老年退行性心脏瓣膜病（Seniledegeneratedheartvalvulardisease，SDHVD）是指随着年龄的增长，原本正常或轻度异常的心脏瓣膜，其结缔组织发生退行性变及纤维化，使瓣膜增厚、变硬、变形及钙盐沉积，导致瓣膜狭窄和（或）闭锁不全。临床上以主动脉瓣及二尖瓣最常受累。心脏瓣膜的退行性变主要有3种形式：钙化、硬化和黏液性变。

流行病学

老年退行性心脏瓣膜病的发病率随着年龄增长而增高。国外报道，＜65岁的人群中钙化性心脏瓣膜病的发生率仅为20％，而65岁以上老年人的发病率则为上述年龄组的3～4倍。国内报道老年钙化性心脏瓣膜病的发病率在60岁以上者为8.62％。SDHVD存在性别差异，主动脉瓣钙化者男女比例为4∶1，二尖瓣环钙化者男女比例为1∶4。

临床类型和分类

参考2014AHA/ACC心脏瓣膜病指南，可将SDHVD分为以下4期：

1、A期

又称危险期，患者具有发生心脏瓣膜病的危险因素。

2、B期

又称进展期，患者具有进展性心脏瓣膜病（无症状的轻中度病变）。

3、C期

又称无症状重度病变期，无症状重度病变。可分为C1和C2期。C1期为左右心室功能尚可代偿；C2期为左右心室功能失代偿。

4、D期

有症状重度病变期出现心脏瓣膜病导致的相关症状。

病因与发病机制

老年退行性心脏瓣膜病病因不明，可能与年龄、性别、骨质脱钙机械压力、炎症。肾素血管紧张素转化酶（ACE）、动脉粥样硬化、遗传因素等有关。

1、年龄

＜65岁的人群中钙化性瓣膜病的发生率仅20%，而65岁以上的老年人中发病率则为上述年龄组的3～4倍，并有研究发现瓣膜钙化的程度随着增龄而加重，且多瓣膜受累的发生率也明显增高。目前研究认为，钙化性瓣膜病是一种与年龄密切相关的退行性变。

2、性别

主动脉瓣钙化多见于男性，男女比例为4∶1；而二尖瓣环钙化多见于女性，男女比例为1∶2.4～4.0，国内的报道性别差异不如国外报道明显。

3、骨质脱钙

衰老过程中常伴有细胞内钙量增加，钙跨膜分布梯度降低，钙从骨骼向软组织转移，因而骨钙和血钙梯度和细胞内钙梯度降低，最终导致细胞内钙含量增加而产生功能障碍，这种转移可能与老年人维生素D缺乏有关。国外有研究发现二尖瓣上沉积的钙盐主要来自椎骨的脱钙。因此，骨质脱钙异位沉积于瓣膜及瓣环可能是导致本病发生的原因之一。

4、机被压力

瓣膜区机械压力的增加和血流冲击可引起瓣环受损，从而引起钙盐脂质浸润。心室收缩时，机械压力最高的部位为主动脉根部，瓣叶靠近主动脉侧的弹性区域，因此主动脉最易发生退行性病变。心室舒张时横贯非冠状动脉尖端首先受累，因二尖瓣比三尖瓣承受更高的机械压力，故发病年龄比三尖瓣平均早二十年。

5、炎症因素

炎症细胞是早期主动脉瓣膜病灶中的主要细胞，包括T淋巴细胞和巨噬细胞。巨噬细胞为单核细胞通过黏附分子侵入到内皮细胞层分化而成的。内皮下和纤维膜层间活跃的T细胞释放转化生长因子1，白细胞介素1等细胞因子参与细胞外基质的形成，重构和局部钙化。TenasinC可促进细胞增殖，刺激骨骼形成和骨盐沉积，它表达于钙化的主动脉瓣叶上，并与金属蛋白基质相互作用共同表达。

6、肾素血管紧张素转化酶（ACE）

ACE在硬化的主动脉瓣病灶区均可检测出。

7、动脉粥样硬化

主动脉瓣硬化和动脉粥样硬化有相关联的病理生理机制。主动脉瓣钙化也与冠状动脉疾病有着较高的相关性（90%）。研究发现≤75岁的老年人经胸壁超声心动图检测到主动脉瓣钙化对识别其存在冠状动脉疾病是一种有效的、无创的指标，检查结果也表明老年钙化性心脏瓣膜病与动脉粥样硬化有一定相关性。

8、遗传因素

遗传因素在瓣膜钙化中起重要作用。有研究表明，患者维生素D₂受体的基因型与正常人群存在明显差异。此外，IL-10，结缔组织相关因子，趋化因子受体等相关基因的多肽性也与瓣膜的钙化程度有关。

症状

1、SDHVD其有如下临床特点

（1）起病隐匿，进展缓慢，引起瓣膜狭窄和（或）关闭不全多不严重，对血流动力学影响较小，可长期无明显症状，甚至终生呈亚临床状态。

（2）主要发生在左心瓣膜，常导致主动脉瓣钙化和二尖瓣环钙化，引起主动脉狭窄和二尖瓣关闭不全。

（3）常同时合并其他心肺疾病，如高血压、冠心病、肺源性心脏病等，可掩盖本病的症状和体征，易发生漏诊和误诊。

（4）如出现心绞痛、晕厥及心力衰竭等临床症状时，常表明病变严重。

2、常见症状

（1）胸闷、心悸、气短

可能系钙化的二尖瓣环增加乳头肌机械环的张力，或合并冠状动脉钙化引起心肌缺血或冠状动脉痉挛、心功能不全、心律失常及精神因素等所致。

（2）晕厥甚至猝死

晕厥常为主动脉瓣狭窄所致，严重者可发生猝死。晕厥和猝死还可能与室性心律失常、传导阻滞等有关。

（3）心律失常

老年退行性心脏瓣膜病中约80％发生心律失常，常见的心律失常主要有：房性心律失常，以房性期前收缩、心房纤颤、心房扑动最多见，偶有室上性心动过速；房室传导阻滞；病态窦房结综合征。

（4）心功能不全

约35％～50％的患者有充血性心力衰竭，心功能一般在Ⅱ～Ⅲ级。可能是由于瓣膜狭窄和（或）关闭不全引起心脏扩大，加之心律失常影响心室收缩功能所致。

（5）部分老年患者可同时伴有右结肠血管病变，可引起下消化道出血。

3、体征

老年钙化性心脏瓣膜病患者可以无异常体征。严重二尖瓣环钙化时，可闻及舒张期杂音。研究发现，老年人心尖部如有舒张期杂音，其二尖瓣环钙化存在的可能性可达90％，且其病变严重程度显著重于仅有收缩期杂音的患者。主动脉瓣狭窄的患者在主动脉瓣区可闻及收缩期杂音，其最佳听诊部位在心尖部，多向腋下传导而不向颈部传导，呈轻中度乐音样；一般无收缩早期喷射音。脉压正常或增宽。主动脉第二音减弱或消失。若出现舒张期杂音，则表明主动脉瓣钙化程度较重。

并发症

1、栓塞

本病可使脑卒中的危险性成倍增加，目前认为是一种独立的危险因素，栓塞来源于以下几种情况：

（1）钙化结节损伤心内膜形成的血栓。

（2）钙化环游离的碎片脱落。

（3）左房扩大和房颤可引起左房内形成血栓。

（4）并发感染性心内膜炎的赘生物脱落。上述栓子引起的体循环栓塞，以脑栓塞、视网膜动脉栓塞及冠状动脉栓塞多见，但临床症状轻微，尸检证实为亚临床发作，值得重视。

2、感染性心内膜炎

钙质蚀损的心内膜或心瓣膜，可成为感染性心内膜炎的好发部位，是老年退行性心瓣膜病的一种潜在并发症。因此，患者在进行牙科处理等诊疗操作时，应使用抗生素预防。

实验室检查

诊断要点

目前老年退行性心脏瓣膜病尚缺乏统一的诊断标准，以下几点可供参考：

1、年龄60岁以上。

2、超声心动图有典型的瓣膜钙化或瓣环钙化，病变主要累及瓣环、瓣膜基底部和瓣体，而瓣尖和瓣叶交界处甚少受累。

3、X线检查见瓣膜或瓣环钙化影。

4、具有与瓣膜功能障碍相关的临床表现，如近期出现的心脏杂音、心功能不全或心律失常，尤其是房颤或房室传导阻滞者，或有其他临床检查证据。

5、除外其他原因所致的瓣膜病变，如风湿性、梅毒性、乳头肌功能不全、腱索断裂以及感染性心内膜炎等。

6、无先天性结缔组织异常和钙磷代谢异常的病史。

因此，老年患者若既往无心脏病病史，近期内出现心脏杂音心功能不全或心律失常，尤其是房颤或房室传导阻滞者应排除老年退行性心脏瓣膜病的可能。

鉴别诊断

1、风湿性心脏瓣膜病

主要侵犯二尖瓣叶，有瓣叶增厚，前后叶在舒张期呈同相运动。退行性二尖瓣环钙化主要侵犯二尖瓣环，二尖瓣后叶活动正常，舒张期前后叶仍呈反相运动。超声心动图容易鉴别。

2、高血压性心脏病

高血压是老年退行性心脏瓣膜病的易患因素之一，故高血压性心脏病可与退行性心脏瓣膜病同时存在。如果以左心室扩大为主或心电图上有左心室肥厚劳损图形，常提示存在高血压心脏病。

3、冠心病

冠心病同样是老年退行性心脏瓣膜病的易患因素之一，故老年退行性心脏瓣膜病也可与冠心病并存。如果临床上有心绞痛和（或）心肌梗死发生，多提示冠心病。若仅表现为心律失常，则多见于退行性心脏瓣膜病。必要时可行核素运动心肌灌注显像或冠状动脉造影进行鉴别。

4、扩张型心肌病

如果心脏显著扩大，应考虑合并扩张型心肌病，可行核素静态心肌显像进行鉴别。

治疗

（一）治疗

老年退行性心脏瓣膜病早期若无症状则无须治疗。若出现症状及体征，则应给予相应处理。主要包括以下几个方面：

1、内科药物治疗

考虑老年患者心功能及药动学特点，应选择合适的药物及剂量，注意用药的个体化原则。

（1）他汀类药物

考虑到退行性瓣膜病变的发病机制和动脉粥样硬化类似，而他汀类药物的多效性作用对动脉粥样硬化疾病的明显效果，故可将他汀类药物作为退行性瓣膜疾病的一种治疗选择。部分研究表明，他汀类药物可不同程度延缓瓣膜钙化的发展，但也存在与此结论不一致的研究报道。

（2）ACEI/ARB

有研究表明，ACEI/ARB对退行性瓣膜病变有抑制和延缓作用，但回顾性资料未能发现其能抑制主动脉瓣狭窄的进展。

（3）MMP抑制剂

MMPs对于正常瓣膜的弹性和完整性具有重要意义。在瓣膜钙化性病变时，炎症介导的MMPs呈过度表达，故认为MMP抑制剂理论上具有抑制瓣膜钙化的作用。

（4）β受体阻滞剂

主动脉瓣狭窄引起的心绞痛发作，可给予小剂量硝酸甘油或β受体阻滞剂，但有青光眼或颅内高压者不宜使用硝酸酯类药，有心动过缓、传导阻滞、哮喘的患者应慎用或禁用β受体阻滞剂。

（5）其他

有观点认为改善钙磷代谢的药物和钙拮抗剂可用于治疗老年退行性心脏瓣膜病。

2、加强基础疾病、易患因素及并发症的防治

积极治疗高血压、冠心病、高脂血症、肥胖等，并积极预防心力衰竭、心律失常、感染性心内膜炎、栓塞等各种并发症。应在明确病因的基础上加强晕厥的治疗。晕厥如果由严重心动过缓引起者应植入起搏器；有快速房颤者应控制心室率；由严重主动脉瓣狭窄所致者则应考虑手术治疗以解除机械性梗阻。发生心力衰竭时按心力衰竭指南处理，但尽量避免使用强烈的利尿剂与血管扩张剂。

3、手术治疗

人工心脏瓣膜置换术及瓣膜成形术是心脏瓣膜病的根治方法，对于已出现心力衰竭症状的心脏瓣膜病患者，应积极评价手术的适应证和禁忌证，争取手术治疗的机会。对于瓣膜置换术适应证，目前多主张以跨瓣压差≥6.65kPa（50mmHg），瓣口面积≤0.75cm²为“金标准”。术前冠状动脉造影有冠状动脉病变者可同时行换瓣及旁路移植术。对二尖瓣环钙化而无症状的严重二尖瓣反流患者应进行运动耐量评价。此外，判定左心室的收缩功能对于决定是否行换瓣术是至关重要的。对有症状的轻到中度二尖瓣反流患者，也应进行血流动力学监测。影响瓣膜置换术预后的主要因素：

（1）年龄

高龄者病死率高，70岁以上者其术后1年内病死率是70岁以下年龄组的2.5倍。

（2）心功能

术前心功能明显减退者，其病死率是正常心功能患者的5～20倍。

（3）冠心病

严重冠状动脉病变者（冠状动脉狭窄＞70％）其术后病死率较非冠心病者增高2.7倍。

（4）其他病变

如有肺、肝、肾疾患或糖尿病周围血管疾病者，其预后较差。

（5）跨瓣压差

一般来说手术存活率与跨瓣压差呈反向关系，跨瓣压差越大，术后存活率越低，反之越高。

4、介入治疗

介入治疗操作相对简单，无须开胸，且费用相对较低。介入治疗主要包括经皮瓣膜球囊成形术和经皮瓣膜置换术。近年来由于材料和方法学的改进，成功率已明显提高。此外，高频超声消融主动脉瓣上的钙化斑块今后可能是非常有前途的治疗方法之一。根据2014AHA/ACC心脏瓣膜病指南，结合美国胸外科医师协会（STS）评分、体质情况、术后不能改善的受累主要器官数及手术难度进行评估，可将外科手术和介入的风险分为低危、中危、高危和禁忌。

5、组织工程和干细胞治疗

细胞的联合应用可能为退行性瓣膜疾病的治疗提供乐观的前景，但目前尚处于试验研究阶段，临床应用尚未成熟。

（二）预后

尽管部分老年退行性心脏瓣膜病患者可长期无临床症状，预后良好，但随访发现心脏瓣膜退行性病变处于一种持续进展状态，每年可使瓣口面积减少约0.1cm²，是引起老年人心力衰竭和猝死的重要原因之一。目前尚无可靠的方法阻止本病的发生和发展。主动脉瓣硬化是最常见的心脏瓣膜退行性病变。有瓣膜硬化者心血管事件发生率明显高于无硬化者，其心血管性死亡、急性心肌梗死、心力衰竭的相对风险分别高达66％、46％、33％。二尖瓣环钙化范围每增加1mm，其心血管疾病的风险、病死率和总死亡率，经基线危险因素调整后约增加10％。

日常护理

1、减轻心脏负担

（1）休息与活动

①根据患者对活动的耐受情况，合理安排活动与休息，避免过度疲倦。

②在活动前活动后适当给予氧气吸入。

③保证每日充足睡眠。

④限制探视。

⑤监测体重的变化，警惕水肿的发生。

⑥风湿活动期及有心力衰竭的患者，应卧床休息。

（2）氧气吸入

当患者有呼吸困难时，给予吸氧改善呼吸困难，预防组织缺氧；患者心绞痛发作时，也应予氧气吸入，改善心肌供氧状况。

（3）保持情绪稳定

避免因情绪激动而加重心脏负荷。

（4）预防便秘

鼓励患者多吃水果、蔬菜及高纤维食品，避免大便用力。

2、控制病况、预防恶化

（1）增强体质，注意冷暖，避免感冒和上呼吸道感染。

（2）发生上呼吸道感染时，立即应用抗生素。

（3）在做拔牙、内镜检查及手术前后预防性应用抗生素。

（4）反复扁桃体发炎者在风湿活动控制后2～4个月可行扁桃体摘除术。

3、用药护理

（1）长期应用洋地黄制剂，如出现恶心、呕吐、黄绿视、心律不齐应报告医生并教会患者自我观察。

（2）使用利尿剂患者应注意有无电解质紊乱，注意补钾，多食橘子、香蕉、韭菜等。

（3）长期应用抗凝药物，如阿司匹林、华法林，应观察有无出血倾向，如牙龈出血、柏油样便、皮下淤斑等。

4、饮食指导

（1）鼓励患者多进食高蛋白、高热量、高维生素的易消化食物，增强抵抗力。

（2）以少食多餐为原则，避免过饱加重心脏负担。

（3）心衰患者限制食盐及钠的摄入，水肿患者每天食盐少于2g。

5、潜在并发症相关护理

（1）观察有无心力衰竭征象

监测生命体征，评估患者有无呼吸困难、乏力、食欲减退、尿少等症状，检查有无肺部湿啰音、肝大、下肢水肿等体征。

（2）积极预防和控制感染，纠正心律失常，避免劳累和情绪激动，以免诱发心力衰竭。

（3）评估栓塞的危险因素，阅读超声心动图报告，注意有无心房、心室扩大及附壁血栓，心电图有无异常（尤其是房颤）。一旦发生栓塞，立即报告医师，给予溶栓、抗凝治疗，配合抢救。

（4）左心房内有巨大附壁血栓者应绝对卧床休息，防止血栓脱落。病情允许，鼓励并协助患者翻身、活动下肢、温水泡脚及下床活动，防止下肢深静脉血栓形成。

6、健康指导

（1）告诉患者及家属本病的病因和病程进展特点，说明治疗的长期性、艰巨性，鼓励患者树立信心；有手术适应证的尽早手术、提高生活质量，以免失去手术最佳时机。

（2）改善居住环境，避免潮湿阴暗，保持室内空气流通，干燥、阳光充足，防止风湿活动。

（3）育龄妇女要根据心功能情况在医师指导下控制好妊娠与分娩时机，并做好孕期围保；病情较重不能妊娠与分娩者，做好患者及配偶的思想工作。

（4）定期复诊，如有发热咽痛、稍用力即感胸痛等症状时立即就诊。

防治措施

老年退行性心脏瓣膜病强调定期筛查、早期诊断与及时合理的治疗。对无症状的重度瓣膜病变患者应进行运动测试，从而确认患者有无潜在症状，评估患者的预后及运动对血流动力学的影响。目前尚缺乏统一的临床诊断标准，超声心动图检查在该病的诊断中有着重要的地位。内科药物治疗疗效不肯定，对重症患者宜行外科手术或介入治疗，但应严格掌握适应证，并加强手术风险评估。高频超声消融术及组织工程和干细胞治疗今后可能会为老年退行性心脏瓣膜病患者带来新的希望。