流行病学

该症多见于新生儿和婴幼儿，文献报道发病率自0.04%～1%不等；成人亦不少见。成人男性发病多于女性。

临床类型和分类

病因与发病机制

纵隔气肿为各种原因引起的气体进入纵隔内，通常气体来源于微小肺泡破裂；也可以来自上呼吸道胸腔内气道或消化道逸出的气体，以及脏器间隙细菌感染产生的气体；手术和创伤亦可以将气体带入纵隔内。根据来源气体的解剖分类，发病主要原因如下。

1、源于上呼吸道的气体

主要包括头颈部感染，鼻窦、眼眶、腭骨和面部其他骨骼的骨折。气管内插管等有创检查也可以造成纵隔气肿。

2、源于胸内气道的气体

胸部钝性损伤，特别是车祸中减速伤，因气管隆突位置相对固定，距隆突3cm范围内的气管、主支气管易撕裂而发生纵隔气肿。

3、源于肺实质的气体

重症哮喘发作、潜水、Valsalva动作等情况导致肺泡压力增高出现自发性肺泡破裂，以及少见的不明原因肺泡破裂，产生的气体进入纵隔，为自发性纵隔气肿；正压机械通气导致肺泡压力增高出现肺泡破裂，气体进入纵隔或胸腔，出现医源性机械通气所致的纵隔气肿或气胸；胸部贯通伤、肺手术、气管切开、中心静脉置管、经皮肺穿刺或经支气管肺穿刺活检等情况亦可以使肺泡内气体进入胸腔或纵隔，导致纵隔气肿。

4、源于胃肠道及腹腔的气体

食管痉挛阻塞，易在食管下部8cm处发生纵行撕裂，胃肠穿孔、肾周围充气造影术或人工气腹术，腹腔内气体可经膈肌主动脉裂孔和食管裂孔周围的疏松组织进入纵隔。

气体先入肺间质，然后沿支气管和肺血管周围鞘进入肺门和纵隔，称为Mackin效应。急性呼吸窘迫综合征、产气菌感染、哮喘持续状态、肺间质性疾病、分娩、癫痫发作、各种钝性胸外伤医源性损伤如正压机械通气、Valsalva动作等均可呈现Mackin效应，从而发生纵隔气肿。

症状

1、症状

常见为胸痛、呼吸困难。临床症状的严重程度与积气量、压力高低以及其发生速度有关，积气量少、发生缓慢时，可无明显症状；积气量多、压力高、发病突然时，患者常感胸闷不适咽部梗阻感、胸骨后疼痛并向两侧肩部和上肢放射，并随运动、呼吸、体位改变而加重，严重者出现呼吸困难。咽后部或喉周围气体扩散会出现吞咽困难或发音困难，典型的表现为发出“热土豆”声音。上腔静脉受压或伴发张力性气胸时，患者烦躁不安，脉速而弱，出冷汗，血压下降，意识模糊以至昏迷。此外患者常伴有引起纵隔气肿原发病的相应症状。

2、体征

常见皮下气肿，为纵隔内的气体向上沿颈筋膜间隙逸至颈部、脸面部皮下，甚至扩散至胸腹皮下，相应部位有握雪感，听诊有皮下捻发音。严重者出现呼吸急促、青紫、颈静脉怒张。心尖搏动不能触及，心浊音界缩小或消失，心音遥远。纵隔气肿最典型的体征是Hamman征，即在心前区闻及与心搏一致的摩擦音或咔嗒音，以吸气和左侧卧位最为清晰。

并发症

张力性纵隔气肿、张力性气胸，心包积气。

实验室检查

诊断要点

根据患者有诱发纵隔气肿的相关疾病、胸骨后疼痛和呼吸困难等症状以及胸部X线检查发现纵隔两侧透亮带，即可诊断纵隔气肿。原因不明的颈部皮下气肿应考虑有纵隔气肿的可能。

鉴别诊断

应注意与其他可以引起胸痛、呼吸困难、发绀等症状的疾病相鉴别。

治疗

（一）治疗

少量纵隔气肿如症状不明显可不必治疗，一般1～2周内气体可自行吸收。但应针对原发性疾病积极处理，如积极治疗支气管哮喘急性发作，食管穿孔紧急进行修补术，气管、支气管破裂手术治疗等。

纵隔积气量大、压力高，压迫纵隔器官出现呼吸循环障碍时，应紧急处理，可做胸骨上小切口直达纵隔筋膜层，排除纵隔内气体。伴发张力性气胸者应行胸腔闭式引流术。如正压机械通气所致者，应尽快撤离正压通气，或尽量改用小潮气量通气，停用或减少PEEP以及改换压力限制型通气模式等。因机械通气所致纵隔气肿者常合并张力性气胸，故应密切随访胸片，一旦合并发生张力性气胸，即使气胸量很少，也应立即行胸腔闭式引流术。

吸入纯氧以置换氮气，可促进纵隔内和皮下积气的吸收。如并发纵隔炎时予广谱抗生素治疗。

发生纵隔气肿者应对患者进行密切随访，防止产生与纵隔气肿有关的更严重的并发症，如张力性纵隔气肿、张力性气胸，心包积气。患者应避免体力活动，避免咳嗽屏气等动作。

（二）预后

纵隔内大量积气或合并有张力性气胸者，临床表现危重，严重呼吸困难，烦躁不安，意识模糊甚至昏迷，发绀明显，若不及时抢救可很快危及生命。

日常护理

1、一般护理

（1）执行心胸外科护理常规。

（2）严格观察血压、心率、呼吸变化，每10～15分钟测量一次，必要时可进行心电监护，作动态观察和记录。

（3）禁食，保证呼吸道通畅。必要时进行气管插管或气管切开。

（4）协助医生做好急诊手术的一切准备工作。包括病人运送，药品和器械的准备。

2、对症护理

（1）如果出现呼吸、循环衰竭，或者出现咽部哽噎感，高度警惕大量纵隔积气，应迅速进行纵隔排气减压。急救方法是在胸骨左缘第二肋间紧靠胸骨穿刺排气。

（2）术后通常进行胸腔闭式引流。应注意引流通畅，固定牢固。同时注意引流性质。出现异常情况及时报告医生。

（3）认真观察呼吸和心率的变化。积极预防和治疗心律失常。

（4）病情稳定或术毕清醒后，改半卧位防治便秘，可采用开塞露、石蜡油，但禁用灌肠。

（5）早期下床活动，鼓励病人咳嗽、深吸气、排痰，以及使用抗生素，预防肺部并发症。

防治措施

积极治疗原发病。