素表现，可出现男性化症状。因卵巢本身造成的腹痛、腹胀、Meigs综合征或硬化性腹膜炎亦有个别报道。如黄素化的卵泡膜瘤的雌激素升高的症状要比典型的卵泡膜瘤少，少数伴有雄激素表现，可出现男性化症状。黄素化的卵泡膜瘤伴硬化性腹膜炎表现为腹胀、腹水及肠梗阻。

②纤维瘤和富于细胞的纤维瘤：纤维瘤为由梭形、卵圆形及圆形细胞所构成的可产生胶原纤维的间质肿瘤。富于细胞的纤维瘤瘤细胞丰富，排列紧密，胶原纤维稀少，核分裂象增多。如纤维瘤较大，患者可有盆腔肿块的症状和体征。10%～15%的直径大于l0cm的肿瘤可伴有腹水。约10%的病例可发生Meigs综合征，即出现腹水和浆膜腔渗出，在将纤维瘤切除后腹水可消退。个别患者甚至出现大腿、腹壁和外阴水肿。肿瘤标记物CA125升高，切除后可恢复正常。

③伴少量性索样成分的间质肿瘤：一般没有激素增高的表现，但偶尔有报道患者伴有子宫内膜增生过长和腺癌。所有报道的病例均为良胜。

④硬化性间质瘤：患者多以为月经紊乱或腹部不适为主诉，很少有激素紊乱的症状，偶尔肿瘤可产生雌激素及雄激素。妊娠妇女可有男性化。

⑤印戒细胞间质肿瘤：临床无功能，为良性肿瘤。

2、支持-间质细胞瘤

（1）支持-leydig细胞瘤

亦称为男性母细胞瘤或睾丸母细胞瘤，约75%患者有男性化症状，程度因肿瘤类型不同而有较大差别。少数患者有家族史，这些患者常合并甲状腺异常如甲状腺肿和腺瘤。

低分化的支持-leydig细胞瘤是最常见的支持-leydig细胞瘤，约占2/3。11%中分化类和60%低分化类属于低度恶性。临床表现为典型的雄激素增多症状，如闭经、乳房萎缩、多毛、声音低沉等。

（2）支持细胞瘤

指肿瘤完全和几乎完全由形成小管的支持细胞构成的肿瘤。有的患者可伴有Peutz-Jeghers综合征。

（3）间质-leydig细胞瘤

在卵巢罕见，属于良性，大多数有雄激素增多表现，但10%～20%有雌激素增多表现。

3、混合型或未分类性索-间质细胞瘤

（1）环管状性索肿瘤

一类伴Peutz-Jeghers综合征（遗传性错构瘤性肠息肉病和黏膜、口唇、指/趾色素沉着），表现为多灶性钙化性微小瘤结，一般为双侧，属良性病变。一类不伴Peutz-Jeghers综合征，肿瘤大，半数以上患者伴有雌激素增高症状，约20%为恶性。

（2）两性母细胞瘤

卵巢和睾丸这两种性索间质成分必须相互混杂在一起，而不是相互独立的成分，故罕见，以往病例多属误诊。诊断时应注明成分如成年型颗粒细胞瘤或幼年型颗粒细胞瘤，以及支持-间质细胞瘤分化程度及亚型等。

4、类固醇细胞瘤

（1）间质黄体瘤

约占本类肿瘤的25%。肿瘤来源自黄素化的间质细胞。Scully认为卵巢受垂体释放的黄体生成素的持续刺激，促使间质黄素细胞增殖，并随年龄增长而显著，呈瘤样增生结节而形成的卵巢间质黄体瘤。因肿瘤分泌雌激素、雄激素和少量孕酮，故60%有高雌激素症状：阴道不规则流血、内膜息肉、子宫内膜高分化腺癌等；12%伴有男性化症状。

（2）Leydig细胞瘤

约占本类肿瘤的25%。Scully和Young认为，几乎全部卵巢间质细胞来自卵巢门细胞，为卵巢门细胞瘤，其组织学特性为瘤细胞内含林克（Reinke）结晶；少数间质细胞瘤位于卵巢门附近的卵巢间质内，称为非门细胞型间质细胞瘤。62%患者表现为男性化症状，如面部多毛、座疮、阴蒂肥大、月经稀发或闭经、不孕等。无林克结晶者可表现为高雌激素症状，如月经过多、绝经后阴道流血、子宫内膜增生过长等。

（3）非特异性类固醇细胞瘤

瘤细胞形态非特异，不能归入间质黄素细胞及间质细胞，但又具有本瘤共性，故列入非特异性类固醇细胞瘤，约占类固醇细胞瘤60%。52%有男性化症状。8%有高雌激素表现。6%伴有Cushing综合征，血浆皮质醇升高。25%无内分泌症状，在妇科查体或手术时发现。

并发症

实验室检查

1、激素测定

有助于诊断，颗粒-卵泡膜细胞瘤患者血、尿雌激素水平升高；支持-间质细胞瘤患者血睾酮（T）、尿17-酮类固醇升高；支持-leydig细胞瘤可有雄激素和睾酮升高，而硫酸脱氢表雄酮正常或轻微升高，促性腺激素水平可因性激素负反馈抑制而低下，但亦有正常和升高者；Leydig细胞瘤生化检测血睾酮水平明显升高。

2、阴道涂片

颗粒卵泡膜细胞瘤患者阴道涂片显示雌激素的影响，成熟指数右移。

3、诊断性刮宫

了解雌激素对于宫内膜的影响，并可除外子宫内膜增生及子宫内膜癌。

4、病理

组织学检查可明确诊断。

5、免疫组化

（1）成人型颗粒细胞瘤：免疫组织化学瘤细胞表达CD99，α-抑制素、Vimentin，CK，Calretinin，S-100及SMA阳性。瘤细胞表达CK7及EMA阴性。

（2）卵泡膜细胞瘤：免疫组化瘤细胞表达Vimentin和α-抑制素阳性。

（3）纤维瘤和富于细胞的纤维瘤：免疫组化瘤细胞表达Vimentin和α-抑制素阳性。

（4）硬化性间质瘤：免疫组化瘤细胞表达与产生类固醇有关的酶、Desmin，SMA及Vimentin阳性。

诊断要点

1、附件处有实性肿瘤。

2、伴有雌激素过高所致月经紊乱症状或不育，包括绝经后阴道出血及青春期前儿童出现性早熟。

3、结合上述体检要点及辅助检查发现。

4、确诊需依赖病理组织检查。

鉴别诊断

1、浆膜下子宫肌瘤

肌瘤内部回声一般无囊腔，且多数情况下可发现蒂或通过CDFI观察发现浆膜下肌瘤与子宫间血流的密切关系；颗粒细胞瘤内部常见小囊腔回声，结合临床资料一般可以鉴别。

2、浆液性囊腺癌、黏液性囊腺瘤/癌

多房、囊实性的卵巢颗粒细胞瘤与其他卵巢肿瘤，如浆液性囊腺癌、黏液性囊腺瘤/癌等较难鉴别。典型浆液性囊腺癌的囊壁及分隔厚而不均，囊内实性回声不规则，常见乳头；黏液性囊腺瘤/癌囊内有含黏液的密集云雾状低回声；而颗粒细胞瘤囊内分隔有时呈蜂窝样或网络状，形态相对规则，囊壁及分隔尚光滑，无乳头状结节突入囊腔。需结合临床资料综合判断，但多数情况下鉴别仍困难。

3、卵巢单纯性囊肿

囊肿型颗粒细胞瘤内含清亮液体回声且壁薄，需与囊腺瘤甚或卵巢单纯性囊肿鉴别，多数情况下鉴别较困难，需密切结合临床资料综合判断。

4、卵巢恶性肿瘤

大量腹水、盆腔包块及CA125升高是卵巢癌的典型临床表现，但卵巢卵泡膜细胞瘤有时也有类似表现，这种情况下无论临床还是超声都难以与卵巢恶性肿瘤鉴别。超声上卵巢恶性肿瘤以囊实性为主、形态不规则、内部血流丰富的特点有助于鉴别诊断。

治疗

（一）治疗

1、手术治疗

根据肿瘤病理类型、FIGO分期及患者的年龄，是否有生育要求等因素可考虑分别行卵巢肿瘤剥除术、患侧附件切除术及全面分期手术。

（1）良性性索-间质肿瘤

卵巢纤维瘤、卵泡膜细胞瘤、硬化性间质瘤、细胞型纤维瘤、间质黄体瘤、间质细胞瘤及部分非特异性类固醇细胞瘤等良性肿瘤，年轻单侧肿瘤患者，可行卵巢肿瘤剥除术或患侧附件切除术；双侧肿瘤争取行卵巢肿瘤剥除术；围绝经期妇女可考虑行全子宫+双附件切除术。对于保留子宫的绝经前患者应行子宫内膜活检。

（2）恶性性索-间质肿瘤

颗粒细胞瘤、部分支持间质细胞肿瘤、部分非特异性类固醇细胞瘤为低度或潜在恶性。对没有生育要求的Ⅰ期患者行全面分期手术，手术证实为Ⅰ期的患者（低危）可予观察，不需要化疗。对高危的Ⅰ期患者（肿瘤破裂、分化差、肿瘤直径超过10～15cm），处理建议包括观察或以铂类为基础的化疗。对接受观察的患者，如治疗前抑制素水平升高，应对抑制素水平进行随访。Ⅱ～Ⅲ期患者行肿瘤细胞减灭术，术后推荐的处理包括：对局限性病灶给予放疗或铂类为基础的化疗（PEB或紫杉醇/卡铂方案首选）。对于Ⅱ～Ⅳ期随后临床复发的患者，可以选择临床试验、化疗、亮丙瑞林或支持治疗，也可考虑行再次肿瘤细胞减灭术。贝伐单抗可以用于复发的颗粒细胞瘤患者。

（3）保留生育功能的问题

希望保留生育功能的Ⅰa～Ⅰb期卵巢支持间质肿瘤患者，应该行保留生育功能的全面分期手术。低危患者术后可严密观察，高危患者则可严密观察或放疗或辅以铂类化疗。国内外文献中有多例行保留生育功能手术后足月妊娠的报道。

2、化学治疗

NCCN指南推荐以铂类为基础的化疗。常用化疗方案如下：

（1）BEP

博来霉素/平阳霉素（B）：15mg/m²/d×2d，静滴。

依托泊昔（E）：100mg/m²/d×3d，静滴。

顺铂（P）：30～35mg/m²/d×3d，静滴，间隔3周。

注：博来霉素终生剂量250mg/m²，单次剂量不可超过30mg。注意肺功能的变化，尤其是弥散功能的变化，如果弥散功能不正常，应该核对有无贫血，如果有贫血，应该予以校正；如果校正后仍然不正常（如﹤70%），应该停平阳霉素和博莱霉素。

（2）PAC

顺铂（P）：75mg/m²×1d，静滴。

阿霉素（A）：50mg/m²×1d，静滴。

环磷酰胺C）：750mg/m²×1d，静滴。

（3）BVP

博来霉素/平阳霉素（B）：18mg/m²，d2，每周1次，肌肉注射（深部）。

长春新碱（V）：1～1.5mg/m²/d×2d，静注。

顺铂（P）：20mg/m²/d×5d，静滴。

（4）其他

亦可采用紫杉醇/卡铂方案、多西他赛/卡铂方案。

（二）预后

1、颗粒细胞瘤

成人型颗粒细胞瘤具有潜在的浸润性。10%～50%的患者有复发。有些患者在第一次诊断后20～30年才复发，应长期随访。影响预后的因素尚不统一，一般认为肿瘤的分期为重要的预后因素。就诊时年龄超过40岁、肿瘤较大（大于5cm）、双侧性、核分裂较多、瘤细胞具有异型性的、肿瘤破裂的患者预后较差。仅约5%的幼年性颗粒细胞瘤呈浸润性生长，其常发生于发病后的三年内。幼年性颗粒细胞瘤总的来说预后较好，ⅠA期的患者在死亡率为1.5%，但Ⅱ期及Ⅱ期以上的患者预后差。

2、卵泡膜-纤维瘤组

大部分文献报道的恶性卵泡膜瘤可能为纤维肉瘤或弥漫性颗粒细胞瘤，偶尔黄素化的卵泡膜瘤伴有细胞核的异型性及核分裂可发生转移。黄素化的卵泡膜瘤伴硬化性腹膜炎可发生小肠梗阻，未见卵巢肿瘤复发及转移的报道。大部分纤维肉瘤为恶性，预后差。

日常护理

1、用药护理

患者要严格遵医嘱服药，并注意药物的不良反应，常见的不良反应包括恶心、呕吐或腹泻等，发生不良反应时要及时告知医生。

2、心理护理

由于患者对该肿瘤不够了解，所以可能会产生一些心理负担，所以此时家属要尽力去安慰患者，缓解患者的心理压力，同时患者自己也要努力去克服心理压力，也可以通过和医务人员的交流来了解自己的疾病，积极的配合治疗。

3、饮食护理

患者宜吃一些清淡而富有营养的食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉以及一些豆制品等等，同时也要多食用一些新鲜的水果蔬菜，补充维生素，忌食辛辣、油腻等刺激性食物。

4、生活管理

患者平日要注意休息，在疾病恢复期间可以适量的活动，但注意避免剧烈运动，劳逸结合。

5、复诊须知

患者尽量遵医嘱复诊或定期复诊，复诊时携带相关的病历资料。如有不适，随时就诊。

防治措施