小儿腹泻（pediatric diarrhea）是由感染、饮食、气候等多种因素引起的一类消化道综合征，6个月至2岁婴幼儿发病率最高，1岁以内约占半数。患儿常表现为大便次数明显增多，每天可达10余次，多呈水样便、蛋花汤样便，带有少量黏液，无腥臭。小儿腹泻如果得不到及时有效的干预，会引起脱水、酸碱平衡失调及水电解质紊乱，影响到患儿正常的生长发育。

流行病学

6个月～2岁婴幼儿发病率高，一岁以内患儿约占半数，2岁以内发病率占70.94%。1988年由卫生部防疫司组织21省市人户调查，采用8月调查1天推算全年的方法，估计中国每年约有8.36亿人次患腹泻病（包括成人）。其中5岁以下小儿每年0.86～3.9次/人，平均每年2.5次/人，农村偏高（每年2.9次/人）。我国5岁以下小儿约有1.2亿，推算每年5岁以下小儿约有3亿人次患腹泻。

临床类型和分类

1、病程分类

（1）急性腹泻病：病程在2周以内。

（2）迁延性腹泻病：病程在2周至2个月。

（3）慢性腹泻病：病程在2个月以上。

2、病情分类

（1）轻型：无脱水，无电解质平衡紊乱和酸碱失衡症状。

（2）中型：轻至中度脱水或有轻度电解质平衡紊乱或酸碱失衡症状。

（3）重型：重度脱水或有明显酸碱失衡症状。

3、病因分类

（1）感染性腹泻：病毒、细菌、真菌和寄生虫感染所致。

（2）非感染性腹泻：食饵性（饮食性）腹泻、症状性腹泻、过敏性腹泻及其他腹泻。

病因与发病机制

1、感染因素

（1）病毒感染：常见的病毒有轮状病毒、诺如病毒、札如病毒、星状病毒等。

（2）细菌感染（不包括法定传染病）：包括致腹泻大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌等。

（3）真菌感染：致腹泻的真菌有念珠菌、曲菌、毛霉菌，婴儿以白色念珠菌性肠炎多见。

（4）寄生虫：常见为蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫和隐孢子虫等。

（5）肠道外感染：有时亦可产生腹泻症状，如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、泌尿系感染、皮肤感染或急性传染病时，可由于发热、感染原释放的毒素、抗生素治疗、直肠局部激惹（如膀胱炎、阑尾周围脓肿等）等作用而并发腹泻。有时病原体（主要是病毒）可同时感染肠道。

（6）使用抗生素引起的腹泻：除了一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶水平之外，肠道外感染时长期、大量地使用广谱抗生素可引起肠道菌群紊乱，肠道正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、艰难梭菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎，排除其他（病程中发生的病毒或者细菌感染，应用泻剂等）诱发因素，称之为抗生素相关性腹泻（AAD），通常发生在抗生素治疗2～6周时。

2、非感染因素

（1）饮食因素：喂养不当可引起腹泻；对牛奶或大豆制品过敏可引起过敏性腹泻；原发性或继发性双糖酶（主要为乳糖酶）缺乏或活性降低，肠道对糖的消化吸收不良而引起腹泻。

（2）气候因素：气候突然变化、腹部受凉使肠蠕动增加，天气过热消化液分泌减少或由于口渴饮奶过多等都可能诱发消化功能紊乱致腹泻。

症状

1、腹泻的共同临床表现

（1）轻型：常由饮食因素及肠道外感染引起。起病可急可缓，以胃肠道症状为主，表现为食欲缺乏，偶有溢乳或呕吐，大便次数增多，但每次大便量不多，稀薄或带水，呈黄色或黄绿色，有酸味，常见白色或黄白色奶瓣和泡沫。无脱水及全身中毒症状，多在数日内痊愈。

（2）重型：多由肠道内感染引起。常急性起病，也可由轻型逐渐加重转变而来，除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水、电解质紊乱和全身感染中毒症状，如发热或体温不升、精神烦躁或萎靡、嗜睡、面色苍白、意识模糊甚至昏迷、休克。

2、水、电解质及酸碱平衡紊乱症状

由于吐泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量，尤其是细胞外液量减少，导致不同程度（轻、中、重）的脱水。由于腹泻患儿丧失的水和电解质的比例不尽相同，可造成等渗、低渗或高渗性脱水，以前两者多见。出现眼窝、囟门凹陷，尿少、泪少，皮肤黏膜干燥、弹性下降。

并发症

1、营养不良，维生素缺乏

腹泻迁延日久，或反复多次禁食，长期供给热量不足者，常导致营养不良、贫血和维生素A缺乏症。久泻还可致肝功能受损而出现出血症状。

2、消化道外感染

腹泻后全身抵抗力低下可能造成消化道外感染，常见有皮肤化脓性感染、泌尿道感染、上呼吸道感染、中耳炎、支气管炎肺炎、静脉炎和败血症。病毒性肠炎可并发心肌炎。

3、鹅口疮

病程迁延或原有营养不良或免疫功能低下的患儿很易并发鹅口疮，尤在长期使用广谱抗生素后更多见。

4、中毒性肝炎

腹泻过程中可出现黄疸，多见于原有营养不良的患儿。考虑可能系致病性大肠杆菌引起肠炎后，又并发大肠杆菌败血症，导致中毒性肝炎。20世纪60年代发生较多，腹泻后病情很快加重，出现黄疸后可很快死亡，但如及早发现，注射多粘菌素或氨苄青霉素，可能较快治愈。

5、其他

小儿腹泻严重时会并发急性肾功能衰竭、中毒性肠麻痹、肠出血等，偶可见肠穿孔、肠套叠和急性胃扩张。还可因处理不当引起急性心力衰竭、高钠或高钾血症，或低钠血症。小婴儿呕吐时如不及时清理可误吸而引起窒息。

实验室检查

1、粪便常规检查

将大便置于显微镜下观查，注意有无脓细胞、白细胞、红细胞与吞噬细胞，还应注意有无虫卵、寄生虫、真菌孢子和菌丝，有时需反复几次，有助于腹泻病因和病原学诊断。

2、大便培养

对确定腹泻病原体有重要意义，单次粪便培养阳性率较低，需多做几次，新鲜标本立即培养可提高阳性检出率。

3、大便乳胶凝集试验

对某些病毒性肠炎有诊断价值，如轮状病毒、肠道腺病毒等，有较好敏感性和特异性，对空肠弯曲菌肠炎的诊断有帮助。

4、酶联免疫吸附试验

对轮状病毒有高度敏感性、特异性，有助于轮状病毒肠炎和其他病毒性肠炎诊断。

5、聚丙烯酰凝胶（PAGE）电泳试验

此法可检测出轮状病毒亚群，有助于轮状病毒分类和研究。

6、粪便还原糖检查

双糖消化吸收不良时，粪便还原糖呈阳性，pH值<6.0，还原糖检查可用改良斑氏试剂或Clinitesti试纸比色，继发性双糖酶缺乏远较原发性多见，原发性者以蔗糖-异麦芽糖酶缺乏最常见。

7、粪便电镜检查

对某些病毒性肠炎有诊断价值，如轮状病毒性肠炎、诺沃克病毒性肠炎等。

8、血白细胞计数和分类

病毒性肠炎白细胞总数一般不增高，细菌性肠炎白细胞总数可增高或不增高，半数以上的患儿有杆状核增高，杆状核大于10%，有助于细菌感染的诊断。

9、血培养

对细菌性痢疾、大肠埃希杆菌和沙门菌等细菌性肠炎有诊断意义，血液细菌培养阳性者有助于诊断。

10、血生化检查

对腹泻较重的患儿，医生会检查血pH、二氧化碳结合力、碳酸氢根、血钠、血钾、血氯和血渗透压，对于诊断及治疗均有重要意义。

诊断要点

可根据发病季节、病史（包括喂养史和流行病学资料）、临床表现和大便性状可以做出临床诊断。必须判定有无脱水（程度和性质）电解质紊乱和酸碱失衡。注意寻找病因，从临床诊断和治疗需要考虑，可先根据大便常规有无白细胞将腹泻分为两组：

1、大便无或偶见少量白细胞者

为侵袭性细菌以外的病因（如病毒、非侵袭性细菌、寄生虫等肠道内、外感染或喂养不当）引起的腹泻，多为水泻，有时伴脱水症状，除感染因素外应注意下列情况。

①“生理性腹泻”多见于6个月以内婴儿，生后不久即出现腹泻，除大便次数增多外，无其他症状，食欲好，不影响生长发育。近年来发现此类腹泻可能为乳糖不耐受的一种特殊类型，添加辅食后大便即逐渐转为正常。

②小肠吸收不良综合征：小肠吸收不良综合征是导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病的总称，可分为原发性和继发性两种。

A、原发性吸收不良：多由于小肠双糖酶缺乏引起。如乳糖酶缺乏、蔗糖-异麦芽糖缺乏、葡萄糖-半乳糖吸收不良、肠激酶缺乏等，其中以乳糖酶缺乏症最为多见。由于缺乏乳糖酶使乳糖不能分解，导致肠腔内呈高渗状态，肠腔内水分增加出现腹泻。食入不含乳糖的食物，症状则明显改善。乳糖耐量试验可协助确诊。另外原发性胆酸吸收不良，蛋白质、脂肪吸收不良，均可导致腹泻。

B、继发性吸收不良：如全身性疾病（营养不良、重度贫血、免疫功能障碍、药物反应）、胃肠部分切除、寄生虫感染及食物过敏（牛奶蛋白、大豆蛋白、小麦蛋白）等均可导致继发性吸收不良，出现腹泻。导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病：如乳糖酶缺乏，葡萄糖-半乳糖吸收不良，失氯性腹泻，原发性胆酸吸收不良，食物过敏性腹泻等，可根据各病特点进行粪便酸度、还原糖试验、食物过敏原（特异性免疫球蛋白）等检查方法加以鉴别。

2、大便有较多的白细胞者

表明结肠和回肠末端有侵袭性炎症病变，常由各种侵袭性细菌感染所致，仅凭临床表现难以区别，必要时应进行大便细菌培养，细菌血清型和毒性检测。

鉴别诊断

1、细菌性痢疾

常有流行病学病史，起病急，全身症状重。便次多，量少，排脓血便伴里急后重，大便镜检有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞，大便细菌培养有志贺痢疾杆菌生长可确诊。

2、坏死性肠炎

中毒症状较严重，腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热，大便暗红色糊状，渐出现典型的赤豆汤样血便，常伴休克。腹部立、卧位X线摄片呈小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等。

3、婴儿过敏性直肠炎

是一种摄入外源蛋白所引起的暂时性，预后良好的疾病，发病平均年龄在2个月，多为纯母乳或合并混合喂养婴儿。表现为大便表面带有血丝，轻度腹泻（粪便含黏液/水样）或大便仍为软便。症状常无诱因突然出现，无全身其他器官系统受累。大便常规检查见红细胞增多，潜血阳性，偶见白细胞。

治疗

治疗原则为调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理，预防并发症。不同时期的小儿腹泻其治疗重点各有侧重，急性腹泻多注意维持水、电解质平衡；迁延性及慢性腹泻则应注意肠道菌群失调及饮食疗法。

日常护理

1、一般护理

（1）保持病室空气清新，温、湿度适宜（室温18～22℃，湿度55%～60%）。

（2）对感染性腹泻患儿注意消毒隔离，及时清除呕吐物及排泄物，衣物、尿布、便器用后分类清洗消毒。

（3）监测患儿体温变化。

（4）观察腹泻、呕吐次数及量，观察尿量及患儿精神状态，准确记录出入量，防止严重脱水导致休克发生。

（5）加强口腔、皮肤护理，严密观察病情，了解脱水程度、性质及补液情况，纠正脱水状况。

（6）补液时遵循“先快后慢，先盐后糖，见尿补钾”的原则。

（7）口服补液时，不可过急过快。以免造成呕吐。

2、饮食护理

（1）轻型给予清淡、易消化流食或半流食。

（2）重型腹泻控制饮食，适量减少乳食，频繁呕吐者应禁食6～8h，最长不超过24h，静脉补充热量和液体，病情好转逐渐恢复少量易消化食物。

（3）不吃生冷和刺激类食物、导致腹胀的食物及高糖、高脂的食物。

3、情志护理

（1）创造轻松愉快的进食环境，以利于腹泻患儿疾病的恢复。

（2）稳定患儿情绪，避免烦躁，积极配合治疗。

4、健康指导

（1）注意气候变化，及时添减衣被，避免着凉。

（2）加强臀部及肛周皮肤的护理，每次便后清水冲洗，保持清爽干燥。

（3）讲究饮食卫生，饭前便后要洗手，食具要消毒。

（4）夏秋季婴儿腹泻流行期，少去公共场所，避免交叉感染。

防治措施

1、合理喂养，提倡母乳喂养，及时添加辅助食品，每次限一种，逐步增加，适时断奶。人工喂养者应根据具体情况选择合适的代乳品。

2、积极防治营养不良。对于生理性腹泻的婴儿应避免不适当的药物治疗，同时注意避免由于婴儿便次多而怀疑其消化能力而不按时添加辅食。

3、养成良好的卫生习惯，注意乳品的保存和奶具、食具、便器、玩具和设备的定期消毒。

4、感染性腹泻患儿，尤其是大肠杆菌、鼠伤寒沙门菌、轮状病毒肠炎的传染性强，集体机构如有流行，应积极治疗患者，做好消毒隔离工作，防止交叉感染。

5、避免长期滥用广谱抗生素，对于即使没有消化道症状的婴幼儿，在因败血症、肺炎等肠道外感染必须使用抗生素，特别是广谱抗生素时，亦应加用微生态制剂，防止由于难治性肠道菌群失调所致的腹泻。

6、注意气候变化，及时给小儿添加衣被，避免受凉。