老年压力性尿失禁是指喷嚏、咳嗽或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口漏出。常在咳嗽、喷嚏，大笑等腹压增加时不自主漏尿，可以发生在任何年龄及性别，在23％～45％有不同程度的的尿失禁症状的的女性人群中，其中50％为压力性尿失禁，其次混合性尿失禁和急迫性尿失禁。尿道过度活动是导致压力性尿失禁的主要原因。

流行病学

尿失禁可以发生在任何年龄及性别，不同人群患病率17％～45％老年人常见问题，其中女∶男为（13～2.0）∶1；一项对4277名75岁以上老年人群的问卷调查发现，39％的人群有不同程度的尿失禁，女性比男性更多受尿失禁的困扰。我国部分地区的流行病学调查显示，尿失禁发病率为18％～53％，老年女性的发病率高达70％。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

1、较明确的危险因素

年龄、生育、盆腔脏器脱垂、肥胖、种族和遗传因素。

2、可能相关的危险因素

（1）雌激素

长期以来认为绝经期妇女雌激素下降与尿失禁发生相关，但目前还存在争议。

（2）子宫切除术

手术技巧及手术切除范围可能与尿失禁发生有一定关系。

（3）吸烟

吸烟引起的慢性咳嗽和胶原纤维合成的减少可能与压力性尿失禁有关。

（4）体力活动

高强度体育锻炼可能诱发或加重尿失禁。其他可能的相关因素有便秘、肠道功能紊乱和慢性咳嗽等。

（二）发病机制

1、膀胱颈及近端尿道下移

传统观点认为，尿道的支撑对腹压增加时控尿至关重要。尿道支撑结构丧失会导致膀胱颈和尿道不同程度下移，出现尿道过度活动，这是导致压力性尿失禁的主要原因。具有正常支撑结构的膀胱颈和近端尿道位于耻骨后较高位置，增加的腹压可以同等的传递到膀胱和尿道。当尿道过度下移时，增高的腹压仅传至膀胱而较少传递至尿道，使膀胱压高于尿道压，出现尿失禁。但是，临床上一些患者尽管存在尿道过度下移，仍可以控尿。这说明在压力导致尿道下移的情况下，尿道仍可能正常关闭而实现控尿。

2、“吊床”理论

1994年由DelaneyJO提出，该理论更加强调尿道周围支撑组织的重要性。正常情况下，随着腹压增高，尿道被紧压于“吊床”样的肌肉筋膜支撑结构上，不会漏尿。当这种支持结构减弱，在腹压增高时，膀胱颈和近端尿道会旋转下移，如果同时伴有尿道开放，就会发生尿失禁。如果这些支撑结构正常，即便存在膀胱颈和尿道过度下移，仍可以保持控尿。这一理论的重要临床意义在于，说明了外科手术的主要目的是提供一个支撑结构，在腹压增加时，使膀胱颈和近端尿道被紧压在上面。一些研究还发现，在腹压增加时，膀胱颈和近端尿道前、后壁的不同步移动也是发生压力性尿失禁的原因之一。因此目前认为，尿道前方的中段尿道复合体和尿道下方的“吊床”对保持控尿功能有重要作用。

3、尿道固有括约肌缺陷（SD）

1980年由Mcguire等提出，ISD是指尿道固有括约肌的功能缺陷，而不论其解剖位置是否正常。目前理论认为，所有的括约肌性尿失禁患者均有某种程度的ISD。包括尿道平滑肌、尿道横纹肌、尿道周围横纹肌功能退变及受损，导致尿道关闭压下降。

4、尿道黏膜的封闭功能减退

正常尿道黏膜皱襞有密封垫作用，可阻止尿液的渗漏。随着年龄的增长，尿道黏膜萎缩变薄、弹性下降，可导致其封闭功能减退。尿道炎及尿道损伤等原因造成尿道黏膜广泛受损，导致黏膜纤维化，也可使尿道黏膜的封闭功能减退或消失。

5、支配控尿组织结构的神经系统功能障碍

尿道周围的支撑组织相关的神经功能障碍可导致尿道关闭功能不全而发生尿失禁。

症状

症状表现为咳嗽、喷嚏，大笑等腹压增加时不自主漏尿，体征是在增加腹压时能观测到尿液不自主地从尿道漏出。尿动力学检查表现为充盈性膀胱测压时，在腹压增加而逼尿肌稳定性良好的情况下出现不随意漏尿。

并发症

压力性尿失禁常合并膀胱过度活动症（即混合型尿失禁）、盆腔脏器脱垂、逼尿肌收缩力减弱及膀胱出口梗阻等。

实验室检查

1、血、尿常规，尿培养和肝肾功能等。

2、压力诱发试验，患者取截石位，观察尿道口，在其咳嗽或用力增加腹压时尿液溢出，而患者并无排尿感。停止加压后，尿流立即停止，则为阳性。

3、最大功能性膀胱容量和残余尿测定均正常。

诊断要点

压力性尿失禁诊断主要依据主观症状和客观检查，并需除外其他疾病。本病的诊断步骤应该包括确定诊断、程度诊断和分型诊断。

1、确定诊断

（1）病史

与腹压增加有关的尿禁症；大笑、咳嗽、喷嚏、跳跃或行走等各种腹压增加状态下，尿液是否漏出；停止腹部加压动作后漏尿是否随即终止。

（2）体格检查

①神经系统检查：包括下肢肌力、会阴道感觉、肛门括约肌张力及病理征等。

②腹部检查：注意有无尿潴留体征。

③专科检查：有无盆腔脏器膨出及程度；外阴部的棉签试验，双合诊；直肠指诊并观察有无直肠膨出。

④压力诱发试验。

（3）问卷和检验、检查

①排尿日记。

②国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF）。

③检查、检验：包括血、尿常规，尿培养和肝肾功能等实验室检查；尿流率以及剩余尿。

④对于病情况复杂、诊断难以明确的患者可行尿动力学检查，膀胱镜检查，膀胱尿道造影响超声，静脉肾盂造影，CT等。

2、程度诊断

（1）依据临床症状进行程度诊断

①轻度：一般活动及夜间无尿失禁，腹压增加时偶发尿失禁，不需佩戴尿垫。

②中度：腹压增高及起立活动时有频繁的尿失禁，需要佩戴尿垫生活。

③重度：起立活动或卧位体位变化时即有尿失禁，严重影响患者的生活及社交活动。

（2）国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF）。

（3）尿垫试验

1小时尿垫试验。

①轻度：1小时漏尿≤1g。

②中度：1g＜1小时漏尿＜10g。

③重度：10g≤1小时漏尿＜50g。

④极重度：1小时漏尿≥50g。

3、分型诊断

（1）常用压力性尿失禁的分型方法

0型：典型压力性尿失禁病史，但临床和尿动力学检查未能显示压力性尿失禁，影像尿动力学示膀胱颈近端尿道位于耻骨联合下缘上方，应力状态下膀胱颈近端尿道开放并有所下降。

Ⅰ型：在应力状态下出现漏尿，膀胱底部下移＜2cm。

Ⅱ型：在应力状态下出现漏尿，膀胱底部下移＞2cm。与尿道过度移动有明显的关系。

ⅡA型：膀胱底部下移在应力状态下出现者。

ⅡB型：膀胱底部下移在静息状态下出现者。

Ⅲ型：在静息期膀胱充满时，膀胱颈和近端尿道已经处于开放状态，可伴或不伴下移。

（2）常用压力性尿失禁分型的意义和检查方法

分型诊断并非必须，但对于临床表现与体格检查不甚相符，以及经初步治疗疗效不佳的患者，建议进行尿失禁分型诊断。但需注意有时候几种尿失禁类型可以混合存在。

鉴别诊断

1、急迫性尿失禁

患者有尿频、尿急、尿痛，往往来不及到厕所即已有尿液流出，系由神经源性膀胱或膀胱内部病变使逼尿肌发生无抑制性收缩所致。

2、充盈性尿失禁

膀胱过度充盈使尿液不断地由尿道口流出，而患者无排尿感觉。下腹膨隆，可扪及胀满的膀胱。

3、真性尿失禁膀胱

空虚无排尿感，系由尿道括约肌松弛致使尿液不自觉由尿道口流出。

治疗

（一）治疗

1、压力性尿失禁非手术治疗

（1）保守治疗

控制体重；盆底肌训练；生物反馈；生活方式的调节；电刺激治疗；磁刺激治疗。

（2）药物治疗

主要作用原理在于增加尿道闭合压，提高尿道关闭功能，目前常用的药物有度洛西汀，雌激素，选择性α1-肾上腺素受体激动剂。

2、压力性尿失禁手术治疗

（1）手术适应症

包括非手术治疗效果不佳或不能坚持、不能耐受，预期效果不佳的患者；中重度压力性尿失禁，严重影响生活质量的患者；对生活质量要求较高的患者；伴有盆腔脏器脱垂等盆底功能病变需行盆底重建者，同时存在压力性尿失禁时。

（2）手术类型

①无张力尿道中段吊带术：耻骨后尿道中段吊带术、经闭孔尿道中段吊带术。

②单切口尿道中段吊带术。

③传统吊带术。

④尿道旁注射术：尿道旁填充物注射术、尿道旁干细胞注射治疗。

3、合并盆底疾病的治疗

（1）膀胱过度活动症

压力性尿失禁合并膀胱过度活动症即混合型尿失禁的治疗应以改善患者的生活质量为最终目的，当以压力性尿失禁症状为主时，可行尿道中段吊带术治疗。

（2）盆腔脏器脱垂

尿力性尿失禁合并盆腔脏器脱垂患者可以出现两种状况：一种是以尿力性尿失禁症状为主，一种是以盆腔脏器脱垂症状为主，合并隐藏性压力性尿失禁。以压力性尿失禁症状为主时，0级与Ⅰ级膨出无须同期处理。Ⅱ级以上膨出，可行相应的盆底重建手术。以盆腔脏器脱垂症状为主合并隐藏性压力性尿失禁，可行盆底重建手术同期行抗尿失禁手术。

（3）逼尿肌收缩力减弱

可行抗尿失禁手术。

（4）膀胱出口梗阻

原则上需要先处理梗阻，随访3个月后根据病情再行抗尿失禁治疗。

（二）预后

压力性尿失禁是一种可以预防和治疗的疾病。

日常护理

1、基础护理

由于疾病长期以来对患者生活质量的影响，患者渴望手术的成功，但又非常担心手术效果不满意。护理人员在主动接近患者的同时，也应对患者给予理解，获得患者的信任。让患者充分述说自己的担忧、感知、心情。为患者进行行为、心理的健康指导，安抚患者的情绪，缓解患者的压力。指导患者有病及早就医，轻、中度压力性尿失禁时可行非手术治疗，改善症状，提高生活质量。

2、专科护理

（1）加强盆底锻炼

做肛门及会阴收缩后放松的动作，加强盆底肌肉及尿道肌肉的张力，使尿道伸长，尿道阻力增加，膀胱颈部上升，增加控制尿液的能力。盆底锻炼的目的在于加强盆底肌肉及尿道周围肌肉的张力，改善近端尿道及膀胱颈周围的支撑，适用于轻、中度患者。目前治疗方法包括：盆底肌肉锻炼、生物反馈、电刺激治疗、磁场刺激、药物治疗等。

①盆底肌肉锻炼：让患者有意识地对盆底肌肉进行重复、选择性地自主收缩和放松，以恢复衰弱的盆底肌，加强控尿能力。每次进行3s后放松，连续15min，4～6周一个疗程。

②生物反馈：生物反馈是一种行为训练技术，通过不易被觉察的肌肉生理给视觉或听觉信号，并反馈给患者，使患者确实感觉到肌肉运动，并学会如何改变和控制生理过程。治疗中应对被监测的生理参数（如压力、流速、肌电图）、测量方法及信号显示方式（如光、声、电刺激）加以说明。对患者体位、每次训练的时间、间隔、每疗程的训练次数及疗程的长度等加以说明。

③电刺激治疗：通过放置在肛门或阴道内的探头传递不同的电流，刺激盆底肌肉和神经，增加盆底肌强度及力量，加强对尿道和膀胱颈的支撑，增加尿道关闭压，改善症状。每天2次，共12周。方法简便，有一定疗效。

④磁场刺激治疗：通过磁脉冲刺激会阴周围组织，引起盆底肌肉收缩，达到治疗目的。

⑤雌激素：雌激素可增加尿道平滑肌对α-肾上腺素能刺激的敏感性，提高尿道括约肌的作用增强尿道黏膜与黏膜下血管的密闭作用。适用于绝经后出现症状者，以阴道用药为主。

（2）围手术期护理（同妇科常规手术护理）

①术前与医生配合完善术前相关检查及化验，尿失禁的种类很多，因此术前确诊对手术适应及治疗效果很重要，要向患者及家属交代检查的项目及相关注意事项。

②术后应严密监测生命体，做好内科合并症的护理。

③术后第二天晨拔除尿管，行阴道前壁修补术者需保留尿管48～72h。

④拔除尿管后，嘱患者适量饮水，尽早排小便。4h后仍未排便者需评估原因并通知医生，遵医嘱插尿管。排出小便者，于当天下午在B超监测下测残余尿，＜200ml为合格。不合格者需重置尿管。排尿不畅者可口服尿感宁颗粒，或加以针灸治疗。

⑤预防感染，遵医嘱使用抗生素，每天冲洗会阴2次。

⑥使用生物合成吊带的患者注意排异反应。

3、健康指导

压力性尿失禁患者术后应随诊3个月至1年，以患者主观感觉为评判标准，治愈的评判标准是腹压增加下无不自主溢尿，改善的评判标准是腹压下不自主漏尿减少50%以上，无效的评判标准是症状同于以往。无论何种手术方式均存在不同的治愈率、改善率，且随时间的推移面降低。因此，术后仍要注意预防，避免复发。

防治措施

1、普及教育

压力性尿失禁是中老年女性的一种常见疾病。医务人员应逐步提高自身对该疾病的认识及诊治水平，并广泛开展健康宣教活动。

2、避免危险因素和预防措施

（1）对于家族中有尿失禁发生史、肥胖、吸烟、高强度体力运动以及存在便秘等长期腹压增高者，如出现尿失禁，应评估生活方式与尿失禁发生的可能相关关系，并据此减少对易感因素的接触机会。

（2）盆底肌训练

可达到预防和治疗尿失禁的目的。

（3）生物反馈治疗

可以一定程度上减少尿失禁的发生率。

（4）选择性剖宫产

与自然分娩相比较，选择性剖宫产可降低或减少压力性尿失禁的发生。